2023羊膜腔感染診斷與治療

2023羊膜腔感染診斷與治療

【摘要】羊膜腔感染是產(chǎn)科常見疾病，與多種母兒疾病相關(guān)，一旦確診需

盡快終止妊娠。及時診斷和治療羊膜腔感染有助于降低減少新生兒和產(chǎn)婦

并發(fā)癥。本文就羊膜E感染的診斷及治療進行討論。

【關(guān)鍵詞】羊膜腔蛛;診斷標準；治療

羊膜腔感染(intra-amnioticinfection,IAI)是孕產(chǎn)婦常見的一種疾病，指

病原體進入羊膜腔引起胎盤、胎膜、羊水、蛻膜、胎兒、臍帶任一部位或

成分的感染。

B族鏈球菌、大腸桿菌、支原體和衣原體是IAI的常見病原體，其他包括

性傳播疾病、病毒蜂等。

IAI的高危因素包括胎膜早破、羊水胎糞污染、B族鏈球菌感染、孕產(chǎn)婦抵

抗力下降、多次陰道檢查等。

IAI可能引起功能障礙性分娩、產(chǎn)后出血、子宮內(nèi)膜炎、腹膜炎、敗血癥

等并發(fā)癥，嚴重時可致孕產(chǎn)婦死亡，同時也與胎兒及新生兒多種疾病相關(guān)，

包括胎兒窘迫、肺炎、腦膜炎、敗血癥、神經(jīng)麻痹、死胎和死產(chǎn)等［1-21

因此，正確認識IAI,及時診斷、積極處理對改善孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的預后

意義重大。

一、羊膜腔感染的診斷

在羊水等成分中檢測到細菌等病原體或者存在高濃度炎性因子，如白細胞

介素6即可診斷為IAIO

IAI可以分為臨床型、亞臨床型、羊膜腔炎癥反應和單純的組織病理型絨

毛膜羊膜炎。

絨毛膜羊膜炎字面上雖然是指絨毛膜和羊膜層的炎癥，但當涉及其他羊膜

腔成分時，如羊水、蛻膜等也通常會使用。

因此，臨床上經(jīng)常使用絨毛膜羊膜炎（0?！?0^0川市）一詞來指代內(nèi)。

由于產(chǎn)前獲取標本需要通過羊膜腔穿刺術(shù)一類的有創(chuàng)操作，故存在一定難

度，目前IAI的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和血液檢查。

根據(jù)臨床體征和實驗室證據(jù)，臨床型IAI的診斷標準為母體體溫升高（＞

37.8℃）并伴有胎兒基線心率2160次/min、母體心率2100次/min、

母體外周血白細胞計數(shù)之15x109/L或核左移、陰道分泌物有異味及子宮

底壓痛,具備其中任｛可兩項或兩項以上即可診斷［3L

值得重視的是部分孕產(chǎn)婦即使達到上述診斷標準的多項也不一定確實存

在臨床型IAI,因為上述癥狀和體征并不是特異性的，其他疾病也可能引

起相同的臨床表現(xiàn)。比如母體發(fā)熱可以由IAI引起，也可以由其他多種原

因引起，包括腎盂腎炎、呼吸道感染等子宮外感染，分娩時使用硬膜外麻

醉、甲亢、環(huán)境溫度升高等非感染性因素等［4L

亞臨床型IAI是指病原體侵入羊膜腔內(nèi)，但無典型的臨床癥狀，可以伴有

組織病理改變。亞臨床型可能進展為臨床型羊膜腔炎癥反應是指

IAIIAIO

羊膜腔內(nèi)多核中性粒細胞計數(shù)超過30/mm3。組織病理型絨毛膜羊膜炎則

是指絨毛板和胎膜可見較多中性粒細胞浸潤，可以不伴有臨床癥狀［5L

由于臨床上經(jīng)常使用絨毛膜羊膜炎指代IAI,而當孕產(chǎn)婦病歷上出現(xiàn)絨毛

膜羊膜炎這個診斷時可能觸發(fā)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的一系列檢查和處理，并且

這種處理可能都沒有考慮其可能的原因及相應的臨床結(jié)果，這會導致孕產(chǎn)

