妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)妊娠期高血糖包括妊娠期糖尿病孕前糖尿病糖尿病前期妊娠期高血糖分類妊娠期高血糖分類1.孕前糖尿?。≒GDM）合并妊娠分類依據(jù)：根據(jù)糖尿病類型劃分。具體類型：1型糖尿?。═1DM）合并妊娠、2型糖尿?。═2DM）合并妊娠。2.糖尿病前期合并妊娠包含類型：空腹血糖受損（IFG）合并妊娠、糖耐量受損（IGT）合并妊娠

。3.妊娠期糖尿?。℅DM）定義：妊娠前血糖正常，妊娠期出現(xiàn)的糖代謝異常。轉(zhuǎn)歸及風(fēng)險：糖代謝異常大多于產(chǎn)后恢復(fù)正常，但未來患2型糖尿病風(fēng)險增加。流行病學(xué)特點：妊娠期高血糖孕婦中，GDM占比超85%，PGDM占比不足15%。臨床重視要點：妊娠期高血糖對母兒危害較大。01妊娠期糖尿病一、妊娠期糖尿病1.胎兒能量供應(yīng)：胎兒能量的主要來源是通過胎盤從母體獲取的葡萄糖。2.妊娠早中期血糖變化及原因變化：孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。原因胎兒從母體獲取葡萄糖的量隨孕周增加而增多。妊娠期腎血流量及腎小球濾過率增加，但腎小管對糖的重吸收率不能相應(yīng)提高，致使孕婦葡萄糖經(jīng)尿液排出量增加。雌激素和孕激素促進母體對葡萄糖的利用，使得孕婦空腹時清除葡萄糖的能力較非妊娠期增強。（一）妊娠期糖代謝的特點一、妊娠期糖尿病3.妊娠中晚期血糖變化及原因變化：孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，胰島素分泌無法滿足孕期需求者會出現(xiàn)血糖升高，導(dǎo)致既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，高危因素者更易發(fā)生。原因：孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如人胎盤催乳素、雌激素、孕激素、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等

。4.GDM高危因素：高齡、妊娠前超重或肥胖、多囊卵巢綜合征、前次妊娠GDM史、巨大胎兒分娩史、慢性高血壓、糖尿病家族史等（一）妊娠期糖代謝的特點單擊此處添加標(biāo)題GDM對母兒的影響及其程度主要取決于妊娠中晚期的血糖控制水平血糖控制不良者，母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險增高。一、妊娠期糖尿病（二）GDM對母兒的影響一、妊娠期糖尿病GDM對母兒的影響及其程度主要取決于妊娠中晚期的血糖控制水平血糖控制不良者，母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險增高。（二）GDM對母兒的影響一、妊娠期糖尿病1.對孕婦的影響妊娠期高血壓疾病的發(fā)病風(fēng)險高于非GDM孕婦。血糖控制不佳者易發(fā)生感染，常見為泌尿生殖道感染。羊水過多發(fā)生率上升，可能與胎兒高血糖引發(fā)的高滲性利尿相關(guān)。巨大胎兒發(fā)生率增加，進而導(dǎo)致難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、剖宮產(chǎn)概率上升，產(chǎn)后出血風(fēng)險也隨之增加。產(chǎn)后患2型糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病的概率顯著高于非GDM孕婦；再次妊娠時，GDM復(fù)發(fā)率接近50%。（二）GDM對母兒的影響一、妊娠期糖尿病2.對胎兒的影響巨大胎兒：血糖控制不良時，胎兒長期處于母體高血糖引發(fā)的高胰島素血癥環(huán)境，促進蛋白、脂肪合成，抑制脂解作用，導(dǎo)致軀體過度發(fā)育，巨大胎兒發(fā)生率升高。早產(chǎn)：GDM孕婦因羊水過多致胎膜早破，或因妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫需提前終止妊娠，早產(chǎn)發(fā)生率約8.0%-12.1%。胎兒窘迫：高胰島素血癥使胎兒過度發(fā)育，宮內(nèi)耗氧量增加，易發(fā)生宮內(nèi)缺氧。胎兒生長受限：孕期過度限制能量攝入，會增加胎兒生長受限的風(fēng)險。胎兒畸形：血糖控制不理想的妊娠期高血糖孕婦，胎兒發(fā)生畸形的風(fēng)險明顯升高

