DB22-T3005-2019-支氣管熱成形技術(shù)規(guī)范-吉林省

ICS11.020DB22C05吉林省地方標(biāo)準(zhǔn)DB22/T3005—2019支氣管熱成形術(shù)技術(shù)規(guī)范Bronchialthermoplastyspecification吉林省市場(chǎng)監(jiān)督管理廳發(fā)布DB22/T3005—2019前言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由吉林省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：吉林大學(xué)第二醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：蘇振中、尹金植、徐偉、張捷。IDB22/T3005—2019支氣管熱成形術(shù)技術(shù)規(guī)范1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了支氣管熱成形術(shù)的基本要求、適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)流程、手術(shù)并發(fā)癥處理方法和隨本標(biāo)準(zhǔn)適用于支氣管熱成形術(shù)的圍手術(shù)期操作和管理。訪。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T27949醫(yī)療器械消毒劑衛(wèi)生要求WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS507軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范《消毒管理辦法》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第27號(hào)2002年7月1日一種通過熱能消融氣道平滑肌，降低氣道平滑肌異常收縮力，抑制氣道平滑肌痙攣收縮，從而能夠以物理方法控制哮喘發(fā)作的支氣管鏡下介入治療方法。3.2一種異質(zhì)性疾病,常以慢性氣道炎癥為特征,包含隨時(shí)間不斷變化和加劇的呼吸道癥狀如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限。3.3在過去的一年中，需要使用全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）建議的第4級(jí)和第5級(jí)哮喘藥物治療（即需吸入中到大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合LABA/LAMA和/或另一種哮喘控制藥物或需口服糖皮質(zhì)激素）才能夠維持控制，或即使在上述級(jí)別治療下仍表現(xiàn)為“未控制”哮喘。1DB22/T3005—20194.4醫(yī)療設(shè)備、參加人員及支氣管鏡室消毒應(yīng)符合GB/T27949、WS/T367、WS507和《消毒管理辦法》的規(guī)定。5適應(yīng)癥5.118歲至65歲之間的、應(yīng)用大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素及長(zhǎng)效β-受體激動(dòng)劑無法有效控制的成年重癥持續(xù)性哮喘患者。5.2使用支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣量FEV1＞60%預(yù)計(jì)值。5.3戒煙1年以上。5.4哮喘及肺部感染癥狀穩(wěn)定14天以上。5.5簽署知情同意書并愿意（能夠）完成3次支氣管鏡下介入治療。注：患者應(yīng)滿足上述全部條件。6禁忌癥6.1絕對(duì)禁忌證6.1.1植入心臟起搏器、除顫器等其他電子設(shè)備的患者。6.1.2急性心肌梗死6周以內(nèi)。6.1.3嚴(yán)重心肺等各臟器疾患、妊娠及未控制的高血壓等。6.1.4麻醉藥物過敏。6.1.7精神疾病或其他情況致患者不能配合。6.2.1因其他疾患未停用抗凝藥物或抗血小板藥物者。