婦及圍產(chǎn)兒的過度治療。

考慮到過度治療的不安全性，美國國家兒童健康和人類發(fā)展研究所、母嬰

醫(yī)學學會、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(AmericanCollegeofObstetricians

andGynecologists,ACOG)和美國J科學會組織的專家小組推薦停止使

用〃絨毛膜羊膜炎”這個名稱，改為使用〃宮內(nèi)感染或?qū)m內(nèi)炎癥或兩者都有

(Intrauterineinflammation,intrauterineinfectionorboth)”或者

w3I(TripleI)w［6131的具體診斷標準見表10

因此，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)、驗證和實施能夠早期診斷及客觀評估IAI的生

物學指標是至關(guān)重要的。國內(nèi)外相關(guān)研究大多聚焦在產(chǎn)婦血液、宮頸陰道

分泌物、陰道羊水或陰道沖洗液等標本中尋找可靠的標志物，目前發(fā)現(xiàn)C

反應蛋白、降鈣素原、白細胞介素類細胞因子、腫瘤壞死類細胞因子等可

能可以作為早期診斷IAI的敏感指標［9-121

二、羊膜腔感染的治療

01、抗生素的使用

IAI一經(jīng)確診需要及時使用廣譜抗生素，盡早選擇敏感、可穿透胎盤和毒

性小的抗生素，如果有藥敏結(jié)果則根據(jù)結(jié)果選擇相應的敏感抗生素，同時

根據(jù)病情調(diào)整抗生素的種類及使用時間。

考慮到抗生素治療的安全問題，推薦首選青霉素類抗生素，若有青霉素過

敏史可以選用紅霉素、克林霉素，不得使用具有耳毒性及神經(jīng)毒性的抗生

素，如四環(huán)素等。而關(guān)于孤立性母體發(fā)熱是否使用抗生素尚未明確。

感染性或非感染性因素引起的母體發(fā)熱均與新生兒多種長短期并發(fā)癥相

關(guān)，ACOG指南認為抗生素治療可能存在好處，孤立的母體發(fā)熱可考慮使

用抗生素［7L

由于IAI通常是由一種以上的細菌引起，選用抗生素時需考慮其抗菌覆蓋

范圍，盡量選擇廣譜抗生素。

ACOG推薦的治療方案首選氨莘青霉素（2g靜脈滴注，1次/6h）,或

慶大霉素（負荷量2mg/kg靜脈滴注，然后每8小時1.5mg/kg的劑量

靜脈滴注,或者每24小時5mg/kg的劑量靜脈滴注）,存在輕度青霉素

過敏反應者可選用頭泡理林（2g靜脈滴注,1次/8h）或慶大霉素,嚴

重青霉素過敏反應者可選用克林霉素（900mg靜脈滴注，1次/8h）,或

萬古霉素（1g靜脈滴注，1次/12h）,或慶大霉素［71

Daniel等［13］針對慶大霉素在IAI治療中的劑量及時間間隔進行回顧性

隊列研究，結(jié)果顯示，每日1次5mg/kg的給藥方式比傳統(tǒng)的8小時給

藥更能有效降低產(chǎn)后感染因此推薦使用慶大霉素時更傾向于每24小時5

mg/kg靜脈滴注。

可供替代的抗生素方案有氨節(jié)西林舒巴坦（3g靜脈滴注，1次/6h）,哌

拉西林他理巴坦（3.375g靜脈滴注，1次/6h或4.5g靜脈滴注，1次/8

h）,頭抱替坦（2g靜脈滴注，1次/12h）,頭抱西丁（2g靜脈滴注,

1次/8h）,厄他培南（1g靜脈滴注，1次/24h）［7］

B族鏈球菌（GroupBstreptococcus,GBS）是IAI的常見病原體，也是導致

產(chǎn)褥期感染?口新生1撼染的重要原因，因此B族鏈球菌篩查陽性的孕產(chǎn)婦

一旦出現(xiàn)胎膜早破或臨產(chǎn)，建議立即使用抗生素，可以降低IAI的發(fā)生率。

我國指南推薦首選青霉素，首次劑量480萬單位靜脈滴注，然后每4小時

240萬單位直至分娩,或氨節(jié)青霉素，負荷量2g靜脈滴注，然后每4小

時1g的劑量靜脈滴注直至分娩；若有青霉素過敏史則使用頭泡菌素類抗

生素（頭抱嗖琳，以2g作為起始劑量靜脈滴注，然后每8小時1g直至

分娩）,或紅霉素（500mg靜脈滴注，1次/6h）,或克林霉素（900mg

靜脈滴注，1次/8h）[3]

而2020年ACOG發(fā)布的共識中指出，GBS對紅霉素耐藥率正在持續(xù)增

加，且難以在胎兒體內(nèi)或羊水里達到有效的藥物濃度，不再推薦使用紅霉

素[14]

