胃腸胰胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷

胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastroenteropancreatie

neuroendocrine

neoplasm，GEP-NEN)病理診斷與治療山東省千佛山醫(yī)院病理科

孫

青一、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞

起源于胚胎時(shí)期的神經(jīng)嵴。

能合成多肽和具有生

物活性的胺類(lèi)物質(zhì)。

分布極為廣泛，以消化道為主。Reference腸嗜鉻細(xì)胞HE染色Syn1、形態(tài)特征IHC染色

CgASSTR2Reference細(xì)胞類(lèi)型定位產(chǎn)物D細(xì)胞胃腸道生長(zhǎng)抑素腸嗜鉻細(xì)胞胃腸道血清素，P物質(zhì)腸嗜鉻細(xì)胞樣細(xì)胞胃腸道組織胺G細(xì)胞胃腸道&十二指腸胃泌素VIP細(xì)胞胃腸道VIPA細(xì)胞胰腺胰高血糖素B細(xì)胞胰腺胰島素嗜鉻細(xì)胞胰腺兒茶酚胺C細(xì)胞甲狀腺降血鈣素2、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的多樣性二、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Neuroendocrineneoplasms,

NEN）是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，具有幾乎相同的組織學(xué)表現(xiàn)。NET發(fā)病率（每10萬(wàn)人）其它惡性腫瘤發(fā)病率（每10萬(wàn)人)）19871985198319811979199719951993199119891999200120031977197519736Yao

JC,

et

al.

J

Clin

Oncol.

2008;26:3063–3072.60050040030020010006.005.004.003.002.001.00

0SEER19SEER13其它惡性腫瘤的發(fā)病率NET發(fā)病率

發(fā)病率

年份SEER

=

Surveillance,

Epidemiology,

and

End

Results（監(jiān)測(cè)，流行病學(xué)和最終結(jié)果）

1、發(fā)病率肺和胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率為5.25/10萬(wàn)，比30年前增高約5倍。2、發(fā)病部位Modlin

IM,

Lye

KD,

Kidd

M.

Cancer.

2003;97(4):934-959.胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最常見(jiàn)，約占55％~70％198020002010I類(lèi)癌a1.高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（WDET）b1.NETG1（類(lèi)癌）a2.高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌（WDEC）a2.NETG23.低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌/小細(xì)胞癌（PDEC）3.NEC（大細(xì)胞或小細(xì)胞癌）b,cII粘液類(lèi)癌4.混合性外分泌-內(nèi)分泌癌（MEEC）4.混合性腺內(nèi)分泌癌（MANEC）III混合性類(lèi)癌-腺癌IV假瘤性病變5.瘤樣病變（TLL）5.增生性和腫瘤前病變G分級(jí)；NET神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；NEC神經(jīng)內(nèi)分泌癌a.WDET和WDEC之間的區(qū)別按WHO2000分類(lèi)分期特點(diǎn)下定義。G2NET不能完全轉(zhuǎn)為WHO2000分類(lèi)的WDEC。b.括號(hào)內(nèi)的定義按腫瘤疾病國(guó)際分類(lèi)（ICD-0）編碼。c.“NETG3”不推薦使用，因?yàn)镹ET被定義為高分化。消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤WHO分類(lèi)的演變

2009年，ENETS制定胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2010年，NANETS制定胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2010年，第4版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)也對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的命名和分類(lèi)作了修訂

2011年，中國(guó)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷專(zhuān)家共識(shí)（2011版）

2013年，中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷專(zhuān)家共識(shí)（2013版）3、命名和分類(lèi)Reference類(lèi)癌（Carcinoid

tumor）=

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?

