正畸術(shù)前協(xié)議書

正畸術(shù)前協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有正畸治療需求，乙方具備提供正畸治療服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方正畸治療相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物詳細說明正畸治療方案1.乙方將根據(jù)甲方的口腔狀況、牙齒畸形程度、面部骨骼結(jié)構(gòu)等因素，為甲方制定個性化的正畸治療方案。該方案將包括但不限于正畸治療的目標、步驟、預(yù)計療程、所需使用的正畸器械及材料等。2.治療方案在實施前將向甲方詳細說明，確保甲方充分理解并同意該方案。如甲方對方案有任何疑問或建議，乙方應(yīng)及時給予解答和調(diào)整。正畸治療過程1.乙方將按照制定的治療方案，為甲方提供正畸治療服務(wù)，包括但不限于牙齒矯治器的安裝、調(diào)整、更換，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，定期復(fù)診檢查等。2.在治療過程中，乙方應(yīng)密切關(guān)注甲方的口腔健康狀況和正畸治療進展，根據(jù)實際情況及時調(diào)整治療方案，確保治療效果達到預(yù)期目標。3.甲方應(yīng)按照乙方的要求，按時前來復(fù)診，積極配合治療，遵守口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，正確佩戴和使用正畸器械及材料。正畸治療預(yù)期效果1.乙方承諾通過正畸治療，改善甲方的牙齒排列不齊狀況，調(diào)整咬合關(guān)系，提升面部美觀度，增強口腔功能。2.治療效果將以治療前后的口腔檢查報告、照片及模型對比等方式進行評估。但由于個體差異及其他不可預(yù)見因素的影響，實際治療效果可能與預(yù)期存在一定偏差，乙方將盡力達到最佳治療效果。正畸治療所需器械及材料1.乙方將為甲方提供正畸治療所需的器械及材料，包括但不限于矯治器、弓絲、托槽、橡皮圈等。2.乙方所提供的器械及材料應(yīng)符合國家相關(guān)標準和質(zhì)量要求，具有合格證明文件。如因器械及材料質(zhì)量問題給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。二、雙方權(quán)利義務(wù)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸治療的詳細過程、治療方案、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及注意事項等信息。有權(quán)對治療方案提出疑問和建議，并要求乙方給予解答和調(diào)整。有權(quán)監(jiān)督乙方的治療服務(wù)質(zhì)量，對不滿意的服務(wù)提出意見和投訴。2.義務(wù)如實向乙方提供個人口腔健康狀況、既往病史、過敏史等相關(guān)信息，配合乙方進行全面的口腔檢查和診斷。按照乙方制定的治療方案和要求，按時支付治療費用，積極配合治療，按時復(fù)診。正確佩戴和使用乙方提供的正畸器械及材料，保持口腔清潔衛(wèi)生，避免因自身原因影響治療效果或?qū)е驴谇粨p傷。在正畸治療期間，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時告知乙方，并按照乙方的指導(dǎo)進行處理。乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供個人口腔健康狀況等相關(guān)信息，以便制定準確的治療方案。有權(quán)按照本協(xié)議約定收取治療費用。在甲方不配合治療或違反本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)暫?；蚪K止治療，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)具備合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，擁有專業(yè)的正畸治療技術(shù)人員和完善的醫(yī)療設(shè)備，為甲方提供安全、有效的正畸治療服務(wù)。嚴格按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標準，為甲方制定個性化的正畸治療方案，并在治療過程中根據(jù)實際情況及時調(diào)整。向甲方詳細說明正畸治療的過程、方案、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及注意事項等，確保甲方充分了解并同意治療方案。妥善保管甲方的病歷資料、治療記錄等信息，保護甲方的隱私。在治療過程中，密切關(guān)注甲方的口腔健康狀況和治療進展，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題和并發(fā)癥。如因乙方原因?qū)е录追匠霈F(xiàn)醫(yī)療損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、費用及支付方式正畸治療費用1.甲方應(yīng)向乙方支付正畸治療費用共計人民幣______元（大寫______元整）。該費用包括但不限于正畸治療方案設(shè)計費、治療費、器械及材料費、復(fù)診檢查費等。2.治療過程中如因甲方病情變化需要增加治療項目或更換器械及材料的，乙方應(yīng)提前告知甲方，并按照實際發(fā)生的費用收取。支付方式甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起______日內(nèi)支付治療費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫______元整）；剩余費用在正畸治療過程中按照乙方的收費通知按時支付。四、違約責(zé)任甲方違約責(zé)任1.如甲方未按照本協(xié)議約定按時支付治療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止治療，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費用及違約金。2.如甲方未按照乙方制定的治療方案和要求配合治療，或因自身原因影響治療效果或?qū)е驴谇粨p傷的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費用和賠償責(zé)任。3.如甲方未經(jīng)乙方同意擅自中斷治療或變更治療機構(gòu)，乙方有權(quán)要求甲方支付已發(fā)生的治療費用，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的損失。乙方違約責(zé)任1.如乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供正畸治療服務(wù)，或因乙方原因?qū)е轮委熜Ч催_到預(yù)期目標的，乙方應(yīng)按照甲方已支付費用的______%向甲方支付違約金，并承擔(dān)相應(yīng)的治療費用退還責(zé)任。2.如乙方未按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標準為甲方治療，或因乙方提供的器械及材料質(zhì)量問題給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。3.如乙方泄露甲方的病歷資料、治療記錄等隱私信息，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至正畸治療結(jié)束并完成全部付費為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字