18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

十八項醫(yī)療核心制度

⑴首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

⑵三級醫(yī)師查房制度。

⑶疑難病例討論制度。

⑷會診制度。

⑸急危重患者搶救制度。

⑹手術(shù)分級分類管理制度。

⑺術(shù)前討論制度。

⑻死亡病例討論制度。

⑼查對制度。

(10)病歷書寫與管理制度。

(11)值班與交接班制度。

(12)分級護(hù)理制度。

(13)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度。

(14)危急值報告制度。

(15)抗菌藥物分級管理制度。

(16)手術(shù)安全核查制度。

(17)臨床用血審核制度。

(18)信息安全管理制度

首診負(fù)責(zé)制度

〔一〕定義

指患者的首位接診醫(yī)師〔首診醫(yī)師〕在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接

診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首

診責(zé)任執(zhí)行。

〔二〕基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議

患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。

（三〕內(nèi)容

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢

查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，

并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明

確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事

項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所

屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危

重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；

如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決

定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉

或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

〔一〕定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)

整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

〔二〕基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級

別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每

天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)

師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為標(biāo)準(zhǔn)，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、

加強溝通、標(biāo)準(zhǔn)流程。

6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

〔三〕內(nèi)容

查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院

后當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二

級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)

師對需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備,

以提高查房質(zhì)量。

1、三級醫(yī)師查房規(guī)定

(1)每周查房1-2次，應(yīng)由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)

人員參加。

(2)解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術(shù)及特殊

檢查，新的治療方案及參加全科會診。

(3)抽查醫(yī)囑、病歷(特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量〕、護(hù)理

質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。

(4)利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

(5)聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的方

法或建議，以提高管理水平。

2、二級醫(yī)師查房規(guī)定

(1)一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過

48小時。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加,

(2)對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查

措施，了解病情變化以及療效判定。

(3)對危重病人應(yīng)每日隨時進(jìn)行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行

處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。

(4)對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重

點檢查與討論，查明原因。

(5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。

(6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際,

系統(tǒng)講解，不斷提高低級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

(7)負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查

病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯

、口

送。

(8)檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，防止和杜絕醫(yī)療過失事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，

特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

(9)協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。

(10)注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意

見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

3、一級醫(yī)師查房規(guī)定

(1)對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各

巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新

的病情變化及時處理。

(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

(3)及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作

要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、

護(hù)理和管理方面的意見。

(6)作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病歷。

疑難病例討論制度

〔一〕定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例

進(jìn)行討論的制度。

〔二〕基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情

形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未

能到達(dá)預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成

器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科

主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記

錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)

職務(wù)任職資格。

（三〕內(nèi)容

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要

發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳：院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。

重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

1、科室進(jìn)行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。

2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病

史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)補充匯報病史、分析病情、提出討論目的

及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具

體情況組織全院進(jìn)行討論。

4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專

家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。

5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄

整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難

危重討論記錄本。

會診制度

〔一〕定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診

療意見或提供診療服務(wù)的活動。標(biāo)準(zhǔn)會診行為的制度稱為會診制度。

〔二〕基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診

應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會

診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫標(biāo)準(zhǔn)，明確各類會診的具體流

程。

4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中

記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

〔三〕內(nèi)容

會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；

在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，

須及時申請會診。

1、會診醫(yī)師須做到：（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，

補充、完善必要的檢查；（2）會診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會診意見，提出具體診療意;

（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對患者需要自費或；〔4〕對疑難病例、診斷

不明確或處理有困難時，須及；（5）會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療標(biāo)準(zhǔn)；（6）嚴(yán)

禁會診醫(yī)師不親自查看病人會診；

2、院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會；［1）科內(nèi)會診：對本科

內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意；（2）科間會診：；門診會診：根據(jù)病情，假設(shè)需

要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征,

初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時

簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再

請其他有關(guān)科室會診。病房會診（普通）：邀清會診科室必須嚴(yán)格掌握會診指

征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的

及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見,

共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的

要求，指定有一定臨床經(jīng)驗，對科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心

強，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48

小時內(nèi)完成會診，為保證會診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派

住院醫(yī)師承擔(dān)會診任務(wù)（急會診例外）。會診醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負(fù)責(zé)的精神

和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，立

即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍

了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

（2）會診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會

診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科空、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；