6.2.2哮喘未能控制導(dǎo)致肺功能損害嚴(yán)重，使用支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣量FEV1＜60%預(yù)計(jì)值。6.2.3既往有致死性哮喘發(fā)作者。7.1.1術(shù)前常規(guī)行體格檢查、血、尿常規(guī)、血型、凝血常規(guī)、肝功、腎功、血生化、傳染病篩查、心電圖檢查、肺功能、胸部CT、動(dòng)脈血?dú)饣蚪?jīng)皮脈搏血氧飽和度等。7.1.2進(jìn)一步確定哮喘的診斷，并排除有喘息、氣急和呼吸困難癥狀的其他非哮喘性疾病，排除環(huán)境因素及不正確應(yīng)用藥物而導(dǎo)致哮喘控制不佳，且滿足支氣管熱成形術(shù)適應(yīng)癥，不存在禁忌癥。7.1.3詳細(xì)了解病史，做好術(shù)前評(píng)估并設(shè)計(jì)好術(shù)前術(shù)后管理方案，選擇合適手術(shù)部位并向患者及家屬交代病情。7.1.4與患者進(jìn)行溝通，向患者詳細(xì)交代支氣管熱成形術(shù)目的、意義、獲益及風(fēng)險(xiǎn)，以及操作過程中的情況，做到患者知情并同意，減少患者緊張情緒。2DB22/T3005—20197.1.5強(qiáng)的松或等效劑量糖皮質(zhì)激素30mg/天～50mg/天，術(shù)前3天，術(shù)中1天，術(shù)后1天，連用5天。7.1.6操作前30min應(yīng)使用如下藥物：a)沙丁胺醇＋異丙托溴銨復(fù)方溶液2.5ml霧化，或沙丁胺醇?xì)忪F劑4噴～8噴。b)可給予抗膽堿能藥物如阿托品0.5mg肌肉注射，也可給予鹽酸消旋山莨菪堿（654-2）10mg肌肉注射。c)患者如出現(xiàn)緊張不安的情緒，可給予咪達(dá)唑侖1mg～2mg靜脈注射或聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖/丙泊酚及瑞芬太尼。用藥前應(yīng)注意患者是否有使用這些藥物的禁忌證。7.2麻醉7.2.1鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛7.2.1.1局部麻醉按照常規(guī)支氣管鏡檢查術(shù)前的局部麻醉，如2%利多卡因吸入、鼻腔準(zhǔn)備等。特別注意加強(qiáng)會(huì)厭和聲門上、聲門下、擬進(jìn)行治療氣道的麻醉，必要時(shí)可重復(fù)（每30min～40min）給予1%～2%的利多卡因局部麻醉，總量不超過8.2mg/kg。7.2.1.2鎮(zhèn)靜咪達(dá)唑侖1mg～2mg靜脈注射作為負(fù)荷劑量，根據(jù)情況必要時(shí)間隔一定時(shí)間后給予維持的劑量?？筛鶕?jù)支氣管鏡中心經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚及咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。7.2.1.3鎮(zhèn)痛可予舒芬太尼5μg靜脈注射作為負(fù)荷劑量，根據(jù)情況必要時(shí)間隔一定時(shí)間后給予維持的劑量。也可需麻醉師參與和機(jī)械通氣支持技術(shù)。如患者在鎮(zhèn)靜下反應(yīng)明顯，難以配合手術(shù)，或者為使患者在更安靜的狀態(tài)下接受手術(shù)，可以選用靜脈全身麻醉下進(jìn)行操作。一般采用喉罩通氣下的靜脈麻醉，可使用肌肉松弛藥物。支氣管熱成形術(shù)通常分3次進(jìn)行，第1次右下葉，第2次左下葉，第3次雙上葉（右中葉不治療），每次治療間隔時(shí)間3周或以上。b)廣泛和（或）持續(xù)性的支氣管收縮；c)上次治療的區(qū)域沒有充分愈合；3DB22/T3005—2019f)術(shù)者認(rèn)為應(yīng)該治療終止的任何理由。7.3.2.3制定段支氣管激活的順序:建議順序?yàn)閺倪h(yuǎn)端到近端、從角度小到角度大的支氣管、從一處氣道到相鄰的氣道有順序地進(jìn)行，同時(shí)做好記錄，保證所有能夠進(jìn)行治療的氣道都經(jīng)過確認(rèn)，并僅激活一次。