產(chǎn)后是否繼續(xù)使用抗生素仍有待研究。一些臨床醫(yī)生選擇在分娩后繼續(xù)應

用抗生素，一直到患者的發(fā)熱和相應癥狀消失24小時后才停用。在一項

回顧性研究中，該方案最可能獲益的是剖宮產(chǎn)分娩的孕產(chǎn)婦，因為剖宮產(chǎn)

者產(chǎn)后持續(xù)發(fā)熱的發(fā)病率較陰道分娩者高（剖宮產(chǎn)15%vs陰道分娩1%）

[15LACOG建議產(chǎn)時使用的抗生素不應自動延續(xù)至產(chǎn)后使用，而應根

據(jù)孕產(chǎn)婦患子宮內(nèi)膜炎的風險決定。如果是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦建議產(chǎn)后1次額外

的抗生素劑量，可郵克林霉素900mg靜脈滴注，或甲脂嗖500mg

靜脈滴注。陰道分娩的產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜炎的可能性較小，因此陰道分娩的產(chǎn)

婦產(chǎn)后不需額外加用抗生素[7L

02、退熱治療

ACOG推薦，除了使用抗生素也可以考慮使用退熱藥，因為母體發(fā)熱與圍

產(chǎn)兒不良結(jié)局相關(guān)［7L

同時使用退熱藥可減少產(chǎn)時發(fā)熱，也可減輕胎兒心動過速，從而降低由于

胎兒心率異常而進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性，對乙酰氨基酚是首選藥物。

除了退熱藥，降低室溫、去除被子毛毯，使用冷卻毯或涼生理鹽水靜脈滴

注也可以用于降溫。

03、終止妊娠

孕婦一旦確診為IAI應盡快終止妊娠，不需考慮孕周大小。因為妊娠狀態(tài)

不解除IAI是無法治愈的，并且感染時間越長，新生兒感染和死胎死產(chǎn)的

可能性越高，產(chǎn)后感染風險越高［16］盡管產(chǎn)時靜脈抗生素使用可在數(shù)

分鐘內(nèi)達到足夠的濃度，但這種治療短時間內(nèi)并不能改變新生兒的預后，

關(guān)鍵仍在于及時終止妊娠。

IAI不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對指征，若血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等感

染指標提示為輕度感染，且估計短時間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩者可選擇陰道分娩。

建議產(chǎn)程中連續(xù)監(jiān)測胎心，減少不必要的陰道檢查，盡量縮短第二產(chǎn)程。

若胎心監(jiān)護提示反復晚期減速、持續(xù)胎兒心動過速等，應盡快結(jié)束分娩,

必要時陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時做好搶救新生兒的準備。如果產(chǎn)

程進展緩慢或停滯、宮縮乏力、感染加重、有明確證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)窘迫

或有其他需要手術(shù)終止妊娠的產(chǎn)科指征者，應及時行手術(shù)治療[171

當懷疑有IAI的產(chǎn)婦分娩時，需要關(guān)注母親是否有GBS感染、母親的體溫、

胎膜破裂時間、羊水味道、胎心情況及母體心率,如果存在異常，需要警

惕新生兒早發(fā)型膿毒癥(Earlyonsetsepsis,EOS),應進行全面的新生

兒評估。新生兒心率＞160次/min、呼吸＞60次/min以及低灌注都是

EOS的證據(jù)，醫(yī)護人員要持續(xù)多次地進行相關(guān)評估和記錄，以早期發(fā)現(xiàn)

EOS[18]