（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用

材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行

簽字手續(xù)；

(4)對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助

會診；

(5)會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療標(biāo)準(zhǔn)；

(6)嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人會診。

2、院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診(包括門診會診與病房會診〔普通〕)、

急診會診、全院會診、清院外會診、遠(yuǎn)程會診。

(1)科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由

主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行

會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并分析

診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。

⑵科間會診：

門診會診：根據(jù)病情，假設(shè)需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門

診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會珍目的等。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意

見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬

于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。

病房會診(普通)：邀請會診科室必須嚴(yán)格掌握會診指征，申請科室必須提供

簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在會診時必須

由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，

同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨

床經(jīng)驗，對科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強，態(tài)度認(rèn)真的主治

醫(yī)師或副主任醫(yī)師(或高年資總住院醫(yī)師)根據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診，為保

證會診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會診任務(wù)

〔急會診例外）。會診醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度

認(rèn)真會診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,

盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮

延誤治療。

[3[急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病

人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在

申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速（10分鐘

內(nèi)）到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。申請會診和到達(dá)會珍時間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑

難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申

請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。

（4）院內(nèi)大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的，科室

向醫(yī)務(wù)科提出申請，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)

參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。

急危重患者搶救制度

〔一〕定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)

范的制度。

〔二〕基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下

情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重

損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備

和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非

本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急

情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分

鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

〔三〕內(nèi)容

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正〔副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶

救工作?？浦魅位蛘哺保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，

但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病

人，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工

作。

2、對急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴,

分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室參加搶

救。

3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位,

要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主

持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)

密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)

囑時應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生過失事故。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種

用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械

用后應(yīng)及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。

6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者一,原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作,

并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科專業(yè)特長，團(tuán)

結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人

家屬。要及時、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后.，填寫病情告知書，以期取得家

屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的

傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日

應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救

工作的需要，要給予充分的支持和保證。

手術(shù)分級管理制度

〔一〕定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不

同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。

〔二〕基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)

規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)

行動態(tài)調(diào)整。

〔三〕內(nèi)容

1、根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理方法》要求，根據(jù)

醫(yī)院功能制度手術(shù)分級管理制度。

2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況，科學(xué)界定

各級人員手術(shù)范圍。

3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期申報調(diào)整其手術(shù)范圍申

請，由院學(xué)術(shù)委員會組織專家評議后確認(rèn)。

所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。

4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開

展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

5、假設(shè)遇特殊情況1例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開

展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

手術(shù)分級管理方法：

根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理方法》及《醫(yī)療技術(shù)

準(zhǔn)入管理制度》相關(guān)要求，結(jié)合我院實際情況，參照《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)

院（二甲〕第一類醫(yī)療技術(shù)目錄》，特制定《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院手術(shù)分

級管理方法（試行）》。

一、手術(shù)分類

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以卜統(tǒng)稱

手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)

難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、

手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程

較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險

度大的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師級別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手

術(shù)醫(yī)師的級別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

[1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從

事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取

得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工；2、主治醫(yī)師；（1）低年資主治醫(yī)

師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以；（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工

作3年以；3、副主任醫(yī)師：；（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工

作3；（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3；4、主任醫(yī)師:受聘

主任醫(yī)師崗位工作者；三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限；（一）低年資住院醫(yī)士學(xué)位、取得

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、

從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2〕高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、

從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

11）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、

從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可

逐步開展二級手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級

手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四

級手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情

況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)

的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

（八）對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)

專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師〔以得現(xiàn)有職

稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)

院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主

任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，假設(shè)選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。

四、手術(shù)審批程序

1.手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱

以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需

要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

2.科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分

類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須

保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

3.患者選擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批

權(quán)限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。

常規(guī)手術(shù)：

一級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。二級手術(shù)：科主

任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。三級手術(shù)：科主任審批，由主治

醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單.。四級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上

醫(yī)師報手術(shù)通知單。

六、特殊手術(shù)審批權(quán)限

1、資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資

格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)

機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類

別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

2、高度風(fēng)險手術(shù)

高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)

科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報醫(yī)務(wù)部，按照新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院《重

大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全

院會診及手術(shù)報告審批管理方法（補充）》相關(guān)要求，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定組織

院內(nèi)多學(xué)科專家小組會診后提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)

安排手術(shù)。

3、急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時\可施行手術(shù)。假設(shè)屬高風(fēng)險手術(shù)

