股骨頭壞死的影像學診斷治療基礎知識

股骨(Gu)頭缺血壞死第一頁，共八十九頁。股(Gu)骨頭1、呈球形，表(Biao)面光滑，覆蓋有軟骨，2、中心有一淺凹，即股骨頭凹。3、股骨頭骨小梁的排列有一定方向。第二頁，共八十九頁。第三頁，共八十九頁。第四頁，共八十九頁。髖(Kuan)臼1、髂骨：位于上2/5，構成髖臼頂(Ding)。2、坐骨：位于下2/5，構成髖臼后側壁。3、恥骨：位于下1/5，構成髖臼前內側壁。4、半球形深窩，占球面的170o~175o，直徑約3.5cm。第五頁，共八十九頁。第六頁，共八十九頁。股骨頭(Tou)血供由旋股內、外側動脈所發(fā)出的支持帶動脈，占股骨頭血供的70%。閉孔動脈或(Huo)旋股內側動脈所發(fā)出的股骨頭韌帶動脈，占股骨頭血供的5%。股深動脈所發(fā)出的股骨滋養(yǎng)動脈，占股骨頭血供的25%。第七頁，共八十九頁。第八頁，共八十九頁。股骨頭的血供特(Te)點支持帶(Dai)動脈股骨頭韌帶動脈股骨滋養(yǎng)動脈第九頁，共八十九頁。支持(Chi)帶動脈

又稱關節(jié)囊動脈或頸(Jing)升動脈。由旋股外側動脈（股骨頸前面）和旋股內側動脈（股骨頸后面）的分支，在股骨頸基底部形成股骨頸基底動脈環(huán)，又叫囊外動脈環(huán)。有股骨頸基地動脈環(huán)發(fā)出上（后上、外側）、下（后下、內側）、前、后四組支持帶動脈。第十頁，共八十九頁。上支持帶動(Dong)脈

2~7支（平均3.7支），絕大部分為旋股內側動脈的末支。向上發(fā)出外骺動脈，向前下發(fā)出上干骺部動脈。C、成年后外骺動脈分布于股骨頭上、內、中央和外側區(qū)。當股骨頸骨折(Zhe)時，外骺動脈在股內收時易遭撕裂，致股骨頭缺血壞死。D、上干骺部動脈分布于股骨頸外2/3，與股骨滋養(yǎng)動脈上升的末支吻合。第十一頁，共八十九頁。第十二頁，共八十九頁。下支(Zhi)持帶動脈

1~2支，較其它支持帶動脈粗，分(Fen)為干骺端支和骺支。骺支與外骺動脈吻合，分布于股骨頭下后區(qū)。小兒1~4歲時股骨頭主要有下支持帶動脈供血，除嚴重外傷外，股骨頭缺血壞死很少發(fā)生。4~9歲時，股骨頭主要有外骺動脈供血，反而易受關節(jié)內壓的影響，好發(fā)Legg-Perthes病。當股骨頭出現(xiàn)多骨化中心時，其供應動脈分離，在幼年可產生股骨頭部分缺血壞死。第十三頁，共八十九頁。前(Qian)支持帶動脈

發(fā)自旋股外(Wai)側動脈，平均1.3支，管徑較細。發(fā)出骺支分布股骨頭前區(qū)。發(fā)出短的干骺動脈，分布于股骨頸前面。第十四頁，共八十九頁。后(Hou)支持帶動脈發(fā)自旋股內側動脈，平均(Jun)2.3支，管徑較細。發(fā)出骺支分布股骨頭后區(qū)。發(fā)出短的干骺動脈，分布于股骨頸后面。第十五頁，共八十九頁。股骨(Gu)頭韌帶動脈又稱內骺動脈。發(fā)出淺支供應股骨頭凹周圍。深支與來自股骨頸部(Bu)的外骺動脈吻合，形成內、外骺動脈弓。來自閉孔動脈的占54.5%。來自旋股內側動脈的占14.9%。來自兩條動脈吻合支的占29.6%。第十六頁，共八十九頁。股骨(Gu)頭韌帶動脈在骺軟骨消失前，它是股骨頭血供的主要來源，在成人不占主要地位。是分布于股骨頭諸多動脈中唯一不經過股骨頸者，股骨頸骨折時，該動脈可保持完整，可部分代償外骺動脈血供，但股骨頭多發(fā)生缺血壞死。髖關節(jié)脫位時該動脈可撕裂，但很(Hen)少發(fā)生股骨頭缺血壞死。第十七頁，共八十九頁。股骨(Gu)滋養(yǎng)動脈

