簽約治療合同協(xié)議書

簽約治療合同協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方患有______疾病，有接受甲方治療的需求，甲方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和能力為乙方提供治療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方接受治療事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目及方案1.甲方將根據(jù)乙方的病情，為乙方制定個(gè)性化的治療方案，具體治療項(xiàng)目包括但不限于______、______、______等（詳細(xì)列舉各項(xiàng)治療項(xiàng)目）。2.治療方案將以書面形式告知乙方或乙方家屬，包括治療流程、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，乙方或乙方家屬應(yīng)認(rèn)真閱讀并充分理解。在確認(rèn)無異議后，需簽署書面同意書。二、治療費(fèi)用及支付方式1.乙方本次治療預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。此費(fèi)用包含______（說明費(fèi)用涵蓋的具體項(xiàng)目，如診療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等）。但如在治療過程中因乙方病情變化需要增加或變更治療項(xiàng)目，導(dǎo)致費(fèi)用發(fā)生變動(dòng)，甲方應(yīng)提前告知乙方或乙方家屬，并重新核算費(fèi)用。2.支付方式：-乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日向甲方支付預(yù)付款人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。-剩余費(fèi)用在治療結(jié)束后，根據(jù)實(shí)際發(fā)生金額進(jìn)行結(jié)算，乙方應(yīng)在接到甲方結(jié)算通知后的______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付完畢。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便制定準(zhǔn)確的治療方案。2.甲方應(yīng)按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的治療服務(wù)。3.甲方應(yīng)配備具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行治療，并確保醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療操作規(guī)程。4.甲方應(yīng)及時(shí)向乙方或乙方家屬告知治療進(jìn)展情況、病情變化以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥等信息，解答乙方或乙方家屬關(guān)于治療的疑問。5.甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料，保護(hù)乙方的隱私。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)了解甲方的醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)護(hù)人員情況以及治療方案等信息，并要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。2.乙方有權(quán)對(duì)甲方的治療服務(wù)提出合理的意見和建議。3.乙方應(yīng)按照甲方的要求，如實(shí)提供個(gè)人健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或提供虛假信息。否則，由此導(dǎo)致的一切后果由乙方自行承擔(dān)。4.乙方應(yīng)積極配合甲方的治療安排，按時(shí)接受檢查、治療，遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度。如因乙方自身原因未能按時(shí)接受治療，影響治療效果或?qū)е轮委熝诱`，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。5.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的支付方式和時(shí)間，按時(shí)足額支付治療費(fèi)用。如逾期支付，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方支付逾期付款違約金（按照未支付金額的______%每日計(jì)算）。四、治療效果及風(fēng)險(xiǎn)1.甲方將盡最大努力為乙方進(jìn)行治療，但由于醫(yī)療技術(shù)的局限性和個(gè)體差異等因素，無法保證完全治愈乙方的疾病或達(dá)到乙方預(yù)期的所有效果。甲方將在治療前向乙方充分說明治療可能達(dá)到的效果以及存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方應(yīng)予以理解并接受。2.如在治療過程中發(fā)生醫(yī)療意外或并發(fā)癥等情況，甲方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治，并及時(shí)向乙方或乙方家屬說明情況。對(duì)于因醫(yī)療意外或并發(fā)癥等原因?qū)е碌囊曳缴眢w損害，甲方將按照國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供治療服務(wù)，或因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供信息、配合治療或支付治療費(fèi)用，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的損失。七、協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在治療過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議。因解除協(xié)議給對(duì)方造成損失的，除不可抗力因素外，責(zé)任方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________