保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理辦法

xxxx保險(xiǎn)股份有限公司

保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理辦法

第一章總則

第一條為提升xxxx保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱公司）風(fēng)

險(xiǎn)管理能力，有效防范和化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《中華人民共

和國(guó)保險(xiǎn)法》和中國(guó)保監(jiān)會(huì)《反保險(xiǎn)欺詐指引》等法律規(guī)章，制

定本辦法。ftFjD5ro

第二條本辦法所稱保險(xiǎn)欺詐，是指假借保險(xiǎn)名義或利用保

險(xiǎn)合同謀取非法利益的保險(xiǎn)金詐騙類欺詐行為，主要包括故意

虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金；編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故、編造虛

假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金；故意造成保險(xiǎn)事

故，騙取保險(xiǎn)金的行為等。ApwP0L9o

本辦法所稱保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱欺詐風(fēng)險(xiǎn)）是指欺詐實(shí)

施者進(jìn)行欺詐活動(dòng)，給公司、保險(xiǎn)消費(fèi)者及社會(huì)公眾造成經(jīng)濟(jì)損

失或其他損失的風(fēng)險(xiǎn)。3NUlvIjo

欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估、監(jiān)測(cè)與計(jì)量、處置與報(bào)

告。

第二章總體規(guī)劃與政策

第三條公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的總體規(guī)劃是:

欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理是公司風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成部分。公司通過(guò)建

立欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理框架，構(gòu)建由董事會(huì)負(fù)最終責(zé)任、總經(jīng)理室負(fù)實(shí)

施責(zé)任、監(jiān)事會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)、欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)、反保

險(xiǎn)欺詐（以下簡(jiǎn)稱反欺詐）職能部門(mén)組織推動(dòng)、內(nèi)部審計(jì)職能部

門(mén)定期審計(jì)、相關(guān)部門(mén)具體落實(shí)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系，不斷建立

健全內(nèi)控制度，明確職責(zé)分工，細(xì)化操作規(guī)程，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行,

提高信息化水平，有效管理公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)。LG6CGToo

第四條公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的總體政策是：

在公司風(fēng)險(xiǎn)管理總體框架下，圍繞公司的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，

以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，通過(guò)健全內(nèi)控制度，明確職責(zé)分工，細(xì)化操作

規(guī)程，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行，提高信息化水平，建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體

系，采用恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)管理方法和手段，對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別與

評(píng)估、監(jiān)測(cè)與計(jì)量、處置與報(bào)告，以零容忍的態(tài)度，切實(shí)有效防

范欺詐風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者和公司合法權(quán)益，促進(jìn)公司持續(xù)

健康發(fā)展。YW7EjEmo

第三章管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)分工

第五條公司董事會(huì)承擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的最終責(zé)任。主要職責(zé)包括：

（一）確定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策；

（-）審定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的基本制度；

（三）監(jiān)督欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度執(zhí)行有效性；

（四）審議管理層提交的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告；

（五）根據(jù)內(nèi)部審計(jì)結(jié)果調(diào)整和完善欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理政策，監(jiān)

督管理層整改；

（六）審議涉及欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的其他重大事項(xiàng)；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。

在本辦法修訂前，董事會(huì)授權(quán)審計(jì)與風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)履行上述第（三）、（四）、

（五）、（六）項(xiàng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)。7nvA5tpo

第六條公司總經(jīng)理室承擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施責(zé)任，主要

職責(zé)包括：

（一）制定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策，報(bào)董事會(huì)批

準(zhǔn)后執(zhí)行；

（二）制定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度，報(bào)董事會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行；

（三）建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)，明確職能部門(mén)、業(yè)務(wù)部

門(mén)以及其他部門(mén)的職責(zé)分工和權(quán)限，確定欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告路徑；

OJAQJDJo

（四）對(duì)重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)事件或項(xiàng)目進(jìn)行處置，必要時(shí)提交董

事會(huì)審議；

（五）定期評(píng)估欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的總體狀況并向董事會(huì)提交報(bào)

告；

（六）建立和實(shí)施欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理考核和問(wèn)責(zé)機(jī)制；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的或董事會(huì)授予的其他職責(zé)。

第七條公司監(jiān)事會(huì)對(duì)董事會(huì)及管理層在欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理中的