1907年，Oberndorfer報(bào)告

1963年，Williams和Saudler分為前腸、中腸、后腸三類(lèi)

1980年，第1版內(nèi)分泌腫瘤WHO分類(lèi)將類(lèi)癌應(yīng)用于大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

2000年，WHO分類(lèi)依據(jù)不同的生物學(xué)行為將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分成三個(gè)基本類(lèi)型：高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌／小細(xì)胞癌4、WHO

分類(lèi)

（2010）

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

(NET)，1級(jí)和2級(jí)

形態(tài)學(xué)為高分化

均具有潛在惡性

神經(jīng)內(nèi)分泌癌

(NEC)

形態(tài)學(xué)為低分化

小細(xì)胞

大細(xì)胞

混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌

(MANEC)

部位特異性和功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤Bosman

FT,

et

al.

eds.

WHO

classification

of

tumours

of

the

digestive

system.

4th

ed.

Lyon,

France:

IARC

Press;

2010.三、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理診斷

病理學(xué)特征

免疫組化

分級(jí)

分期1、NEN的病理學(xué)特征

診斷GEP-NEN的基礎(chǔ)

NEN具有獨(dú)特的顯微鏡下表現(xiàn)

高分化的NET：G1、G2

低分化的NEC：小細(xì)胞癌大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（1）高分化NET的鏡下特點(diǎn)

腫瘤細(xì)胞較小，呈多邊形、卵圓形，胞漿中等量，核圓較深染，染色質(zhì)分布較均勻，無(wú)明顯核仁。

細(xì)胞排列方式可呈實(shí)性巢狀、結(jié)節(jié)狀、菊形團(tuán)狀等。

核分裂像少見(jiàn)。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，2級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，

1級(jí)Reference（1）高分化NET的鏡下特點(diǎn)RadioGraphics

March

2002

vol.

22

no.

2

351-365（2）小細(xì)胞NEC鏡下特點(diǎn)

小或中等大小癌細(xì)胞，似淋巴細(xì)胞，大小約是成熟淋巴細(xì)胞的2~3倍，胞漿少，彌漫性或呈巢狀生長(zhǎng)

核分裂像較多，常見(jiàn)壞死

1/4的病例混雜少量（<30%）腺癌或鱗癌成分

典型的小細(xì)胞癌HE即可判斷（3）大細(xì)胞NEC鏡下特點(diǎn)

腫瘤由大細(xì)胞組成，大于成熟淋巴細(xì)胞的3倍，呈巢狀、小梁狀、菊形團(tuán)狀和柵欄狀排列

與小細(xì)胞癌相比，LCNECs細(xì)胞的胞質(zhì)豐富，核空泡化明顯，核仁突出，常可見(jiàn)到局部的壞死。

必須有兩個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物（CgA，Syn，CD56）陽(yáng)性才能診斷為L(zhǎng)CNECMakino.A.

et

al.VirchowsArch

(2006)

448:

644–647（4）混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MANECs）

腫瘤由腺上皮和內(nèi)分泌兩種成分組成，每種成分至少占30%。

神經(jīng)內(nèi)分泌成分的分化程度差異比較大，可以高分化，也有可能是分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌成分。

除了腺癌成分外，也可以是鱗癌成分，但是比較罕見(jiàn)。

腺癌中可存在少量散在內(nèi)分泌細(xì)胞，不歸入此型。

MANECs預(yù)后較單一成分的差。Reference2、NEN診斷需要的免疫組化檢測(cè)Capelli

P,

et

al.

Arch

Pathol

Lab

Med.

2009;

133:

350–364.

確定神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌分化

確定特殊類(lèi)型多肽激素和生物活性胺的表達(dá)

必需檢測(cè)的項(xiàng)目：

神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物：SYN、CgA。只要定位準(zhǔn)確，不需要半定量評(píng)價(jià)陽(yáng)性強(qiáng)度和陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)。

增殖活性標(biāo)志物：Ki-67。陽(yáng)性指數(shù)應(yīng)在核標(biāo)記最強(qiáng)的區(qū)域計(jì)數(shù)500~2000個(gè)細(xì)胞，再計(jì)算出陽(yáng)性百分比。

可選擇檢測(cè)項(xiàng)目：

多肽激素和生物活性胺

其他標(biāo)志物：SSTR2/5、CK、CDX-2等Cg

ACKpanCK7突觸素突觸小泡嗜鉻粒蛋白

A神經(jīng)分泌顆粒的膜蛋白

肽類(lèi)激素

在神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒內(nèi)

分泌至血漿Kl?ppel

G.

et

al.