。（二）GDM對母兒的影響一、妊娠期糖尿病3.對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）：母體高血糖刺激胎兒胰島素分泌形成高胰島素血癥，拮抗糖皮質(zhì)激素對

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型肺泡細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成與釋放的促進作用，使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，肺成熟延遲，NRDS發(fā)生風(fēng)險增加。新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍持續(xù)，若不及時補充葡萄糖，易出現(xiàn)低血糖，嚴(yán)重時可危及生命。（二）GDM對母兒的影響一、妊娠期糖尿病3.對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）：母體高血糖刺激胎兒胰島素分泌形成高胰島素血癥，拮抗糖皮質(zhì)激素對

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型肺泡細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成與釋放的促進作用，使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，肺成熟延遲，NRDS發(fā)生風(fēng)險增加。新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍持續(xù)，若不及時補充葡萄糖，易出現(xiàn)低血糖，嚴(yán)重時可危及生命。（二）GDM對母兒的影響一、妊娠期糖尿病1.臨床表現(xiàn)：GDM通常經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）篩查確診，多數(shù)情況無明顯臨床癥狀

。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)篩查：對所有未診斷為孕前糖尿?。≒GDM）的孕婦，在妊娠24-28周進行75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）；若孕婦在28周后首次產(chǎn)檢且空腹血糖正常，同樣需行OGTT。75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖閾值5.1mmol/L、服糖后1小時血糖閾值10.0mmol/L、服糖后2小時血糖閾值8.5mmol/L，任何一點血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM。簡化診斷（醫(yī)療資源缺乏地區(qū)）：在妊娠24-28周先檢查空腹血糖（FBG），若FBG≥5.1mmol/L，可直接診斷為GDM，無需再行75gOGTT。（三）臨床表現(xiàn)與診斷一、妊娠期糖尿病3.GDM的分型A1型：通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動指導(dǎo)，能夠?qū)⒀强刂七_(dá)標(biāo)的GDM患者。A2型：需要加用降糖藥物才能將血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM患者。（三）臨床表現(xiàn)與診斷單擊此處添加標(biāo)題僅有少部分需要加用降糖藥物治療絕大多數(shù)GDM孕婦，都可以通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動指導(dǎo)等措施達(dá)到理想的血糖控制一、妊娠期糖尿?。ㄋ模┨幚硪弧⑷焉锲谔悄虿?.孕期血糖的管理（1）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療治療目標(biāo)：使GDM孕婦血糖控制在目標(biāo)范圍，保障母兒合理營養(yǎng)攝入，減少并發(fā)癥。能量規(guī)劃：根據(jù)孕前BMI和孕期體重增長速度確定每日總能量，妊娠中晚期建議1800-2200kcal/d，制定個性化膳食方案，合理分配至3次正餐與2-3次加餐，多選擇低血糖生成指數(shù)食物，避免過度限制能量導(dǎo)致饑餓性酮癥。（四）處理一、妊娠期糖尿病1.孕期血糖的管理（2）運動指導(dǎo)運動價值：降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，提升血糖達(dá)標(biāo)率，改善母兒不良結(jié)局。運動要求：無運動禁忌證的孕婦，每周至少5天、每天進行30分鐘中等強度運動。（四）處理一、妊娠期糖尿病1.孕期血糖的管理（3）妊娠期血糖控制目標(biāo)血糖值標(biāo)準(zhǔn)：餐前及空腹＜5.3mmol/L、餐后1小時＜7.8mmol/L、餐后2小時＜6.7mmol/L、夜間血糖不低于3.3mmol/L。糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)：無低血糖風(fēng)險者，妊娠期HbA1c宜≤6.0%；有低血糖傾向者，HbA1c控制目標(biāo)可放寬至7.0%。（四）處理一、妊娠期糖尿病1.孕期血糖的管理（4）血糖監(jiān)測監(jiān)測起始：確診GDM后開始微量血糖監(jiān)測，記錄空腹及餐后血糖直至達(dá)標(biāo)。后續(xù)監(jiān)測：A1型GDM孕婦每周監(jiān)測1日空腹及三餐后血糖；A2型GDM孕婦每2-3日監(jiān)測1次空腹及三餐前后血糖。（四）處理一、妊娠期糖尿病1.孕期血糖的管理（5）藥物治療適用情況：經(jīng)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動指導(dǎo)后血糖仍不達(dá)標(biāo)，或調(diào)整飲食出現(xiàn)饑餓性酮癥、增加熱量后血糖超標(biāo)的患者。藥物選擇：約10%的GDM患者需藥物控制血糖，常用藥物有胰島素和二甲雙胍，首選胰島素。使用方法：胰島素用量依病情、孕期進展及血糖值調(diào)整，一般從小劑量開始，常用三餐前注射超短效或短效胰島素控制餐后血糖，睡前注射長效胰島素控制空腹血糖。（四）處理一、妊娠期糖尿病2.孕期母兒監(jiān)護基礎(chǔ)監(jiān)測：除血糖外，產(chǎn)檢時監(jiān)測血壓、水腫情況、尿蛋白及胎兒狀況，必要時增加產(chǎn)檢頻次。特殊情況監(jiān)測：有合并癥或血糖控制不達(dá)標(biāo)者，定期測定腎功能及HbA1c水平；病情嚴(yán)重者需住院診治。超聲檢查：每4周左右復(fù)查超聲，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育及羊水量變化。胎心監(jiān)護A1型GDM孕婦：妊娠34周開始進行胎心監(jiān)護。A2型GDM孕婦：妊娠32周開始進行胎心監(jiān)護；若合并其他高危因素，可進一步提前監(jiān)護孕周。（四）處理一、妊娠期糖尿病3.分娩時機A1型GDM：無母兒并發(fā)癥時，嚴(yán)密監(jiān)測下可維持至預(yù)產(chǎn)期，于妊娠40周終止妊娠。A2型GDM血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥：嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠39周終止妊娠。血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥：及時入院觀察，根據(jù)病情確定終止妊娠時機。（四）處理一、妊娠期糖尿病4.分娩方式基本原則：GDM不屬于剖宮產(chǎn)絕對指征，適合陰道分娩者需制定分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮及胎心。剖宮產(chǎn)指征：若懷疑巨大胎兒、胎兒窘迫、胎位異常、既往有死胎史或存在其他產(chǎn)科指征，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