履職情況進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)。

第八條公司指定合規(guī)負(fù)責(zé)人為欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人（以下

簡(jiǎn)稱負(fù)責(zé)人），主要職責(zé)包括：

（一）分解欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，明晰風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任鏈條；

（二）組織落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理措施與內(nèi)控建設(shè)措施；

（三）監(jiān)督欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度和程序的實(shí)施；

（四）為公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策和程序提出建

議；

（五）審核反欺詐職能部門(mén)出具的欺詐風(fēng)險(xiǎn)年度報(bào)告等文

件；

（六）向保監(jiān)會(huì)報(bào)告，接受監(jiān)管質(zhì)詢等。

公司應(yīng)當(dāng)將指定負(fù)責(zé)人的情況書(shū)面報(bào)告保監(jiān)會(huì)。負(fù)責(zé)人未能履行職責(zé)或者在履行

職責(zé)過(guò)程中遇到困難的，應(yīng)當(dāng)向保監(jiān)會(huì)提供書(shū)面說(shuō)明。負(fù)貢人因崗位或者，作變動(dòng)不

能繼續(xù)履行職責(zé)的，公司應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)另行指定負(fù)責(zé)人并向保監(jiān)會(huì)報(bào)告變更。

HJlkg62o

第九條公司指定風(fēng)險(xiǎn)管理及合規(guī)部作為反欺詐職能部門(mén)，設(shè)立專職的反欺詐管

理崗位，組織推動(dòng)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作。反欺詐職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：

fZ4iqPxo

（一）擬定公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略規(guī)劃、總體政策、基本制

度，報(bào)董事會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行；

（二）協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)擬定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的具體政策、操作規(guī)

程和操作標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)總經(jīng)理室批準(zhǔn)后執(zhí)行；

（三）協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)設(shè)計(jì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)

別、計(jì)量、評(píng)估、監(jiān)測(cè)和報(bào)告流程；

（四）協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)將現(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、計(jì)

量、評(píng)估、監(jiān)測(cè)、控制和報(bào)告功能；

（五）協(xié)調(diào)其他部門(mén)執(zhí)行反欺詐操作規(guī)程；

（六）監(jiān)測(cè)和分析欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理情況，定期向公司管理層、

董事會(huì)和保監(jiān)會(huì)提交欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告；

（七）牽頭組織反欺詐培訓(xùn)，開(kāi)展反欺詐經(jīng)驗(yàn)交流，建設(shè)欺

詐風(fēng)險(xiǎn)管理文化，進(jìn)行反欺詐宣傳和教育；

（八）牽頭負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險(xiǎn)外部報(bào)告；

（九）負(fù)責(zé)對(duì)接內(nèi)部審計(jì)職能部門(mén)做好欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)部審

計(jì)工作；

（十）總經(jīng)理室交辦的其他欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作。

第十條各分公司應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐

職能部門(mén)，負(fù)責(zé)本地區(qū)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理措施的執(zhí)行，并按照賠案

數(shù)量、保費(fèi)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)特征、機(jī)構(gòu)數(shù)量等指標(biāo)明確反欺詐專崗或

兼崗人員。各分公司應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式將反欺詐組織架構(gòu)和負(fù)責(zé)人

報(bào)告當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)。EFA4vCCo

第十一條公司運(yùn)營(yíng)管理部工作職責(zé)包括：

（一）牽頭建立并實(shí)施公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制，設(shè)計(jì)欺詐風(fēng)

險(xiǎn)指標(biāo)，對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元面臨的欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行收集、發(fā)現(xiàn)、辨識(shí)

和描述，形成風(fēng)險(xiǎn)清單；RCZMegro

（二）牽頭建立實(shí)施公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的

基礎(chǔ)上，對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和危害程度進(jìn)行評(píng)估；

iAZ6WAo

（三）牽頭制定并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)操作規(guī)程，將欺詐風(fēng)

險(xiǎn)管控覆蓋到機(jī)構(gòu)設(shè)立、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、承保和核保、理賠管理、資

金收付、單證管理、人員管理、中介合作及保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的第三

方外包服務(wù)等關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元；GA7L4V9o

（四）定期開(kāi)展欺詐風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分析；

（五）建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部報(bào)告機(jī)制，明確欺詐風(fēng)險(xiǎn)以及反欺

