中國糖尿病腎臟病基層管理指南（2023）解讀課件

中國糖尿病腎臟病基層管理指南（2023）解讀202X匯報人：XXX2025.4目錄CONTENTS01指南制定背景與意義04糖尿病腎臟病治療策略02糖尿病腎臟病概述05患者隨訪與轉(zhuǎn)診03糖尿病腎臟病篩查與診斷指南制定背景與意義01202X我國糖尿病患病率已達11.9%，患者人數(shù)高達1.25億，糖尿病腎臟?。―KD）是其主要慢性并發(fā)癥之一，給患者和社會帶來沉重疾病負擔(dān)。近年來，隨著生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，DKD患病人數(shù)也不斷增加，從1990年的1734萬增至2019年的3165萬。糖尿病患病率上升及影響我國絕大多數(shù)DKD患者處于早期無癥狀階段，大部分的DKD早期篩查和診治工作是由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理水平將影響我國慢性腎臟病甚至心腦血管疾病的發(fā)展趨勢?；鶎庸芾淼闹匾噪S著基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療能力的不斷提升、工作內(nèi)容的不斷拓展，基層糖尿病防治管理工作需要細化的技術(shù)指南。為了指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員為居民提供綜合的DKD防治管理服務(wù)，推動基層DKD防治管理工作規(guī)范化和同質(zhì)化，制定了本指南。指南制定的必要性我國糖尿病腎臟病現(xiàn)狀糖尿病腎臟病概述02202X糖尿病腎臟病的定義糖尿病腎臟?。―KD）是糖尿病所致的腎臟損害，屬于慢性腎臟?。–KD）的范疇。其主要表現(xiàn)為尿白蛋白水平升高和/或估算的腎小球濾過率（eGFR）降低持續(xù)>3個月，并除外其他病因。糖尿病腎臟病的病理變化DKD病變可累及全腎，包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及腎血管等。糖尿病引起的腎損害會導(dǎo)致腎小球高濾過、腎小球內(nèi)壓力增加，加重腎臟負擔(dān)。糖尿病腎臟病的臨床特征DKD以持續(xù)性白蛋白尿和/或eGFR進行性下降為主要特征，可進展為終末期腎?。‥SRD）。典型的DKD臨床表現(xiàn)包括病程較長的糖尿病、合并視網(wǎng)膜病變、出現(xiàn)白蛋白尿而無血尿，以及eGFR逐漸下降等。糖尿病腎臟病定義糖尿病腎臟病篩查與診斷03202X所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者至少每年進行1次腎臟病的篩查。糖尿病患者UACR>300mg/g或eGFR30-60ml·min-1·（1.73m2）-1應(yīng)每年監(jiān)測≥2次以指導(dǎo)治療。推薦T2DM患者在確診糖尿病時篩查DKD，篩查項目包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血清肌酐（計算eGFR）。在有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立并正確報告UACR、eGFR檢測項目。對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的糖尿病患者早篩查UACR、eGFR，對DKD的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及預(yù)后至關(guān)重要。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)DKD的早期篩查與監(jiān)測機制，對防治DKD、改善腎臟預(yù)后、減少心腦血管并發(fā)癥至關(guān)重要。篩查項目篩查頻率篩查的重要性篩查方法與頻率診斷標準DKD通常是根據(jù)UACR增高和/或eGFR下降，同時排除其他原因所導(dǎo)致的CKD而做出的臨床診斷。當(dāng)糖尿病患者UACR≥30mg/g和/或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2持續(xù)超過3個月，并排除其他原因所致的CKD時，臨床可以診斷為DKD。診斷中的注意事項診斷糖尿病白蛋白尿還需要排除其他的影響因素，如感染、發(fā)熱、24h內(nèi)運動、心力衰竭、女性月經(jīng)期等均可使UACR升高。明確糖尿病與慢性腎臟病之間的因果關(guān)系，應(yīng)綜合考慮糖尿病病程、血糖控制情況、腎功能下降程度與速度以及是否合并其他微血管并發(fā)癥等。鑒別診斷在糖尿病患者合并腎損傷出現(xiàn)活動性尿沉渣、eGFR迅速下降、UACR迅速增高或出現(xiàn)腎病綜合征等情況時，需考慮非糖尿病所致腎臟損傷并應(yīng)轉(zhuǎn)診至腎臟病?？?。對于臨床診斷不清的患者需考慮行腎活檢，病理學(xué)檢查是確診DKD的“金標準”。診斷標準與鑒別診斷糖尿病腎臟病治療策略04202XDKD的治療重在早期干預(yù)，綜合管理，以減少蛋白尿，延緩eGFR下降，改善腎臟不良結(jié)局（如ESRD、腎臟相關(guān)死亡等）?？茖W(xué)、合理的治療策略包括生活方式干預(yù)，血糖、血壓、血脂和體重的控制。