。（四）處理一、妊娠期糖尿病5.分娩期及產(chǎn)褥期處理（1）一般處理保障產(chǎn)婦適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征，加強胎兒監(jiān)護。（2）陰道分娩的產(chǎn)時處理因臨產(chǎn)后情緒緊張與疼痛會引發(fā)血糖波動，產(chǎn)程中需嚴(yán)格監(jiān)測血糖，將血糖水平控制在5.0～8.0mmol/L。產(chǎn)程中進食不規(guī)律，使用胰島素的孕婦需停用皮下注射胰島素，改為靜脈滴注，并依據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。（四）處理一、妊娠期糖尿病5.分娩期及產(chǎn)褥期處理（3）剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期處理手術(shù)當(dāng)日，使用胰島素的孕婦停止皮下注射胰島素。術(shù)前與術(shù)中監(jiān)測血糖，盡量使血糖維持在5.0～8.0mmol/L。術(shù)后每2～4小時檢測1次血糖，直至產(chǎn)婦恢復(fù)正常飲食。（四）處理一、妊娠期糖尿病5.分娩期及產(chǎn)褥期處理（4）產(chǎn)后處理分娩后持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦血糖，孕期使用胰島素者產(chǎn)后大多無需繼續(xù)使用。鼓勵母乳喂養(yǎng)，降低未來患2型糖尿?。═2DM）風(fēng)險。產(chǎn)后4～12周進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：結(jié)果正常者，此后每1～3年復(fù)查OGTT；結(jié)果異常者，進行生活方式干預(yù)，并轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌?？齐S診。（四）處理一、妊娠期糖尿病5.分娩期及產(chǎn)褥期處理（5）新生兒出生后的處理無論出生狀況如何，均將新生兒視為高危兒，監(jiān)測呼吸情況。盡早進行吸吮和開奶，出生后30分鐘內(nèi)進行首次血糖檢測。出生后24小時內(nèi)，每3～6小時檢測1次血糖。若發(fā)現(xiàn)新生兒低血糖，及時滴服葡萄糖液，復(fù)測血糖，并請兒科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)至兒科治療（四）處理02孕前糖尿病合并妊娠二、孕前糖尿病合并妊娠1.總體影響：非孕期高血糖包括T1DM、T2DM、IFG和IGT，妊娠后的生理變化會使原有糖尿病患者病情加重，尤其是孕前需藥物治療者。2.妊娠早期：由于生理改變、早孕反應(yīng)、進食量減少等因素，空腹血糖水平較低。使用胰島素治療的孕婦需及時調(diào)整胰島素用量，避免發(fā)生低血糖。3.妊娠中晚期：生理性胰島素抵抗逐漸增強。既往依靠胰島素控制血糖的患者，在孕期可能需要增加胰島素使用劑量。（一）妊娠對糖尿病的影響二、孕前糖尿病合并妊娠4.分娩過程：產(chǎn)婦體力消耗大，且進食不規(guī)律。若不及時調(diào)整胰島素用量，易出現(xiàn)血糖異常。5.產(chǎn)后階段：胎盤娩出后，胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失。胰島素用量需相應(yīng)減少。（一）妊娠對糖尿病的影響二、孕前糖尿病合并妊娠PGDM對母兒的影響貫穿整個圍產(chǎn)期，影響程度主要取決于糖尿病病情和血糖控制水平。病情較重或血糖控制不佳時，對孕婦、胎兒及新生兒存在諸多不良影響：1.對胚胎及胎兒的影響孕前或早孕期高血糖可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常，尤其影響胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和腎臟等器官，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%-30%。2.對孕婦及胎兒的影響當(dāng)PGDM伴有微血管病變（特別是合并腎臟病變）時，妊娠期高血壓及子癇前期發(fā)病率可超50%，同時胎兒生長受限及胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險顯著增加。（二）PGDM對母兒的影響二、孕前糖尿病合并妊娠3.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）風(fēng)險T1DM和T2DM患者在妊娠期代謝變化基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，會加速脂肪分解，血清酮體急劇升高，進展為DKA，極大增加胎死宮內(nèi)風(fēng)險，嚴(yán)重時可致孕產(chǎn)婦死亡。4.其他母嬰風(fēng)險高血糖相關(guān)的羊水過多、巨大胎兒和泌尿生殖道感染發(fā)生風(fēng)險高于GDM，進而使PGDM患者早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、陰道助產(chǎn)/剖宮產(chǎn)、產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血等風(fēng)險進一步升高。5.對新生兒的影響PGDM孕婦分娩的新生兒出生時更易發(fā)生低血糖和呼吸窘迫綜合征（二）PGDM對母兒的影響二、孕前糖尿病合并妊娠1.臨床表現(xiàn)