IAI與多種母嬰并發(fā)癥相關(guān)，臨床上要引起重視。建議設立產(chǎn)科醫(yī)師、麻

醉科醫(yī)師及新生兒科醫(yī)師的快速反應團隊，多學科協(xié)作。一旦考慮羊膜腔

感染立即啟動團隊，共同評估母嬰情況，保障母嬰安全。

04、新生兒處理

新生兒出生后應立即進行呼吸道清理，盡量去除咽喉及氣管的羊水、黏液

和胎糞等，同時用拭子取耳、咽、鼻分泌物以及臍血等進行細菌培養(yǎng)和藥

敏試驗。

部分臨床工作者認為IAI孕婦生育的新生兒，無論是早產(chǎn)還是足月，均應

收入新生兒監(jiān)護病房進一步治療［171

IAI產(chǎn)婦的新生兒治療時沒有藥敏結(jié)果者可使用青霉素或頭泡類抗生素，

之后再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。

05、預防

預防IAI及其相關(guān)不良新生兒結(jié)局的策略重點是識別和治療危險因素JAI

的主要危險因素是早產(chǎn)胎膜早破。

對早產(chǎn)胎膜早破婦女使用抗生素治療可以降低IAI的發(fā)生率,改善圍產(chǎn)兒

結(jié)局；而足月胎膜早破者應促進產(chǎn)程，盡早分娩。

其他措施包括盡量減少陰道檢查次數(shù)、對有GBS定植的婦女使用預防性

抗生素、正規(guī)治療孕晚期出現(xiàn)的陰道細菌感染、嚴格無菌操作等［19L

綜上所述，絨毛膜羊膜炎一詞習慣上用于表示包括絨毛膜和羊膜層在內(nèi)的

羊腹腔成分的感染，但有專家小組建議將這一詞語限制在病理診斷上，同

時使用新的術(shù)語"31〃來表示IAIO

ACOG已經(jīng)發(fā)布了IAI的新分類及相應診斷標準，臨床工作中診斷IAI可

以此作為參考。

IAI的最佳治療方案包括盡快分娩和使用抗生素治療，這可能有助于減少

IAI的不良后果。

制定更嚴格的診斷標準能更好地識別從抗生素治療中受益的孕產(chǎn)婦和圍

產(chǎn)兒，并減少不必要的抗生素暴露。

目前有研究發(fā)現(xiàn)可早期診斷IAI的生物學標志物，但其靈敏度與特異度仍

有待進一步研究。

參考文獻

[1]VenkateshKK,JacksonW,HughesBL,etal.Associationofchorioamnionitisandits

durationwithneonatalmorbidityandmortality[J]JPerinatol,2019,39(5):673-682.

[2]ChapmanE,ReveizL,IllanesE,etal.Antibioticregimensformanagementof

intra-amnioticinfection[J].CochraneDatabaseSystRev,2014,(12):CD010976.

[3]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組,胎膜早破的診斷與處理指南(2015)[J].中華婦產(chǎn)科

雜志,2015,50(1)3-8.

[4]BurkeCarol,ChinEmilyG.ChorioamnionitisatTerm:Definition,Diagnosis,and

ImplicationsforPractice[J].JPerinatNeonatalNurs,2016,30(2):106-114.

[5]時春艷，樊尚榮.羊謨腔感染的診斷和處理[J/CD].中華產(chǎn)科急救電子雜志，2013,

2(2):111-115.

[6]HigginsRD,SaadeG,PolinRA,etal.EvaluationandManagementofWomenand

NewbornsWithaMaternalDiagnosisofChorioamnionitis:SummaryofaWorkshop!J].

ObstetGynecol,2016,127(3):426-436.

[7]ACOG.CommitteeOpinionNo.712:IntrapartumManagementofIntraamniotic

Infection(CommitteeOpinionNo.712)[J].ObstetGynecol,2017,130(2):e95-e101

[8]SmithMM,DaifotisHA,DeNobleAE,etal.Usingthenewdefinitionof

intraamnioticinfection-istheremorbidityamongthewomenleftout?[J]JMaternFetal

NeonatalMed,2020,12:1-5.

[9]劉尊杰，鄒麗穎.宮內(nèi)感染的預測診斷研究進展[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2016,

15(12):1238-1241.

[10]MusilovaI,AndrysC,DrahosovaM,etal.Cervicalfluidinterleukin6and

intra-amnioticcomplicationsofpretermprelaborruptureofmembranes[J].JMatern

FetalNeonatalMed,2018,31(7):827-836.

[11]ParkH,ParkKH,KimYM,etal.Plasmainflammatoryandimmuneproteinsas

predictorsofintra-amnioticinfectionandspontaneouspretermdeliveryinwomenwith

pretermlabor:aretrospectivestudy[J].BMCPregnancyChildbirth,2018,18(1):146.

[12]OhKJ,RomeroR,ParkJY,etal.Ahighconcentrationoffetalfibronectinin

cervicalsecretionsincreasestheriskofintra-amnioticinfectionandinflammationin

patientswithpretermlaborandintactmembranes[J].JPerinatMed,2019,

47(3):288-303.

[13]MartinganoD,RensonA,RogoffS,etal.Dailygentamicinusingidealbody

weightdemonstrateslowerriskofpostpartumendometritisandincreasedchanceof

successfuloutcomecomparedwithtraditional8-hourdo