罕見病醫(yī)療協(xié)議書范本

罕見病醫(yī)療協(xié)議書范本?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有罕見病，需要乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務，雙方經友好協(xié)商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方的罕見病醫(yī)療服務事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務內容及標的物詳細說明（一）診斷服務乙方應組織專業(yè)的醫(yī)療團隊，運用先進的醫(yī)療設備和技術，對甲方進行全面、系統(tǒng)的罕見病診斷。包括但不限于對甲方的癥狀、體征進行詳細檢查，安排必要的實驗室檢測、影像學檢查（如基因檢測、磁共振成像、CT掃描等），以明確甲方所患罕見病的具體類型、病情嚴重程度及相關病理特征。（二）治療方案制定根據診斷結果，乙方為甲方制定個性化的治療方案。該方案將綜合考慮甲方的身體狀況、病情發(fā)展階段、治療風險等因素，涵蓋藥物治療、物理治療、手術治療（如有必要）等多種治療手段，并詳細說明各項治療措施的具體內容、實施時間、預期效果及可能存在的風險。（三）治療服務1.藥物治療：乙方負責按照治療方案為甲方提供所需的罕見病治療藥物。確保藥物的來源合法、質量合格，并根據甲方的病情變化及時調整藥物的種類、劑量和使用方法。同時，向甲方詳細說明藥物的服用注意事項、可能出現的不良反應及應對措施。2.物理治療：根據治療方案安排專業(yè)的物理治療師為甲方進行物理治療，如康復訓練、理療等。物理治療師應具備相應的資質和經驗，嚴格按照操作規(guī)程進行治療，以促進甲方身體功能的恢復和改善。3.手術治療（如有）：若甲方的病情需要進行手術治療，乙方應安排具備豐富經驗和專業(yè)技能的外科醫(yī)生進行手術。術前，向甲方及家屬充分說明手術的必要性、風險、預期效果等，并取得書面同意。術中，嚴格遵守手術規(guī)范，確保手術安全。術后，提供必要的護理和康復指導。（四）醫(yī)療監(jiān)測與隨訪在治療期間，乙方定期對甲方進行醫(yī)療監(jiān)測，包括身體各項指標的檢測、病情評估等，及時了解治療效果和甲方身體狀況的變化。治療結束后，乙方應按照約定對甲方進行隨訪，跟蹤甲方的康復情況，為甲方提供必要的康復建議和指導，如飲食、運動、心理調節(jié)等方面的注意事項。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方的醫(yī)療服務資質、專業(yè)人員情況及醫(yī)療設備狀況。有權要求乙方按照本協(xié)議約定提供相應的醫(yī)療服務，包括診斷、治療方案制定、治療服務及醫(yī)療監(jiān)測與隨訪等。有權對乙方的醫(yī)療服務過程進行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。在醫(yī)療服務過程中，如因乙方的過錯導致甲方人身損害或其他損失的，有權要求乙方承擔賠償責任。2.義務如實向乙方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報，否則因信息不實導致的不利后果由甲方自行承擔。按照乙方的要求按時接受診斷、治療、檢查及隨訪等醫(yī)療服務，積極配合乙方的治療方案，遵守醫(yī)囑。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實提供病情等相關信息，并按照本協(xié)議約定及乙方的要求接受醫(yī)療服務。有權按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療費用。在醫(yī)療服務過程中，如因甲方不配合或違反醫(yī)囑導致治療效果不佳或出現其他不利后果的，乙方不承擔責任。2.義務按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的罕見病醫(yī)療服務。嚴格遵守醫(yī)療服務質量標準和操作規(guī)范，確保診斷準確、治療有效、醫(yī)療安全。尊重甲方的知情權，向甲方及家屬詳細說明病情、治療方案、治療風險、醫(yī)療費用等相關信息，并取得甲方及家屬的書面同意。妥善保管甲方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料，不得泄露甲方的隱私信息。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用明細1.診斷費用：包括各項檢查檢驗費用，共計人民幣______元。2.治療費用：藥物費用：根據治療方案所需藥物，預計費用為人民幣______元。物理治療費用：每次治療費用為人民幣______元，預計總費用為人民幣______元。手術治療費用（如有）：根據手術的具體情況，預計費用為人民幣______元。3.醫(yī)療監(jiān)測與隨訪費用：預計費用為人民幣______元。以上各項費用總計人民幣______元（大寫：____________________元整）。實際費用以治療過程中產生的費用為準，多退少補。（二）支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日起______日內向乙方支付預付款人民幣______元（大寫：____________________元整）。剩余費用在治療過程中根據實際發(fā)生的費用情況，按照乙方的通知及時支付。乙方應在每次結算后向甲方提供詳細的費用清單。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停醫(yī)療服務，由此導致的一切后果由甲方自行承擔。2.若甲方違反乙方的醫(yī)囑或不配合乙方的治療方案，導致治療效果不佳或出現其他不利后果的，乙方不承擔責任，且甲方仍應按照本協(xié)議約定支付全部醫(yī)療費用。3.若甲方擅自中途終止治療，乙方已收取的費用不予退還，同時甲方應按照本協(xié)議總費用的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務，或提供的醫(yī)療服務不符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，乙方應承擔違約責任。乙方應采取補救措施，如重新為甲方提供合格的醫(yī)療服務等，并賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方泄露甲方的隱私信息，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的精神損害等損失。3.若乙方在治療過程中因過錯導致甲方人身損害或其他損失的，乙方應按照相關法律法規(guī)的規(guī)定承擔賠償責任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。雙方應協(xié)商解決善后事宜，如變更協(xié)議內容或解除協(xié)議等。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至甲方的罕見病治療結束且雙方按照協(xié)議履行完畢各自的義務之日止。