PGDM孕期血糖控制良好者大多無明顯的臨床表現(xiàn)；若糖尿病患者不規(guī)范產(chǎn)檢或血糖控制差，可出現(xiàn)多飲、多食、多尿等癥狀，也可并發(fā)羊水過多、巨大胎兒、FGR等。（三）臨床表現(xiàn)與診斷二、孕前糖尿病合并妊娠2.診斷

符合以下2項中任意1項者，可確診為PGDM。（1）妊娠前已確診為糖尿病的患者。（2）妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，首次產(chǎn)前檢查時應(yīng)明確是否存在孕前糖尿病，達(dá)到以下任何1項標(biāo)準(zhǔn)可診斷為PGDM：①FBG≥7.0mmol/L；②有高血糖臨床表現(xiàn)，同時任意血糖≥11.1mmol/L；③HbA1c≥6.5%。（三）臨床表現(xiàn)與診斷二、孕前糖尿病合并妊娠（四）妊娠合并糖尿病的分期分級詳情A級妊娠期診斷的糖尿病A1級經(jīng)過營養(yǎng)管理和運動指導(dǎo)，能達(dá)到空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小時血糖＜6.7mmol/L，血糖控制理想者A2級需要加用降糖藥物才能將血糖控制理想者B級顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年C級發(fā)病年齡10～19歲，或病程達(dá)10～19年D級10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病變F級糖尿病性腎病R級眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血H級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病T級有腎移植史White分類法二、孕前糖尿病合并妊娠1.PGDM的孕前評估與保健檢測項目：糖尿病患者妊娠前需進行心血管、眼底、腎功能和糖脂代謝指標(biāo)的檢測，評估病情嚴(yán)重程度。妊娠條件：器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下計劃妊娠。血糖控制：血糖控制不佳且合并嚴(yán)重器官損傷者，需多學(xué)科會診評估妊娠風(fēng)險并調(diào)整用藥方案。內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)助調(diào)控血糖，使用口服降糖藥物者改用胰島素控制血糖，盡量將HbA1c控制在6.5%以內(nèi)，降低母兒并發(fā)癥風(fēng)險。（五）處理二、孕前糖尿病合并妊娠1.PGDM的孕前評估與保健高血壓處理：合并高血壓者需調(diào)整降壓藥物，避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素

