多模式鎮(zhèn)痛 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 黃文起

術(shù)后鎮(zhèn)痛治療

---臨床分析

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃文起術(shù)后疼痛現(xiàn)狀手術(shù)后疼痛調(diào)查

廣東省12醫(yī)院5,245例病人56.19%手術(shù)病人存在中度以上疼痛不良事件28.96%(第一天)13.73%(第二天)

廣東醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會急性疼痛治療學(xué)組2010年佘守章趙國棟黃文起etal.

鎮(zhèn)痛治療發(fā)展歷程20世紀(jì)80年代前輕~中度疼痛采用NSAID處理重度疼痛給予阿片藥物肌肉注射20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛20世紀(jì)90年代認(rèn)識輸注泵采用PCA/靜脈20世紀(jì)末的循證醫(yī)學(xué)推動多模式鎮(zhèn)痛2012年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）圍手術(shù)期急性疼痛管理指南1中，強(qiáng)烈推薦盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛1Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-732郭建榮。現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)。2010；22（2：129-135

多模式鎮(zhèn)痛是急性疼痛治療的發(fā)展趨勢2急性疼痛處理的科學(xué)依據(jù)20102010年3月

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

正式公布了

《成人術(shù)后疼痛處理專家共識》成人術(shù)后疼痛處理專家共識。臨床麻醉學(xué)雜志。2010；26（3）：190-197術(shù)后疼痛的最佳方法？只要更好方法！“Themosteffectivepaintreatmentwillresultfromthebestresearch.”JohnJ,Bonica手術(shù)中沒有疼痛，

---就不存在創(chuàng)傷？答案：NO

脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角上行傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷鎮(zhèn)痛藥物答案：

yes

andno

COX-2

局部麻醉藥脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)上行傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷結(jié)合病情和病因麻醉鎮(zhèn)痛藥物曲馬多硬外鎮(zhèn)痛整體思路案例一

6月23日

術(shù)后第一天4：20PM麻醉選擇

---

椎管內(nèi)(硬膜外、腰硬聯(lián)合）

支持點(diǎn)：1無椎管解剖異常2可以滿足手術(shù)須求

不支持點(diǎn)：1患者阿司匹林停藥僅2天2患者有腰背疼痛病史CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIATEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例

二Case2-2014:雙側(cè)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

麻醉選擇

---

全身麻醉1采用喉罩，并機(jī)控呼吸2通過術(shù)中手術(shù)的刺激，判斷對鎮(zhèn)痛藥物

的粗略須求量

3

在恢復(fù)室（PACU）的鎮(zhèn)痛處理

CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIATEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例

二Case2-2014:雙側(cè)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)這類病例疼痛的處理思路？1.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛屬于重度疼痛2.應(yīng)采用多模式方法處理該患者術(shù)后(3天)恢復(fù)評估認(rèn)知功能：

無影響（cognitivefunction）疲倦：

無(fatigue-energy)嗜睡：

無(drowsiness)精神狀況：

很好(mentalhealth)心理功能：

良好

(psychosocialfunctioning)靜止/運(yùn)動狀況疼痛評估（VAS）

1分/3分病人滿意度:E(patientsatisfaction)

脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角上行傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷①鎮(zhèn)痛藥物治療思路③股神經(jīng)阻滯②局部麻醉藥物NSAIDsCOX2

COX-2

局部麻醉藥脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角上行傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷靜脈鎮(zhèn)痛方法如何結(jié)合病情的處理?

方法

一

阿片類藥物是治療中-重度疼痛的

最主要的鎮(zhèn)痛藥物

OpioidarethemostcommonlyprescribedanalgesicinthetreatmentofmoderateandseverepainJAMA2003;290:2455-2463BlockBM,etal.36~80例/40,0002007-2009

年各大洲麻醉藥品平均消費(fèi)量（每百萬居民每日統(tǒng)計(jì)學(xué)限定日劑量）氫嗎啡酮2007-2009

年東亞東南亞麻醉藥品平均消費(fèi)量（每百萬居民每日統(tǒng)計(jì)學(xué)限定日劑量）氫嗎啡酮25鎮(zhèn)痛級別藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度非常強(qiáng)舒芬太尼1000芬太尼100-200瑞芬太尼100-200阿芬太尼40-50氫嗎啡酮8-10布托啡諾4-6中等美沙酮1.5嗎啡1納布啡0.5-0.8噴他佐辛0.3弱可待因0.2杜冷丁0.1非常弱烯丙左啡喃0.07-0.1曲馬多0.05-0.07阿片類鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度參考表靜脈口服嗎啡130芬太尼0.01-0.02N.A.氫嗎啡酮0.2-0.37.5用于急性疼痛治療的等效劑量（mg）Downingetal.BrJAnaesth.1981;53:59-64;Kalsoetal.ActaAnaesthesiolScand1991;35:642-6;Patanawalaetal.AnnPharmacother2007;41:255-67Miller'sAnesthesia28特點(diǎn)4：氫嗎啡酮-副反應(yīng)少鎮(zhèn)靜呼吸抑制嘔吐便秘氫嗎啡酮+++++嗎啡++++++++左啡諾+++++++杜冷丁+++ND+美沙酮++++++

阿片類鎮(zhèn)痛藥副反應(yīng)的比較氫嗎啡酮是純μ受體激動劑，對κ受體的親和力低于嗎啡。代謝產(chǎn)物無神經(jīng)興奮性氫嗎啡酮對比應(yīng)用嗎啡，經(jīng)常產(chǎn)生幻覺、鎮(zhèn)靜和疲倦的副作用