7.3.2.4激活應(yīng)按如下順序進(jìn)行：a）操作者把支氣管鏡送至首先激活氣道的能夠到達(dá)最遠(yuǎn)端支氣管處，通常為III級(jí)～I(xiàn)V級(jí)支氣管，確定能夠進(jìn)行治療的更遠(yuǎn)端氣道，通常為V級(jí)支氣管，直徑≥3mm；b）調(diào)整支氣管鏡至確定進(jìn)行治療的位置且視野清晰，把導(dǎo)管經(jīng)支氣管鏡的工作通道送至支氣管鏡視野的遠(yuǎn)端，到達(dá)治療位置，露出4條黑色標(biāo)志線并且導(dǎo)管遠(yuǎn)端電極正好位于視野中的遠(yuǎn)端氣道內(nèi)；c）助手輕輕打開電極，確認(rèn)電極與氣道壁良好接觸，并避免電極過度擴(kuò)展導(dǎo)致電極的變形彎曲。電極在合適的位置并適當(dāng)張開；d）操作者通過腳踏開關(guān)啟動(dòng)設(shè)備的能量輸送，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按照設(shè)定的參數(shù)輸送能量10s；e）激活后，助手收起電極，后退5mm，即導(dǎo)管上1條黑色標(biāo)記線的距離，鄰接之前的治療部位但不重疊，再次激活；f）以相同的方法處理整段的目標(biāo)氣道；g）再按照制定的順序處理下一個(gè)段支氣管。7.3.2.5治療區(qū)域全部激活完畢后，再次檢查氣道，清除氣道內(nèi)分泌物，操作結(jié)束。7.3.3操作注意事項(xiàng)7.3.3.1下葉支氣管隨呼吸的移動(dòng)幅度較大，要調(diào)整導(dǎo)管位置使其在激活時(shí)盡量保持與支氣管位置一7.3.3.2宜選用4.0mm外徑的支氣管鏡；先處理角度小的支氣管，支氣管開口角度大的最后才處理；7.3.3.4激活時(shí)應(yīng)按照制定好的順序，助手應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)記錄，禁止重復(fù)消融。7.3.3.5每隔30min～40min給予1%～2%利多卡因局部噴灑加強(qiáng)麻醉。7.3.3.6局部黏膜充血、腫脹明顯時(shí)，或者消融時(shí)局部滲血，可給予0.01%腎上腺素或凝血酶局部噴灑。7.3.3.7術(shù)中分泌物太多影響視野時(shí)，應(yīng)及時(shí)取出導(dǎo)管，清除氣道分泌物。7.3.3.8助手通過控制導(dǎo)管手柄的張力來調(diào)整導(dǎo)管電極張開程度，使電極盡量匹配支氣管腔的大小，貼緊管壁而發(fā)揮消融的作用。7.3.3.9激活時(shí)氣道分泌物以及壞死的黏膜組織凝固附著在電極上時(shí)，可用生理鹽水泡洗或以濕潤(rùn)的紗布擦拭，避免損傷導(dǎo)管頭端的溫度感應(yīng)器。禁止用酒精或冰鹽水進(jìn)行清洗。7.3.3.10支氣管熱成形術(shù)應(yīng)由熟練的支氣管鏡醫(yī)師和控制導(dǎo)管的助手來完成，宜有記錄助手、麻醉科醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士等參與。4DB22/T3005—2019術(shù)后6h之后應(yīng)督促患者進(jìn)行PEF監(jiān)測(cè)，密切觀察病情變化，并及時(shí)調(diào)整治療。之后應(yīng)建議患者每日監(jiān)測(cè)PEF。7.4.3體位引流教育患者將治療部位抬高以體位引流，并加用祛痰藥物，促進(jìn)分泌物的排出。8手術(shù)并發(fā)癥處理方法8.1哮喘相關(guān)癥狀加重術(shù)前術(shù)后應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素預(yù)防，發(fā)生后應(yīng)按哮喘急性發(fā)作原則處理。8.2下呼吸道感染術(shù)后應(yīng)積極促進(jìn)痰液排出，可短程給予抗菌藥物治療。8.3出血應(yīng)停止操作，可給予凝血酶或腎上腺素稀釋后局部用藥。發(fā)生大咯血時(shí)，需采用藥物止血、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、外科手術(shù)等措施止血。8.4肺不張術(shù)中充分抽吸氣道分泌物和壞死物，術(shù)后積極排痰和體位引流，酌情加用化痰藥物或物理療法促進(jìn)分泌物的排出。輕度