綜合管理目標DKD患者的血糖控制應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命、合并癥、并發(fā)癥、低血糖風(fēng)險等，制定個體化控制目標。大多數(shù)成年DKD患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標為7%，對于年齡輕、病程短、預(yù)期壽命長、低血糖風(fēng)險小、無或合并輕度并發(fā)癥、合并癥少的DKD患者HbA1c控制目標可進一步嚴格至<6.5%，其前提是無低血糖等不良反應(yīng)；年齡大、病程長、預(yù)期壽命短、低血糖風(fēng)險大、并發(fā)癥嚴重、合并癥多的DKD患者HbA1c控制目標可放寬至8%。血糖控制目標DKD患者血壓控制目標在130/80mmHg以下，舒張壓不宜低于60mmHg，并應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥及耐受情況設(shè)定個體化的血壓目標。血壓控制目標治療目標總體原則是合理控制總熱量，達到或維持理想體重，合理選擇搭配食物，盡量做到營養(yǎng)均衡。DKDG1-G3期患者蛋白攝入量為0.6-0.8g·kg-1·d-1，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、魚蝦類、大豆蛋白等。營養(yǎng)干預(yù)適量規(guī)律運動有助于糖尿病患者的血糖、血壓和血脂控制，改善心、肺、腎以及認知功能，因此適當(dāng)強度的運動可延緩DKD進展。推薦DKD患者每周進行≥150min中等強度體力活動，避免久坐不動。運動干預(yù)吸煙、飲酒是DKD進展的重要危險因素，DKD患者需做到戒煙戒酒，規(guī)律作息，配合診治。戒煙戒酒生活方式干預(yù)對于DKD伴有蛋白尿患者，強化降壓至<130/80mmHg。強烈推薦糖尿病伴高血壓或出現(xiàn)蛋白尿患者首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物治療，緩慢增加至最大可耐受劑量，以降低蛋白尿水平和延緩腎功能下降的進展，并減少心血管并發(fā)癥。02降壓藥物治療基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物，同時充分評估患者心腎功能、并發(fā)癥、合并癥情況，根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量，盡量避免使用低血糖風(fēng)險較高的口服降糖藥物。推薦DKD患者eGFR≥30ml·min-1·（1.73m2）-1并且伴有白蛋白尿時使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）降低蛋白尿、延緩腎功能下降的進展，并減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。01降糖藥物治療非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮：通過阻斷鹽皮質(zhì)激素受體過度活化而降低T2DM相關(guān)且伴白蛋白尿的CKD患者eGFR持續(xù)下降、ESRD、心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險。中成藥治療：黃葵膠囊可用于治療DKD，單藥使用時與ARB有相似的降尿蛋白療效，與ARB聯(lián)用時能夠在ARB的基礎(chǔ)上進一步降低尿蛋白的水平。04其他DKD獲益藥物DKD患者的血脂控制目標與調(diào)脂治療同一般T2DM患者，但臨床用藥時應(yīng)根據(jù)腎功能水平進行藥物選擇和劑量調(diào)整。DKD合并心血管疾病患者在使用抗血小板藥物時應(yīng)充分評估出血風(fēng)險，并關(guān)注藥物禁忌證。03調(diào)脂及抗血小板治療藥物治療患者隨訪與轉(zhuǎn)診05202X隨訪內(nèi)容對接受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目糖尿病健康管理服務(wù)的患者，按照國家有關(guān)規(guī)范和要求隨訪，每年隨訪不少于4次。隨訪包括了解患者癥狀、生活方式、輔助檢查結(jié)果、血糖控制情況、腎臟損傷情況及其用藥情況，檢測血壓、空腹/餐后血糖，推薦檢測HbA1c，并對患者提出運動和合理營養(yǎng)建議。隨訪頻率對于已確診DKD患者，應(yīng)根據(jù)CKD分期（G1~G5）和白蛋白尿分期（A1~A3）確定隨訪頻率，以評估疾病進展、指導(dǎo)治療方案調(diào)整等。對于eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的患者還應(yīng)監(jiān)測CKD并發(fā)癥情況，如貧血、礦物質(zhì)及骨代謝紊亂等?；颊唠S訪無法提供DKD篩查的基層醫(yī)療機構(gòu)，建議向上轉(zhuǎn)診，完善檢查。已診斷的DKD患者中，UACR>300mg/g或CKD臨床分期G4、G5期者。糖尿病患者伴腎臟損害，DKD臨床診斷難以明確時，如出現(xiàn)明顯的鏡下血尿等。對綜合治療方案的制定、評估、處理有困難者，如血糖、血壓治療長期不達標者，或糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴重靶器官損害需要緊急救治者。進行腹膜透