詐有關(guān)信息的報(bào)送路徑、頻率和流程；

（六）做好單證管理、承保核保、理賠管理、與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相

關(guān)的第三方外包服務(wù)等領(lǐng)域欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作；

（七）建立欺詐舉報(bào)制度；

（A）組織開(kāi)展反欺詐調(diào)查和風(fēng)險(xiǎn)排查；

（九）牽頭組織開(kāi)展反欺詐宣傳；

（十）制定欺詐或疑似欺詐信息的標(biāo)準(zhǔn)、信息類型，根據(jù)數(shù)

據(jù)類型進(jìn)行分級(jí)保存和管理；

（十一）依據(jù)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要素?cái)?shù)據(jù)規(guī)范等規(guī)定

的要求，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和數(shù)據(jù)報(bào)送責(zé)任機(jī)制，確保欺詐

風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范；i07rlih。

（十二）總經(jīng)理室交辦的其他欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作。

第十二條公司運(yùn)營(yíng)技術(shù)部的工作職責(zé)是牽頭將現(xiàn)有各信息

系統(tǒng)嵌入反欺詐相關(guān)功能，確保實(shí)現(xiàn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的有效識(shí)別、計(jì)

量、評(píng)估、監(jiān)測(cè)、控制和報(bào)告。EE2GBYQO

第十三條公司業(yè)務(wù)拓展部的工作職責(zé)是負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)拓展、中

介合作過(guò)程中的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作，根據(jù)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理要求完

善業(yè)務(wù)拓展制度、流程，并在選擇中介業(yè)務(wù)合作對(duì)象時(shí)要重點(diǎn)關(guān)

注對(duì)方的資質(zhì)、財(cái)務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程。J4xuRhvo

第十四條公司人力資源部負(fù)責(zé)人員管理領(lǐng)域欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理

工作，主要工作職責(zé)包括：

（一）針對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理建立明確的內(nèi)部評(píng)價(jià)考核機(jī)制；

（二）加強(qiáng)員工職業(yè)道德培訓(xùn)，營(yíng)造誠(chéng)信的企業(yè)文化；

（三）在員工入職前遴選和在崗履職檢查中應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的欺

詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容；

（四）對(duì)可能涉及到欺詐的敏感崗位，應(yīng)明確崗位職責(zé)和反

欺詐責(zé)任，并實(shí)行流程監(jiān)控、定期輪崗和強(qiáng)制休假等制度防范欺

詐風(fēng)險(xiǎn);gAW8Ez7o

（五）協(xié)助開(kāi)展反欺詐培訓(xùn)；

（六）做好反欺詐工作人力保障服務(wù)。

第十五條公司產(chǎn)品精算部負(fù)責(zé)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)領(lǐng)域欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理

工作，建立產(chǎn)品開(kāi)發(fā)環(huán)節(jié)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)可行

性研究中充分評(píng)估其對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的影響，從前端產(chǎn)品開(kāi)發(fā)

環(huán)節(jié)提高公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理能力。optvPEfo

第十六條公司財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)資金收付環(huán)節(jié)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理，建

立健全資金收付操作規(guī)程，有效防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

第十七條公司戰(zhàn)略企劃部負(fù)責(zé)在設(shè)立新機(jī)構(gòu)和新業(yè)務(wù)部門(mén)

前做好欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的可行性研究，充分評(píng)估其對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管

理產(chǎn)生的影響。NjHvVsKo

第十八條公司辦公室負(fù)責(zé)保險(xiǎn)欺詐類聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、監(jiān)測(cè)、

報(bào)告和處置。

第十九條公司定期開(kāi)展欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)部審計(jì)，定期審查和評(píng)價(jià)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理

體系的充分性和有效性，并向董事會(huì)報(bào)告評(píng)估結(jié)果。審計(jì)工作每年至少進(jìn)行一次，且

應(yīng)涵蓋欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的所有環(huán)節(jié)，包括但不限于以下內(nèi)容：91vCD0xo

（一）管理體系、內(nèi)部控制制度和實(shí)施程序是否足以識(shí)別、

計(jì)量、監(jiān)測(cè)和控制欺詐風(fēng)險(xiǎn)；

（二）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的信息系統(tǒng)是否完善；

（三）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告是否準(zhǔn)確、及時(shí)、有效；

（四）相關(guān)機(jī)構(gòu)、部門(mén)和人員是否嚴(yán)格執(zhí)行既定的欺詐風(fēng)險(xiǎn)

