2025醫(yī)學知識：羅哌卡因在臨床麻醉及疼痛治療中的應用進展

羅哌卡因在臨床麻醉及疼痛治療中的應用進展冉菊紅綜述馬民玉審校鄭州大學第一臨床醫(yī)學院麻醉科450052羅哌卡因(Ropivacaine,RP)是一種純左旋體長效酰胺類局麻藥，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性低，現(xiàn)已廣泛用于臨床麻醉和疼痛治療。本文對其次臨床應用進展進行綜述。1.臨床麻醉1.1局部浸潤麻醉凌洪峰等用2％利多卡因及0.75％RP做眼科局部麻醉200例，覺模擬評分為優(yōu)者181例，為良者17例，均未出現(xiàn)嚴重不良反應。1.2周圍神經(jīng)阻滯RP能有效地用于臂叢神經(jīng)阻滯，Hofmann-Kiefer等比較0.75％RP和0.5％布比卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)兩藥起效時間和感覺、運動阻滯效果相似。對于單次臂叢阻滯的最適濃度尚有爭議，Singelyn認為在臂叢神經(jīng)阻滯時，其最低有效濃度為0.5％。王風學等認為0.25％和0.375％RP溶液20ml用于肌間溝臂叢阻滯效果完善且安全可靠，不必加腎上腺素。呂機生等認為前臂手術，特別是手掌部手術，以消除痛覺為主，肌松要求不高，可選0.375％RP。林惠華等對不同濃度的RP用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯進行研究，結果顯示0.25％RP起效慢，滿意率低，不是臨床使用的適宜濃度；0.3％，0.375％RP起效快，作用完善，副作用少，可推薦用于長時間臂叢阻滯，而以0.375％RP最為適宜。Thornton等研究證實0.2％RP和0.25％布比卡因0.5ml·kg-1行小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯是等效的。Lee等研究表明行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，0.5％RP30ml加氯胺酮30mg不能縮短感覺阻滯起效時間，也不能延長感覺阻滯維持時間，卻增加了副反應發(fā)生率。年齡、體重也影響RP周圍神經(jīng)阻滯的藥效學。Setti等用0.75％RP和0.5％左旋布比卡因0.4ml·kg-1對肩關節(jié)手術病人行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，結果顯示左旋布比卡因在瘦病人鎮(zhèn)痛維持時間長，RP在肥胖病人鎮(zhèn)痛維持時間短。Paqueron等用0.75％RP對老年和年輕的上肢外傷病人行肌皮神經(jīng)，橈神經(jīng)，尺神經(jīng)和正中神經(jīng)阻滯（每處5ml），結果顯示年齡是影響外周神經(jīng)阻滯感覺和運動維持時間的重要因素，老年人比年輕人感覺和運動阻滯維持時間長。Casati等用0.5％RP和0.5％左旋布比卡因20ml行坐骨神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)兩藥麻醉和術后鎮(zhèn)痛效能相似。張海萍等用0.25％RP和0.25％布比卡因行頸叢阻滯，結果顯示兩藥鎮(zhèn)痛效果完善，RP感覺阻滯起效時間快于布比卡因，聲嘶，呼吸困難的恢復時間快于布比卡因組，且對心血管系統(tǒng)影響更小。1.3硬膜外阻滯研究顯示，硬脊膜的表面積影響RP硬膜外麻醉的擴散，后部的脂肪容積和硬膜外靜脈叢的血流速率影響其維持時間。布比卡因上胸段硬膜外麻醉可以產(chǎn)生滿意的麻醉與鎮(zhèn)痛效果，但是對呼吸和循環(huán)抑制明顯，由于RP具有感覺、運動阻滯分離的特性，對呼吸的抑制作用比等效劑量的布比卡因弱。馬民玉用0.5％RP和0.5％布比卡因對乳腺腫瘤手術病人行高胸段硬膜外阻滯，結果顯示RP麻醉效果滿意，對呼吸、循環(huán)抑制弱于布比卡因，用于臨床安全、可行。韓雪萍等用不同濃度RP硬膜外阻滯于乳腺手術中，認為0.25％RP不適于乳腺手術；0.375%，0.5％RP用于乳腺手術鎮(zhèn)痛完善，安全有效，副作用少。研究表明膽囊切除術硬膜外麻醉的RP濃度為0.75%～1％。王愛忠等與Kampe等研究表明0.75％RP和0.5％布比卡因硬膜外腔阻滯用于剖宮產(chǎn)手術時，都能獲得滿意的臨床效果；兩藥經(jīng)胎盤的轉運比率相似；母體和胎兒血漿濃度遠低于可致毒性反應的濃度，且RP的安全范圍大于布比卡因；雖然0.75％RP使母體心率降低明顯，但這對新生兒影響不大；剖宮產(chǎn)手術時，RP的推薦濃度是0.75％。1.4蛛網(wǎng)膜下腔阻滯雖然顧忌RP的血管收縮作用可能對脊髓造成的損傷，但許多報道說明是安全的。馮榮芳等用重比重RP腰麻的研究結果顯示，RP鎮(zhèn)痛起效比布比卡因、利多卡因慢，向頭側、尾側延伸時間較長，最高阻滯平面比布比卡因、利多卡因低，最大運動阻滯時間比布比卡因、利多卡因均長，運動阻滯持續(xù)時間與利多卡因相似，明顯短于布比卡因?？蓸范?0μg增強RP10mg腰麻的麻醉效果，且不影響血液動力學。1.5蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外腔聯(lián)合阻滯金沐等研究表明，0.75%RP腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)手術安全有效,與0.75%布比卡因相比，RP下肢運動阻滯弱且恢復迅速；新生兒Appar評分及臍動脈血氣值在正常范圍內,兩組無明顯差別。