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受體阻滯劑等藥物。糖尿病腎病處理：積極治療糖尿病腎病，有較嚴(yán)重腎功能不全者不建議妊娠。視網(wǎng)膜病變處理：伴增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變可行激光治療。（五）處理二、孕前糖尿病合并妊娠2.孕期血糖的管理（1）管理原則與目標(biāo)管理原則：PGDM血糖管理原則同GDM，多數(shù)孕婦需在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動指導(dǎo)基礎(chǔ)上，應(yīng)用降糖藥物控制血糖?？刂颇繕?biāo)：PGDM孕婦血糖控制目標(biāo)與GDM一致。（五）處理二、孕前糖尿病合并妊娠2.孕期血糖的管理（2）血糖監(jiān)測監(jiān)測要求：加強血糖監(jiān)測，尤其是使用胰島素控制血糖的T1DM/T2DM孕婦。血糖未達(dá)標(biāo)時，每日規(guī)律監(jiān)測并記錄空腹及三餐前后血糖，及時調(diào)整胰島素用量；血糖控制良好后，可適當(dāng)降低監(jiān)測頻率。風(fēng)險防范：使用胰島素治療的PGDM孕婦，在進食不規(guī)律或進行孕期運動時，需警惕低血糖癥狀（如心悸、手抖、冷汗等）的發(fā)生

。（五）處理二、孕前糖尿病合并妊娠2.孕期血糖的管理（3）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）管理①癥狀識別與診斷癥狀預(yù)警：孕婦出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、乏力、口渴、腹痛、意識障礙甚至昏迷等癥狀且伴有高血糖時，需高度警惕DKA。診斷標(biāo)準(zhǔn)：隨機血糖＞11.1mmol/L時，及時檢測血酮體和尿酮體；當(dāng)血糖＞13.9mmol/L伴血酮體≥3mmol/L或尿糖和酮體陽性（++以上），血pH＜7.3和/或二氧化碳結(jié)合力HCO??＜18mmol/L，可診斷為DKA。（五）處理二、孕前糖尿病合并妊娠2.孕期血糖的管理（3）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）管理②搶救措施補液治療：首要措施，首選生理鹽水，先快后慢。第1小時補液速度為15-20ml/（kg?h），后續(xù)根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等調(diào)整，1個24小時內(nèi)補足預(yù)估液體丟失量。胰島素治療：胰島素加入生理鹽水，按0.1U/（kg?h）速度持續(xù)靜脈滴注；若動脈血pH＜7.0和/或血HCO??＜10mmol/L，先予胰島素0.1U/kg靜脈注射，再以0.1U/（kg?h）速度持續(xù)滴注，并監(jiān)測血糖、血酮體或尿酮體；血糖降至11.1mmol/L時，改用胰島素加5%葡萄糖液靜脈滴注。糾正電解質(zhì)紊亂：在胰島素及補液治療基礎(chǔ)上，若患者尿量正常且血鉀＜5.2mmol/L，予以靜脈補鉀。糾正酸中毒：嚴(yán)重酸中毒（pH≤6.9）時，適當(dāng)補充碳酸氫鈉液。（五）處理二、孕前糖尿病合并妊娠3.孕期母兒監(jiān)護PGDM的孕期母兒監(jiān)護原則同GDM。需要注意以下幾點特：胎兒發(fā)育監(jiān)測：妊娠前或妊娠早期血糖