來自股深(Shen)動脈的穿動脈。滋養(yǎng)骨骺及髓腔骨內膜。第十八頁，共八十九頁。股骨(Gu)頭缺血壞死的病因

外傷性股骨頭缺血壞死成人股骨頭缺血壞死的高危因素股骨頭骨骺炎先天性髖關節(jié)脫(Tuo)位第十九頁，共八十九頁。外傷性股(Gu)骨頭缺血壞死

股骨頸骨折髖(Kuan)關節(jié)脫位第二十頁，共八十九頁。股骨(Gu)頸骨(Gu)折股骨頸囊內骨折有移(Yi)位時，支持帶血管均有不同程度的撕裂。骨折無移位時，支持帶血管雖保持連續(xù)性，可因關節(jié)囊內出血，囊內壓增高，使支持帶血管受壓而影響股骨頭血供。第二十一頁，共八十九頁。髖關節(jié)脫(Tuo)位

導致圓韌帶動脈撕(Si)裂，關節(jié)囊均有不同程度撕(Si)裂。組成股骨頸基底部血管環(huán)的旋股內、外血管可發(fā)生扭曲、牽拉、受壓，甚至斷裂。如不及時復位，上述血管可繼發(fā)血栓，影響股骨頭血供第二十二頁，共八十九頁。成人股骨頭缺血壞(Huai)死的高危因素

醫(yī)源性類固醇激素：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、牛皮癬、重型支氣管哮喘、腎移植患者，長期、大劑量使用激素，約50%患者為雙側性，預后(Hou)最差。酗酒：長期酗酒者，AVN的發(fā)生率在10%~20%之間。減壓病（潛水?。?。高歇病鐮形細胞病。放射治療。第二十三頁，共八十九頁。股骨(Gu)頭骨(Gu)骺炎

好發(fā)于4~8歲兒童。與(Yu)過度活動、外傷、體重過重及髖臼發(fā)育不良有關。第二十四頁，共八十九頁。先天(Tian)性髖關節(jié)脫位

關節(jié)囊牽拉、嵌頓、擠壓，導致關節(jié)囊動脈損傷、受壓，影響股骨頭血(Xue)供。髖臼發(fā)育不良，使股骨頭前上部局部受力過大，導致股骨頭皮質下血管損傷患者手法復位蛙式石膏固定，股內旋血管可能被擠壓于粗隆間與髖臼之間，或腰大肌與恥骨臼緣之間，影響血運。第二十五頁，共八十九頁。股骨頭缺血壞死的病理演變(Bian)

Ⅰ期骨缺血后6小時，髓腔造血細胞開始壞死。約在血流中斷(Duan)后6~12h，造血細胞最先死亡。12~48h后，為骨細胞和骨母細胞死亡。1~5天后脂肪細胞死亡。第二十六頁，共八十九頁。股骨頭(Tou)缺血壞死的病理演變

Ⅱ期壞死組織分解，周圍出現(xiàn)組織修復。鏡下可見各種壞死組織，與周圍活骨交界處發(fā)生炎性發(fā)應，存在反應性充血，局部骨質吸收。早期的修復反應包括少量毛細血管、膠原纖維增生，以及(Ji)新骨對死骨的“爬行性替代”。第二十七頁，共八十九頁。股骨頭缺血壞死的病理演變(Bian)

Ⅲ期（修復期）大量新生血管和增生的結締組織、成纖維細胞、巨噬細胞向壞死區(qū)生長。大量新生骨(Gu)附著在壞死骨(Gu)小梁的表面，死骨(Gu)被清除。關節(jié)軟骨受其修復組織的影響，表面不光滑，而后出現(xiàn)皺折。第二十八頁，共八十九頁。股骨頭缺(Que)血壞死的病理演變

Ⅳ期股骨頭塌陷合并退行性骨關節(jié)炎改變。修復組織相對較脆弱，無法承受人體的重量而發(fā)生塌陷，軟骨下骨折更加重了塌陷的程度。壞死組織自軟骨撕裂(Lie)處溢出，產生骨關節(jié)炎表現(xiàn)第二十九頁，共八十九頁。股骨(Gu)頭缺血壞死的影像學診斷比較X線診斷CT診斷核(He)醫(yī)學診斷DSA診斷MRI診斷第三十頁，共八十九頁。X線診(Zhen)斷

X線攝影技術X線光平片常規(guī)采用前后位像，雙側髖關節(jié)應照于(Yu)一張片上，以便于(Yu)比較。髖關節(jié)側位片及局部放大攝影，有利于早、中期股骨頭缺血壞死的顯示；同時，髖關節(jié)側位片亦利于評估股骨頭病變范圍。第三十一頁，共八十九頁。X線診斷