或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科

主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期

間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主

持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。

4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

[1)一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在

已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并

審批。

(2)高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必耍時由省

衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。

5、需要向醫(yī)務(wù)科報告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院重大、疑

難、特殊病例手術(shù)報告審批單》。

(1)該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。

[2)邀請院外、國內(nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。

(3)預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)。

(4)可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。

(5)干部病人(省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士)的手術(shù)。

(6)可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)

責(zé)審批。

6、外出會診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出

會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出

其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

七、行政管理

1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。

各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審

批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時，必須由科主任及醫(yī)

療組組長實行具體考核，并以“分級手術(shù)變更申清表”上報醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員

會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變

更后由醫(yī)務(wù)部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。

2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)

大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)

行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未

參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。

4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情

同意告知書。

對違反本標(biāo)準(zhǔn)超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實，；術(shù)前討論制度；一、所

有住院手術(shù)病例〔急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行；二、術(shù)前討論由科主任或副主

任醫(yī)師以上人員組織〔主；三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁

忌；四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔；死亡病例討論制度；1、各科對

每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗；2、死亡病例討論必須在病人死亡后

一周內(nèi)對違反本標(biāo)準(zhǔn)超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責(zé)任

人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。明確各級醫(yī)

師手術(shù)權(quán)限，是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各手

術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

術(shù)前討論制度

〔一〕定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對

擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行討論

的制度。

〔二〕基本要求

1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實

施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2、術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。

臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審

定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和

相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請

相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。

3、術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4、術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

〔三〕內(nèi)容

一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報

醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。

二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及

有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報醫(yī)務(wù)科組

織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。

三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢

查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及

防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人

員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

死亡病例討論制度

〔一〕定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)瞼、不斷提升診療服務(wù)水平，對

醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。

〔二〕基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出

具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管

理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持

人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改良意見。

〔三〕內(nèi)容

1、各科對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療

水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報告后二周內(nèi)

進(jìn)行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)

士長參加。

4、主管醫(yī)師匯報病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師

補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診斷、

治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改良措施。

5、討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由

科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

查對制度

〔一〕定義

指為防止醫(yī)療過失，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、

藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。

〔二〕基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運

行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)

禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對。用電

子設(shè)備區(qū)分患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

〔三〕內(nèi)容

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、、藥名、

劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求,

不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜

脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、愉血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手

術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)

果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）

與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對、年齡，并交

代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一

次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、、血型、交叉配血試驗結(jié)果、

血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

4、檢臉后，查對目的、結(jié)杲。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時，查對單位、、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時?，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門）

1、檢查時，查對科別、床號、、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查

對制度。

十、供給室

1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

病歷書寫與管理制度

〔一〕定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合

法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)

節(jié)進(jìn)行管理的制度。

〔二〕基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實國家

病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。

2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、標(biāo)準(zhǔn)，并明

確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、

存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

〔三〕內(nèi)容

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》，應(yīng)當(dāng)客觀、真

實、準(zhǔn)確、及時、完整。

（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或

黑色油水的圓珠箔。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、

疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。診斷、手

術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

〔五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共

和國法定計量單位，如米5）、厘米（cm）、升（（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、

克（g）、毫克（mg）等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚

填寫、性別、住院號及日期。

（八）、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束

后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

〔九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、

特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人

簽署同意書；

（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)。

二、門診病歷書寫要求；

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管；

1二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色｛黑色）鋼筆、圓珠筆書寫；

〔三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練；

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名；

（五）、初診病歷書寫要求：認(rèn)真逐項書寫首次病歷；

（六）、復(fù)診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時,

應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代

理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)

負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通

知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患

者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、

不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求：⑴認(rèn)真逐項書寫首次病歷，不可漏項；⑵有就診

日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處置；⑸有醫(yī)師簽

名。

（六）、復(fù)診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴

（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；⑶有病情變化后的查體;

有初診陽性體征的復(fù)查；⑷有處置、復(fù)診時間；⑸有醫(yī)師簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

（九）、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要標(biāo)準(zhǔn)，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診

斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點:

【一）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)表達(dá)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等

內(nèi)容。

（四）搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救

后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

〔一）書寫時間和審閱要求：

1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷（或

表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄,

要求及特點按《病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》（試行）的規(guī)定。

2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)

