職工受傷調(diào)解協(xié)議書

職工受傷調(diào)解協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間受傷，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方受傷事宜達成如下調(diào)解協(xié)議：一、事故經(jīng)過及受傷情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（具體事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)診斷，乙方的傷情為______（詳細傷情描述）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方受傷情況及治療進展，要求乙方提供相關(guān)病歷、診斷證明等資料。在法律規(guī)定和本協(xié)議約定的范圍內(nèi)，對調(diào)解過程和結(jié)果進行監(jiān)督。2.義務(wù)及時安排乙方就醫(yī)，并承擔(dān)乙方因本次受傷產(chǎn)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用。若甲方未為乙方繳納工傷保險，則承擔(dān)乙方全部醫(yī)療費用。按照國家法律法規(guī)和公司規(guī)章制度，為乙方申報工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定，并協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)。根據(jù)乙方受傷情況和勞動能力鑒定結(jié)論，給予乙方相應(yīng)的工傷待遇。工傷待遇包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金（如適用）、停工留薪期工資、護理費、營養(yǎng)費等。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家和地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在乙方停工留薪期內(nèi)，按照乙方受傷前正常出勤月工資福利待遇支付工資。自本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付本協(xié)議約定的各項賠償費用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)和本協(xié)議約定支付各項賠償費用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定等手續(xù)。在停工留薪期內(nèi)，享受正常出勤月工資福利待遇。2.義務(wù)積極配合甲方進行工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定，提供真實有效的病歷、診斷證明等相關(guān)資料。按照醫(yī)生的建議進行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)囑，不得擅自中斷治療或拒絕治療。在停工留薪期滿后，根據(jù)勞動能力鑒定結(jié)論，配合甲方安排的工作崗位調(diào)整或離職手續(xù)辦理。自本協(xié)議簽訂之日起，不得就本次受傷事故再向甲方主張除本協(xié)議約定之外的任何賠償或補償費用。三、賠償費用及支付方式（一）賠償費用明細1.醫(yī)療費用：經(jīng)雙方核算，甲方已承擔(dān)乙方因本次受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等全部符合規(guī)定的費用。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方受傷前月平均工資______元，停工留薪期為______個月，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計人民幣______元（大寫______元整）。3.護理費：參照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)雙方協(xié)商確定，甲方應(yīng)支付乙方護理費共計人民幣______元（大寫______元整）。4.營養(yǎng)費：考慮乙方受傷情況，甲方同意支付乙方營養(yǎng)費人民幣______元（大寫______元整）。5.一次性傷殘補助金：根據(jù)乙方勞動能力鑒定結(jié)論為______級傷殘，按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補助金共計人民幣______元（大寫______元整）。6.一次性工傷醫(yī)療補助金（如適用）：若乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金人民幣______元（大寫______元整）。7.一次性傷殘就業(yè)補助金（如適用）：若乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補助金人民幣______元（大寫______元整）。以上各項賠償費用總計人民幣______元（大寫______元整）。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，將上述賠償費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部賠償費用及違約金，同時甲方還應(yīng)按照國家法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)乙方因此遭受的其他損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自中斷治療、拒絕配合辦理相關(guān)手續(xù)或就本次受傷事故再向甲方主張除本協(xié)議約定之外的任何賠償或補償費用，乙方應(yīng)向甲方返還已支付的全部賠償費用，并按照本協(xié)議賠償費用總額的____%向甲方支付違約金。同時，乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的其他損失。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：__