X光表(Biao)現(xiàn)—早期股骨頭表面光整，無變形，髖關節(jié)間隙不狹窄，股骨頭骨質無改變。僅見股骨頭彌漫性骨質稀疏，小(Xiao)梁模糊。局限性骨密度增高、硬化，在骨密度增高區(qū)的邊緣有斑片狀密度減低區(qū)。股骨頭關節(jié)面皮質下出現(xiàn)星月形透亮區(qū)。病變常見于股骨頭外上部負重區(qū)，病變范圍多小于股骨頭關節(jié)面1/2。第三十二頁，共八十九頁。第三十三頁，共八十九頁。X線診斷

X光表現(xiàn)—中(Zhong)期髖關節(jié)間隙不狹窄，股骨頭輕度變形，出現(xiàn)輕度臺階征，股骨頭尚未明顯塌陷、碎裂。股骨頭密度不均勻，出現(xiàn)囊樣或扇形骨質破壞區(qū)，周圍可有高密度新骨增生。病變常位于股骨頭上部，累及(Ji)范圍多小于股骨頭關節(jié)面2/3。第三十四頁，共八十九頁。第三十五頁，共八十九頁。X線診斷

X光表現(xiàn)—晚(Wan)期股骨頭明顯變形、壓縮、塌陷、骨密度不均(Jun)勻。病灶可累及整個股骨頭，最終出現(xiàn)股頭分節(jié)、碎裂。并導致髖關節(jié)間隙狹窄和退行性骨關節(jié)炎。第三十六頁，共八十九頁。第三十七頁，共八十九頁。CT診斷

—CT掃描技(Ji)術

常規(guī)采用仰臥位，橫斷面掃描。掃描視野包括雙側髖關節(jié)(Jie)，掃描范圍自髖臼頂部上方至股骨粗隆，層厚3-5mm，層距5mm。采用骨窗掃描，以利于觀察股骨頭骨質、皮質、小梁等細微變化。第三十八頁，共八十九頁。CT診(Zhen)斷

Ⅰ期股骨頭形態(tài)光整、無變形。股骨頭內放射狀排列的骨小梁毛糙、增粗、變形。從股骨頭中央到表面有點狀致密硬化影。有時軟(Ruan)骨下可見部分孤立的小囊樣改變區(qū)。第三十九頁，共八十九頁。第四十頁，共八十九頁。CT診(Zhen)斷

Ⅱ期放射狀排列的骨小梁變形較前明顯(Xian)增粗。孤立的小囊樣病灶融合成為大的囊樣病灶，多見于股骨頭前上部軟骨下負重區(qū)。股骨頭骨皮質厚薄不均勻，或有中斷現(xiàn)象。第四十一頁，共八十九頁。第四十二頁，共八十九頁。CT診斷(Duan)

Ⅲ期股骨頭內骨小梁變形或消(Xiao)失，內見大小不等的囊樣骨破壞區(qū)，周圍有骨硬化環(huán)，部分區(qū)域增生、硬化。股骨頭軟骨下皮質骨折，繼而股骨頭變形、塌陷。股骨頸邊緣可見骨增生、硬化，髖關節(jié)間隙無狹窄。第四十三頁，共八十九頁。CT診(Zhen)斷

Ⅳ期股骨頭增大變形、碎裂。股骨頭內骨質密度不均勻，累及整個股骨頭，可見股骨頭骨折。關節(jié)間隙狹窄。髖臼關節(jié)面受累，廣泛增生(Sheng)、硬化、囊變，髖臼增寬變形。盂唇骨化，出現(xiàn)退行骨關節(jié)炎。第四十四頁，共八十九頁。核(He)醫(yī)學診斷早期：壞死股骨頭表現(xiàn)為局限性放射性缺損而無周圍濃聚反應。中期：壞死股骨頭表現(xiàn)為放射性缺損區(qū)周圍有濃聚反應，形成所謂炸面圈(Quan)征。晚期：整個股骨頭呈球形或類球形明顯濃聚，有時可為不規(guī)則濃聚。第四十五頁，共八十九頁。第四十六頁，共八十九頁。DSA診(Zhen)斷早期：選擇性旋股內側動脈造影，可見上、下關節(jié)囊動脈迂曲、變細、阻塞或不充盈，靜脈淤滯。中、晚期：股骨頭出現(xiàn)囊變或變形時，上關節(jié)囊動脈阻塞或再通，動脈變細，骨壞死(Si)周圍出現(xiàn)血管增多區(qū)。第四十七頁，共八十九頁。MRI診斷