InternationalCollaboration

onNeuroendocrineTumours.

Vienna,

Austria.

2011.生物標(biāo)記物NEN（1）NE細(xì)胞標(biāo)記物的例外情況

CgA可能（幾乎）陰性

生長(zhǎng)抑素陽(yáng)性的十二指腸NEN直腸NEN副神經(jīng)節(jié)瘤

Syn可能陽(yáng)性

腎上腺皮質(zhì)腫瘤胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤4、GEP-NET分級(jí)

應(yīng)按組織學(xué)和增殖活性分級(jí)，增殖活性分級(jí)推薦采用核分裂像數(shù)和/或Ki-67陽(yáng)性指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)。

通常在手術(shù)切除標(biāo)本中，核分裂像數(shù)和/Ki-67陽(yáng)性指數(shù)均可使用。

在活檢小標(biāo)本中，若計(jì)數(shù)不足50個(gè)高倍視野，此時(shí)依據(jù)Ki-67陽(yáng)性指數(shù)評(píng)估分級(jí)更為可靠。

對(duì)于細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本則不能進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)。

NET定義為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可按上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為1級(jí)（GI）和2級(jí)（G2），但不宜采用NET3級(jí)（G3），而應(yīng)使用術(shù)語(yǔ)NEC。分級(jí)核分裂像(10個(gè)高倍視野)G11G22~20G3>20（1）根據(jù)核分裂像分級(jí)

最簡(jiǎn)單的評(píng)估增殖系數(shù)的方法即是計(jì)算核分裂像，這一方法也被一致的認(rèn)為在NET完整病理學(xué)報(bào)告中是必須的。

應(yīng)該計(jì)算50個(gè)高倍視野下的核分裂數(shù)。

而核分裂像的報(bào)告則是10個(gè)高倍視野下的核分裂像值

(2mm2)。G1G2G3

Ki-67指數(shù)≤23~20>20（2）根據(jù)Ki-67指數(shù)分級(jí)

(

%

of

positive

cells

per

100

counted

cells)ReferenceKi-67計(jì)數(shù)

量化的幾種手段

人工觀察一定數(shù)量的腫瘤細(xì)胞（例如500~2000），最密集處，然后計(jì)算陽(yáng)性比例。

使用電腦數(shù)字圖像分析系統(tǒng)，計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞的比例。

僅僅以“目測(cè)”的方式大致評(píng)估陽(yáng)性細(xì)胞比例，不可靠。

Ki-67在腫瘤細(xì)胞中的陽(yáng)性表達(dá)存在異質(zhì)性，在計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)挑選表達(dá)最強(qiáng)的區(qū)域并至少計(jì)數(shù)500個(gè)腫瘤細(xì)胞，避免計(jì)數(shù)混雜在腫瘤區(qū)域內(nèi)的非腫瘤細(xì)胞，以免造成計(jì)數(shù)的不準(zhǔn)確。

結(jié)果必須是一個(gè)明確的百分比值，從而反映所選計(jì)數(shù)區(qū)域的平均情況，而不是給出一個(gè)范圍值。核分裂像/10

HPF040302010

010203040708090100

50

60Ki-67R

2

=

0.813Strosberg

J,

et

al.

Human

Pathology.

2009;40:1262-1268.（3）核分裂像計(jì)數(shù)與

Ki-67指數(shù)之間的關(guān)系

核分裂像和Ki-67陽(yáng)性指數(shù)呈正相關(guān)，少數(shù)情況

下可能不一致，此時(shí)采用分級(jí)更高的結(jié)果

100

90

80

70

60

50Cumulative

Survival050100150200250Time

(months)0.80.60.40.20.0G2G3G1

vs.