氫嗎啡酮很少產(chǎn)生便秘作用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物

杜冷丁shouldonlybeusedinpatientsintoleranttoallotheropioids

阿片類

單次劑量

鎖定時間

連續(xù)劑量OpioidDemanddoseLockout(min)ContinuousbasalMorphine1-2mg6-100–2mg/hFentanyl20-50

g5-100–60

g/hSufentanil4-6

g5-100–8

g/hMeperidine?10-20mg6-100–20mg/hTramadol10-20mg6-100–20mg/hKg500.0040.2mg每小時1mlMiller'sAnesthesia

靜脈持續(xù)給藥Context-SensitiveHalf-Time

時-量相關(guān)半衰期CSHTTalmageDEgan三天?32用法用量患者情況給藥方式用法用量未使用過阿片類藥物的患者的治療皮下注射或肌肉注射1-2mg/2-3h靜脈注射0.2-1mg/2-3h緩慢注射2-3分鐘肝臟損傷患者常規(guī)劑量的1/4-1/2腎臟損傷患者PCIA首劑：0.1-0.2mg濃度：0.2mg/mlBlous：0.1mgLockout：15minPCEA首劑：0.15mg濃度：0.05-0.075mg/mlBlous：0.4-1.5mgLockout：15min思考點(diǎn)阿片藥物的藥效學(xué)300~400%

阿片藥物達(dá)到有效鎮(zhèn)痛,

將伴隨

呼吸抑制個體化用藥的議事日程

PaulineCNg，etalAnagendaforpersonalizedMedicine.Nature2009；461，7265鎮(zhèn)痛有效方法

采用PCA---患者逐漸小劑量用藥直至沒有疼痛---病人自己就是最佳評價系統(tǒng)時間

(min)MEAC

血藥濃度

病人意識

是否提高了鎮(zhèn)痛效果？是否減少了阿片藥物的需要？是否提高患者的滿意度？是否減少了不良事件？是否達(dá)到更好的外科臨床療效？靜脈PCA與其他鎮(zhèn)痛方法需要思考

PCA鎮(zhèn)痛效果和患者滿意度是優(yōu)勢增加麻醉醫(yī)師、護(hù)士工作量PCA的成本費(fèi)用相對肌注藥物要高國內(nèi)關(guān)注

COX-2

局部麻醉藥脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角上行傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷靜脈鎮(zhèn)痛方法如何結(jié)合病情的處理?

方法

二

阿片類MorphineSufentanil曲馬多NSAID帕瑞昔布協(xié)同作用重度疼痛輕中度疼痛呼吸抑制皮膚瘙癢尿儲留神志清楚---舒適無尿儲留

無呼吸抑制劑

量效

果協(xié)同作用減少40%嗎啡用量

專業(yè)指南

針對性創(chuàng)傷、炎癥的治療減少阿片類藥物用量、有效鎮(zhèn)痛“雙重”“全程”圍術(shù)期采用NSAIDSCOX2三天~術(shù)后10天口服西樂葆200mgbid

臨床鎮(zhèn)痛治療的價值

疼痛的代價

疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂

---Lisson

關(guān)鍵的點(diǎn)是執(zhí)行力當(dāng)鎮(zhèn)痛不完善時的處理策略？應(yīng)采用阿片類藥物而不是NSAIDs

（應(yīng)全程應(yīng)用）曲馬多tramdol舒敏?50~100mg/次

400~500mg/day

曲馬多注射液：成人及1歲以上兒童

給藥方式：iv/ivdrip.

預(yù)防PAS（麻醉后寒戰(zhàn)躁動）

可聯(lián)合應(yīng)用非阿片類藥物、強(qiáng)阿片類藥物方法

脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)上行傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷靜脈鎮(zhèn)痛方法結(jié)合病情和病因

麻醉用藥量少（1/10）促進(jìn)腸功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥阿片類藥物的不良反應(yīng)低硬膜外鎮(zhèn)痛

手術(shù)后疼痛調(diào)查

有更好鎮(zhèn)痛效果尚無降低高?；颊叩乃劳雎屎筒l(fā)癥

Lancet2002;359:1276-1282RiggJR,etal.

目前提倡早期開始飲用液體、早期拔除胃管、強(qiáng)調(diào)早期活動阿片類藥物的不良反應(yīng)低硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外藥量與靜脈藥量之間的比較Spinalopioidbioavailabilityinpostoperativepain.PainPract.2014Apr;14(4):350-64.

靜脈10mgMorphine1mgHydromorphone100ugFentanyl硬膜外1mgMorphine0.2mgHydromorphone33ugFentanyl蛛網(wǎng)膜下腔0.1mgMorphine0.04Hydromorphone6-10ugFentanyl最適合用于硬膜外的阿片類藥物Spinalopioidbioavailabilityinpostoperativepain.PainPract.2014Apr;14(4):350-64.

硬外鎮(zhèn)痛效果和患者滿意度是優(yōu)勢減少護(hù)士的工作量成本高、費(fèi)用高單側(cè)神經(jīng)根并發(fā)癥！國內(nèi)關(guān)注

局部麻醉操作過程中出現(xiàn)有神經(jīng)根的刺激癥建議不要采用硬外持續(xù)鎮(zhèn)痛(A)鎮(zhèn)痛期間下肢出現(xiàn)燒爍性疼痛

臨床單側(cè)下肢神經(jīng)根并發(fā)癥案例原因---是壓力所導(dǎo)致！