正常成人股骨頭的MRI表(Biao)現(xiàn)正常成人股骨頭骨髓內富含脂肪，在T1及T2加權圖像上成圓形的高信號。股骨頭及股骨頸表面骨皮質均為低信號。在冠狀面上，股骨頭中央的承重骨小梁，表現(xiàn)為自外下緣到內上緣的稍低信號帶。閉(Bi)合的骨骺線為橫行低信號線，兩端與致密骨相連。第四十八頁，共八十九頁。第四十九頁，共八十九頁。MRI診斷

MRI與(Yu)CT比較，其優(yōu)點是無X線輻射損傷。微小的水分差和脂肪成分差就足以產生信號對比度?？色@得各種方向的斷面圖像(Xiang)，有助于對股骨頭及髖關節(jié)立體解剖結構的分析。無骨和空氣產生的偽影，對病變分辨率高第五十頁，共八十九頁。MRI診斷

MRI掃(Sao)描技術患者取仰臥位，掃描范圍自髖臼上3cm至股(Gu)骨粗隆下。層厚5mm，間隔1mm連續(xù)掃描。選擇自旋回波SE序列T1WI、T2WI及STIR冠狀面掃描，橫軸位T1W掃描。第五十一頁，共八十九頁。MRI診(Zhen)斷

0期患者無自覺癥狀，X線、CT、核素掃描及MRI等檢查均為陰性。但骨缺血壞死改變已存在，已有髓腔壓力增高，骨髓活檢可證實骨缺血壞死存在。此期被稱為股(Gu)骨頭缺血壞死臨床前期，也稱安靜髖。第五十二頁，共八十九頁。MRI診斷(Duan)

Ⅰ期髖關節(jié)間隙正常，股骨頭光整、不變(Bian)形。典型的MRI表現(xiàn)為股骨頭前上部負重區(qū)在T1W上顯示線樣低信號區(qū)，T2W上顯示為局限性信號升高或“雙線征”。在MRI上出現(xiàn)“雙線征”，這是股骨頭缺血壞死的特異性MRI表現(xiàn)之一。第五十三頁，共八十九頁。第五十四頁，共八十九頁。第五十五頁，共八十九頁。第五十六頁，共八十九頁。第五十七頁，共八十九頁。MRI診斷(Duan)

Ⅱ期髖關節(jié)間隙正常，股骨頭光整、不變形。在T1W上，股骨頭前上部負重區(qū)，有硬化緣圍繞較低、不均勻信號的新(Xin)月形壞死區(qū)。在T2W上，病灶為星月形高信號區(qū)。在X線平片上，股骨頭負重區(qū)內可見高密度的硬化區(qū)，內可伴有小囊樣改變。第五十八頁，共八十九頁。第五十九頁，共八十九頁。第六十頁，共八十九頁。MRI診(Zhen)斷

Ⅲ期髖關節(jié)間隙正常，無狹窄。股骨頭表面毛糙、開始變形。軟骨下(Xia)皮質出現(xiàn)骨折，進一步發(fā)展出現(xiàn)輕微塌陷、階梯狀改變。新月體形成：新月體代表無法修復的壞死骨發(fā)生引力性骨折，在T1W上為帶狀低信號區(qū)，T2W上，由于細胞內液滲出或關節(jié)液充填骨折線而呈高信號股骨頭表面軟骨的完整性受到一定影響。第六十一頁，共八十九頁。第六十二頁，共八十九頁。第六十三頁，共八十九頁。第六十四頁，共八十九頁。第六十五頁，共八十九頁。MRI診斷(Duan)

Ⅳ期關節(jié)軟骨徹底破壞，髖關節(jié)間隙狹窄，合并關節(jié)退行性改變。髖臼面軟骨下骨質可出現(xiàn)囊(Nang)性變，髖臼緣骨贅增生。股骨頭因骨壞死、囊變、骨折而顯著塌陷、變形，受累范圍可局限于股骨頭上部或累及整個股骨頭。股骨頭出現(xiàn)分節(jié)碎裂、骨折移位。第六十六頁，共八十九頁。股骨頭(Tou)缺血壞死的MRI分期

0期無臨床癥狀。X光及(Ji)MRI均為陰性第六十七頁，共八十九頁。股骨頭缺血壞(Huai)死的MRI分期

Ⅰ期無癥狀或有輕微不適。X線為陰性或僅有骨質疏松。MRI出現(xiàn)出現(xiàn)“雙(Shuang)線征”。第六十八頁，共八十九頁。第六十九頁，共八十九頁。第七十頁，共八十九頁。股骨頭缺血(Xue)壞死的MRI分期

Ⅱ期

髖關節(jié)酸痛、僵硬。X線出現(xiàn)骨質疏松、硬化、囊變。出現(xiàn)新月形壞死區(qū)，可伴有股(Gu)骨上段髓腔水腫。