G2

P=0.040G1

vs.

G3

P

0.001G2

vs.

G3

P

0.001

（4）NET的分級(jí)與生存率1.0

G1*10High

power

field

(HPF)

=

2

mm2at

least

40

fields

(40x

magnification)

evaluated

in

areas

of

highest

mitotic

density

?Percent

of

2000

tumor

cells

in

areas

of

highest

nuclear

labeling

with

MIB1

antibody.Pape

UF

et

al.

Cancer.

2008;113:256-265.（5）分級(jí)的局限性

分級(jí)方法沒(méi)有得到一致的接受和使用，數(shù)據(jù)有限。

評(píng)估困難、有時(shí)效性、需要經(jīng)驗(yàn)、會(huì)產(chǎn)生偏倚。

在相同病灶和多個(gè)病灶中存在異質(zhì)性問(wèn)題。分級(jí)是重要的，但其僅是一系列預(yù)后標(biāo)志之一（6）Ki-67臨界值Ki-67

2%,

G1與G2之間沒(méi)有明顯區(qū)別5%是更好的G2分界值Ki-67

5%,

G1與G2之間有明顯區(qū)別Panzuto

F,

et

al,

J

Clin

Oncol.

2011.

J

Clin

Oncol.

2011;

29(17):

2372-2377分期Ki67死亡風(fēng)險(xiǎn)G1<5%1G25%~20%2.2G3>20%10.5累積生存可能性以5％和20％作為臨界值分級(jí)才是預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立因素0.01.00.80.60.40.2024487296120

累積生存期(月)Scarpa

A,

et

al.

Mod

Pathol.

2010;

23:

824-833.

0-5%>

5

%

-

20

%

>

20

%（7）在相同分期疾病中，5%分界數(shù)據(jù)的分級(jí)預(yù)后

~（8）高增殖活性的NET

最近一項(xiàng)來(lái)自法國(guó)的多中心研究分析了778例GEP-NEN

（不包括小細(xì)胞癌）研究結(jié)果顯示，不包括小細(xì)胞癌

在內(nèi)的G3腫瘤中有20％的病例其組織形態(tài)學(xué)分化良好

，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)介于25％~60％，平均35％，這部分

NEN按照2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法歸類(lèi)。

Adsay認(rèn)為按照Ki-67陽(yáng)性指數(shù)20％作為NET和NEC的臨

界值會(huì)將那些Ki-67陽(yáng)性指數(shù)在25％~30％普通的NEN

和陽(yáng)性指數(shù)一般超過(guò)50％的小細(xì)胞癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)

分泌癌混淆，而兩者的預(yù)后有明顯差別。Reference

Yachida等研究發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌之間具有極其相似的臨床病理表現(xiàn)、預(yù)后和基因改變，而NEC和NET之間的臨床病理特征、預(yù)后及基因表達(dá)則完全不同。提示NET和NEC是具有不同分子機(jī)制的不同腫瘤，在治療上需要區(qū)別對(duì)待。

目前，臨床上對(duì)于組織形態(tài)學(xué)分化良好，但分級(jí)達(dá)到G3（Ki-67不超過(guò)60％）的這部分無(wú)法歸類(lèi)的NEN患者應(yīng)當(dāng)采用何種治療方法尚無(wú)定論。

“中國(guó)共識(shí)（2013版）”建議在臨床病理診斷時(shí)應(yīng)予以特別關(guān)注和重視，提議將這部分形態(tài)學(xué)不符合低分化NEC、分化良好，而Ki-67陽(yáng)性指數(shù)超過(guò)20％的NEN命名為“高增殖活性的NET”，以區(qū)別于NEC（G3）。Reference（8）高增殖活性的NET5、NEN分期

