近視手術(shù)協(xié)議書范本

近視手術(shù)協(xié)議書范本?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有進行近視手術(shù)的需求，乙方具備提供近視手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和服務(wù)能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受近視手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)服務(wù)1.手術(shù)名稱：[具體近視手術(shù)名稱，如準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）、全飛秒激光微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)（SMILE）等]2.手術(shù)目的：矯正甲方近視，提高甲方視力，改善視覺質(zhì)量。3.手術(shù)方式：乙方將根據(jù)甲方的眼部檢查結(jié)果，由專業(yè)的醫(yī)療團隊為甲方制定個性化的手術(shù)方案，并采用先進的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備進行手術(shù)操作。4.手術(shù)預(yù)期效果：術(shù)后甲方的視力有望得到顯著提高，達到或接近術(shù)前預(yù)期的視力矯正目標。但需要注意的是，近視手術(shù)效果存在個體差異，不能保證每位患者都能達到完全相同的視力恢復(fù)情況。5.術(shù)前檢查：乙方將為甲方進行全面的眼部檢查，包括但不限于視力、眼壓、角膜地形圖、驗光、眼底檢查等，以確定甲方是否適合進行近視手術(shù)以及適合何種手術(shù)方式。甲方應(yīng)如實向乙方告知自身的健康狀況、眼部病史、用藥史等相關(guān)信息，如因甲方隱瞞或不實告知導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險及不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。6.術(shù)后護理：乙方將為甲方提供術(shù)后護理指導(dǎo)，包括用藥方法、眼部清潔注意事項、休息要求、定期復(fù)查時間等。甲方應(yīng)按照乙方的指導(dǎo)進行術(shù)后護理，如有任何不適或疑問應(yīng)及時與乙方聯(lián)系。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解近視手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、風(fēng)險、預(yù)期效果等。有權(quán)要求乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療服務(wù)過程進行監(jiān)督。在手術(shù)過程中，如因乙方過錯導(dǎo)致甲方人身損害，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)：按照乙方要求進行術(shù)前各項檢查，確保檢查結(jié)果真實、準確。如實向乙方告知自身健康狀況、眼部病史、用藥史等相關(guān)信息，積極配合乙方進行手術(shù)評估和準備工作。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。嚴格遵守乙方制定的術(shù)后護理指導(dǎo)，按時復(fù)查，如有異常及時就醫(yī)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。在進行手術(shù)前，有權(quán)根據(jù)甲方的眼部檢查結(jié)果和身體狀況，決定是否為甲方實施手術(shù)以及選擇合適的手術(shù)方式。如因甲方隱瞞或不實告知相關(guān)信息導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加或出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。2.義務(wù)：具備開展近視手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，使用符合國家標準的醫(yī)療設(shè)備和材料。為甲方提供詳細的手術(shù)咨詢服務(wù)，解答甲方關(guān)于近視手術(shù)的疑問，確保甲方充分了解手術(shù)相關(guān)信息。按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程為甲方進行手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。術(shù)后為甲方提供必要的護理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時了解甲方術(shù)后恢復(fù)情況，對出現(xiàn)的問題給予專業(yè)的建議和處理。對甲方的個人信息和醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次近視手術(shù)的總費用為人民幣[具體金額]元，該費用包含手術(shù)費、術(shù)前檢查費、術(shù)后護理費、藥品費等，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查項目費用、并發(fā)癥治療費用等額外費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起[x]個工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費用的[x]%作為預(yù)付款，即人民幣[具體金額]元；在手術(shù)前[x]天，支付剩余手術(shù)費用，即人民幣[具體金額]元。乙方收到甲方支付的款項后，應(yīng)向甲方出具合法有效的收費憑證。四、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險：近視手術(shù)雖然是一種較為成熟的醫(yī)療技術(shù)，但仍存在一定的風(fēng)險，包括但不限于感染、角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥（如角膜瓣移位、褶皺等）、干眼、視力回退、眩光、夜視力下降等。乙方在手術(shù)前將向甲方詳細說明手術(shù)風(fēng)險，并在取得甲方書面同意后進行手術(shù)。2.并發(fā)癥處理：如甲方在術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，乙方將根據(jù)并發(fā)癥的具體情況，按照醫(yī)療規(guī)范為甲方提供相應(yīng)的治療措施。但乙方不對因個體差異導(dǎo)致的無法完全避免的并發(fā)癥承擔(dān)責(zé)任，如因乙方過錯導(dǎo)致并發(fā)癥加重或延誤治療，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方未按照約定支付手術(shù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的手術(shù)費用及違約金，同時甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的損失。若甲方未按照乙方的術(shù)后護理指導(dǎo)進行護理，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果或影響手術(shù)效果的，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露乙方提供的醫(yī)療信息或甲方自身的個人信息，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[具體金額]元，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任：若乙方未按照約定的醫(yī)療規(guī)范和操作流程為甲方進行手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的手術(shù)費用、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失（如誤工費、交通費、后續(xù)治療費等）。若乙方未按照約定為甲方提供術(shù)后護理指導(dǎo)或隨訪服務(wù)，影響甲方術(shù)后恢復(fù)的，乙方應(yīng)采取積極措施彌補，并對甲方因此遭受的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露甲方的個人信息或醫(yī)療資料，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[具體金額]元，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術(shù)完成且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議