易杰等研究顯示，RP合劑（1.0%RP1ml+10%葡萄糖溶液1ml+3%麻黃堿1ml）在腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯下，用于下肢或會陰部手術是安全而有效的，其感覺阻滯與布比卡因基本相似，但運動阻滯起效慢,作用弱且恢復迅速。1.6骶管阻滯據(jù)報道，RP用于小兒骶管阻滯濃度是0.2～0.25%，容積是1ml·kg-1。應用相同濃度和容積的RP與布比卡因能產(chǎn)生相同的鎮(zhèn)痛效果。一組研究表明：復合安氟醚（濃度為最小有效肺泡濃度的一半）吸入時，RP的最小局麻藥濃度是0.11%。Bosenberg等對比研究了標準容積（1ml·kg-1）三種濃度（0.1％、0.2％、0.3％）RP骶管阻滯的量-效關系，認為0.2％RP是小兒骶管阻滯的最佳濃度。2疼痛治療2.1術后鎮(zhèn)痛Johansson等用RP浸潤膽囊切除傷口，明顯地減少傷口疼痛，延長術后首次要求止痛的時間。Gottschalk等認為，肩關節(jié)術后傷口連續(xù)浸潤不同濃度RP（0.2%和0.375%）能夠降低術后的疼痛和阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，并且RP的血藥濃度仍然在毒性閾值以下。Weber等觀察膝關節(jié)置換術患者，用0.5％及0.2％RP行股神經(jīng)阻滯術后鎮(zhèn)痛，加用腎上腺素后并不改變鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。佘守章等研究顯示：RP持續(xù)硬膜外腔輸注可減少嗎啡PCEA的藥量，可提高病人對鎮(zhèn)痛的滿意程度，降低不良反應；臨床選擇RP持續(xù)硬膜外腔輸注時，以0.2%RP4～6ml/h速度是國人術后鎮(zhèn)痛的最佳方案。Pouzeratte等研究發(fā)現(xiàn)：0.125%布比卡因加蘇芬太尼0.5μg·ml-1組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.125%RP加蘇芬太尼0.5μg·ml-1組，而單用0.2%RP組的鎮(zhèn)痛效果較0.125%RP加蘇芬太尼0.5μg·ml-1組差。許學兵等研究表明：0.2%RP加低濃度嗎啡(0.01%)行PCEA鎮(zhèn)痛效果好，有利于改善病人術后通氣功能。Hansen等硬膜外輸注RP已成功地用于小兒術后鎮(zhèn)痛，其用法為先給0.2％RP負荷劑量1mg·kg-1，繼以0.4mg·kg-1·h-1持續(xù)輸注，術后鎮(zhèn)痛效果滿意。Marhofer等報道小兒骶管阻滯時，0.25％氯胺酮或2μg·kg-1可樂定復合RP骶管阻滯可使鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長3～4倍，且對運動功能無明顯影響。DeNegri等研究表明RPPCEA時，加入可樂定0.08～0.12μg·kg-1·h-1，可改善鎮(zhèn)痛質量，且無明顯的鎮(zhèn)靜或其它副反應發(fā)生。Turan等分別用0.2％RP和0.2％RP加2μg·kg-1新斯的明行小兒骶管阻滯，結果發(fā)現(xiàn)，加入新斯的明組在6h和12h的疼痛評分顯著降低，術后第一次要求應用止痛藥的時間比單獨RP組延長，；總止痛藥消耗量比單獨RP組顯著減少；而嘔吐的發(fā)生率無明顯差異。2.2分娩鎮(zhèn)痛Meister等對硬膜外腔持續(xù)注入0.125%的RP加芬太尼2μg·ml-1與0.125%布比卡因加芬太尼2μg·ml-1行PCEA進行比較，發(fā)現(xiàn)兩者的鎮(zhèn)痛效果相似，但肌肉阻滯程度前者明顯弱于后者。張曉麗等研究證實0.1％RP和0.1％布比卡因加0.1mg芬太尼硬膜外給藥用于分娩鎮(zhèn)痛效果確切，未明顯延長產(chǎn)程和增加剖宮產(chǎn)率，低濃度RP比布比卡因起效快，不引起下肢麻木和行走困難。武慶平等研究顯示RP和布比卡因輔以小劑量芬太尼均能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，胎兒娩出后Apgar評分和SpO2均正常，且0.1%RP比0.075%布比卡因對運動神經(jīng)影響更小。低濃度RP分娩鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于布比卡因。邢玉英等進行RP腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的研究，結果表明蛛網(wǎng)膜下腔給予RP3.75mg，60min后給予0.175%RP行PCEA，能使產(chǎn)婦獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，是一種母嬰安全、副作用小的鎮(zhèn)痛方法。Gaiser等應用蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外腔聯(lián)合阻滯進行無痛分娩，結果表明0.1%RP加芬太尼2μg·ml-1可明顯延長分娩鎮(zhèn)痛的時間,并且不產(chǎn)生嚴重的副作用。2.3慢性疼痛治療程振倫等報道經(jīng)硬膜囊前間隙注入RP、康克寧通A、膠原酶盤外