記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家

屬的簽字；入院時間超過8小時的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應(yīng)于

患者出院后24小時內(nèi)完。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄

主訴、入院時情況、查休、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診

斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不阻礙搶救的

前提下，盡快完成住院病歷。

5、實習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須

由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師

時，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格

者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。

6、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按

有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段

小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關(guān)表

格填寫。

7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完

成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后

24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完成接收記錄c書寫文件

必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容

包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及粉療意見等。

2、日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程

記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危、病

重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內(nèi)容包括：

（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步

診療意見。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

[3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄。

〔4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。

（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的

依據(jù)和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈

切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。

（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記

錄。術(shù)前一定要有患者同意書。

[8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒

絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相

關(guān)記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記

錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

U1）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理

人同意的記錄和簽字。

[12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。

（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應(yīng)記

錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小

時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治

醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)

師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，假設(shè)系（副）主任醫(yī)師代理主

治醫(yī)師查房的要有注明。

5、上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同時，分別

由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入

院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主

管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病

人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)

師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫

出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治

療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及；

10、在實施保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意

見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人

簽名認(rèn)可。

（三）專項記錄書寫要求：

1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)

應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、

手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者

的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周

內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認(rèn)真填寫。

首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房珍斷意見為準(zhǔn)。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》

填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》

（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（五）醫(yī)患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書,

患者不具備完全民事能力行為時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽

署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進(jìn)行溝

通。

3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委

托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫,

但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合

同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、

合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。

（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：

1、各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的、性別、年齡、病室、床號、住院

號、檢查項目名稱、檢驗結(jié)果、報告日期以及報告單編號。

2、報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有正常范圍參

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織

細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報告結(jié)昊應(yīng)有存檔，并妥善保存。

8、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的

復(fù)核簽字。

9、凡電腦打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。

醫(yī)師值班交接班制度

〔一〕定義

指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連

續(xù)性的制度。

〔二〕基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門

以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。

2.醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單

獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé),值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班

表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人不

得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。

5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

〔三〕內(nèi)容

1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少,

單獨或聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)

巡視病房，對危重病人應(yīng)做好床旁交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術(shù)病

人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的

病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請查看病人時,

應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式。

7、值班醫(yī)師在每H病房交接班晨會上，應(yīng)將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房全體

工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以

及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和

交班醫(yī)生交班的所有事項。

9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班,

堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。

分級護(hù)理制度

〔一〕定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和〔或〕自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制

度。

〔二〕基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，

制定本機構(gòu)分級護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級

別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和〔或〕自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。

O

〔三〕內(nèi)容

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為I、n、III級護(hù)理及特

別護(hù)理四種。

一、特別護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

L病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。

3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

（二）護(hù)理要求：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道

護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。

6.實施床旁交接。

二、一級護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

L重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

（二）護(hù)理要求：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道

護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三、二級護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏

床仍需臥床休息，生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

（二）護(hù)理要求：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

四、三級護(hù)理；（一）病情依據(jù)：；L輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、

正常孕；2,各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人；3.可以下床活動，生活可以

自理；（二）護(hù)理要求：；1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，；2.根據(jù)患

者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.提供護(hù)理相

關(guān)的健康指導(dǎo)；新技術(shù)準(zhǔn)入制度；一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相

四、三級護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

L輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

3.可以下床活動，生活可以自理。

（二）護(hù)理要求：

L每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

〔一〕定義

指為保障患者安全,對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方

法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程標(biāo)準(zhǔn)管理的制度。

〔二〕基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠

進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)

過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后,方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險,

并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強

新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新

項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。

7.醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

〔三〕內(nèi)容

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)

和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。

三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開

展實施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及

時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理

工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)

報告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面

開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開

展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善

處理，做好記錄。

臨床“危急值”報告制度

〔一〕定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢瞼結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等

管理機制，以保障患者安全的制度。

〔二〕基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄

標(biāo)準(zhǔn)，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并

定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并

簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的

項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。

4.外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商

危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠

及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值

結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息

報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

〔三〕內(nèi)容

為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以

便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)

生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗、檢

查結(jié)果時，說明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及

患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急

值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫(yī)技科室［醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練

掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，

在確認(rèn)儀器設(shè)備止常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即報告臨床科室，不得

瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確

保醫(yī)療安全。

四、具體操作程序：

1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常,

在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)

果吻合無誤后，檢查者立即通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并

在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者、性別、年齡、

科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系、聯(lián)系時

間、報告人