腫瘤分期仍然是指導(dǎo)臨床選擇最佳治療方法和預(yù)后判斷的標(biāo)準(zhǔn)。

由于不同部位的GEP-NEN在腫瘤生物學(xué)行為方面有差異，因此不同部位的NEN采取不同的分期標(biāo)準(zhǔn)。

“中國(guó)共識(shí)（2013版）”也繼續(xù)推薦使用《2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)》的TNM腫瘤分期系統(tǒng)。Reference

干

細(xì)胞PDX1

胰腺干細(xì)胞腸干細(xì)胞CDX2MATH1生長(zhǎng)抑素細(xì)胞胃泌素細(xì)胞NGN3Isl1

?前體細(xì)胞：十二指腸NGN3內(nèi)分泌前體細(xì)胞：胰腺胃泌素細(xì)胞生長(zhǎng)抑素細(xì)胞

胰多肽(PP)細(xì)胞

胰高血糖素細(xì)胞胰島素細(xì)胞Isl1Isl1Isl1Isl1Isl1

NGN3p53othermut.MEN1LOH11q低分化

-

神經(jīng)內(nèi)分泌癌高分化

-

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤三、GEP-NET

起源干細(xì)胞的分化

內(nèi)分泌

Isl1,

PDX1Kl?ppel

G.

et

al.

InternationalCollaborationon

NeuroendocrineTumours.

Vienna,

Austria.

2011.病理報(bào)告的要求

報(bào)告最低要求應(yīng)包括：

標(biāo)本類(lèi)型

腫瘤的部位

腫瘤大小

類(lèi)型（NET、NEC或其它特殊類(lèi)型）、分級(jí)

浸潤(rùn)深度和范圍

切緣情況

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

核分裂像數(shù)（/10HPF）和/或Ki-67指數(shù)

神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物：Syn和CgA

特殊細(xì)胞類(lèi)型和功能活性外科治療內(nèi)科治療肝臟局部治療多學(xué)科綜合治療GI-NET治療方法的演變上世紀(jì)60年代開(kāi)始上世紀(jì)70年代開(kāi)始

上世紀(jì)90年代開(kāi)始

近年來(lái)的全新治療理念Reference者4，6，7中，奧曲肽降低≥50%的重度腹瀉和潮紅發(fā)作IGF

=

胰島素樣生長(zhǎng)因子；PI3K

=

磷酸肌醇3激酶；mTOR

=

鈉巴美蘇的哺乳動(dòng)物靶點(diǎn)2008;286

使用SSA(奧曲肽)治療

NET的原理?

超過(guò)90%

NET表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體

生長(zhǎng)抑素受體可根據(jù)結(jié)構(gòu)和

功能分為5個(gè)亞型SSTRs1-5

在NET中最常見(jiàn)的表達(dá)為：

SSTR2、SSTR5和SSTR1，其次

為

SSTR4

和SSTR33?

生長(zhǎng)抑素信號(hào)通過(guò)作用于

IGF/PI3K/mTOR通路5，抑制分泌

和增殖活性4

?在約

74%~89%類(lèi)癌綜合征患1.

Kulke

MH，et

al.

J

Hematol

Oncol.

2011：4(1)：29-36;

2.

Krenning

EP，et

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Eur

J

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Schmid，et

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Susini

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Cerovac

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Moertel

CG.

J

Clin

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1987;5：1502-1522.JNKSrc↓

cGMP奧曲肽具有直接的抗腫瘤增殖作用sst5sst2G

protein

PI3K

PDK1

SHP1

Akt

NF-KB

GSK3β

mTOR

p53

p70S6K

↑Zac1

↑

凋亡sst2

G

protein

SHP2

G

protein

PTP?

SHP1

MAPK

PKG

p27↓

細(xì)胞生長(zhǎng)↓?

奧曲肽結(jié)合生長(zhǎng)抑素

受體sst2和sst5后可下

調(diào)分裂原活化蛋白激

酶（MAPK）。?

sst2結(jié)合影響PI3K-

Akt-mTOR信號(hào)通路和

SHP1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)

。?

抗增殖作用也可由蛋

白酪氨酸磷酸酶

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