管理政策和程序。

第四章欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估

第二十條欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別流程包括：

（一）監(jiān)測(cè)關(guān)鍵的欺詐風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，收集風(fēng)險(xiǎn)信息；

（二）通過(guò)欺詐因子篩選、要素分析、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查等方法，發(fā)

現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素；

（三）對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)因素按照損失事件、業(yè)務(wù)類別、風(fēng)險(xiǎn)

成因、損失形態(tài)和后果嚴(yán)重程度等進(jìn)行合理歸類，形成風(fēng)險(xiǎn)清單,

為風(fēng)險(xiǎn)分析提供依據(jù)。DH6IXa8o

第二十一條欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基本流程包括；

（一）對(duì)識(shí)別出的欺詐風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率、頻率、損失程度等

因素進(jìn)行綜合分析；

（二）對(duì)應(yīng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)威脅，對(duì)公司制度、流程、內(nèi)部控制中

存在的薄弱點(diǎn)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)；

（三）對(duì)公司已采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)；

（四）依據(jù)欺詐風(fēng)險(xiǎn)計(jì)量的方法及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)原則，結(jié)合

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確定風(fēng)險(xiǎn)的大小與等級(jí)；

（五）確定公司承受風(fēng)險(xiǎn)的能力；

（六）對(duì)公司欺詐管理投入的資源、經(jīng)濟(jì)效益做出總體評(píng)估，決

定是否需要采取控制、緩釋等相應(yīng)措施。

第五章欺詐風(fēng)險(xiǎn)處置與報(bào)告

第二十二條公司針對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的類別和性質(zhì)制定相應(yīng)的風(fēng)

險(xiǎn)處置措施。制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施時(shí)應(yīng)綜合考慮欺詐風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和危

害程度、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)承受能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力、法律法規(guī)規(guī)

定及對(duì)公司和行業(yè)的影響，選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)處置策略和工具，

控制事件發(fā)展態(tài)勢(shì)、彌補(bǔ)資產(chǎn)損失，妥善化解風(fēng)險(xiǎn)。WxQIByOo

第二十三條公司可采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施包括但不限于：

（一）反欺詐內(nèi)部立案調(diào)查；

（-）發(fā)布書(shū)面風(fēng)險(xiǎn)提示、培訓(xùn)與宣導(dǎo)等；

（三）進(jìn)行持續(xù)關(guān)注，并根據(jù)后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)情況調(diào)整相應(yīng)的控制

措施；

（四）改進(jìn)、優(yōu)化、完善有關(guān)制度、流程和系統(tǒng)設(shè)置；

（五）根據(jù)欺詐行為的具體情節(jié)，采取與被保險(xiǎn)人或受益人

協(xié)商減損、拒絕賠償或給付保險(xiǎn)金，以及移送司法部門(mén)等措施。

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第二十四條各分公司在處置風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)線索可能涉及多個(gè)案件或團(tuán)

伙欺詐的，應(yīng)對(duì)線索進(jìn)行串并，必要時(shí)應(yīng)提請(qǐng)總公司在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行審核與串

并。涉及其他機(jī)構(gòu)或其他地區(qū)的，應(yīng)報(bào)請(qǐng)各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)或反欺詐中心、中國(guó)保險(xiǎn)

行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)線索進(jìn)行審核與串并。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的趨勢(shì)性、苗頭性問(wèn)題，各分公司應(yīng)

積極組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)排查，做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。M2DhF6Po

第二十五條各分公司在采取風(fēng)險(xiǎn)處置措施的同時(shí)，有初步證據(jù)證明可能涉及刑

事犯罪的，應(yīng)立即書(shū)面向總公司報(bào)告，在收到總公司批復(fù)后移交司法機(jī)關(guān)。8bqbeUPo

第二十六條公司風(fēng)險(xiǎn)管理及合規(guī)部牽頭負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息

和報(bào)告的對(duì)外報(bào)送。包括：

（一）欺詐案件和重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告。對(duì)于已經(jīng)由公安、

司法機(jī)關(guān)接受處理的欺詐案件或危害特別大、影響范圍特別廣的

欺詐事件，應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)案件相關(guān)的監(jiān)管規(guī)定向保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)

構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。f35uYIYo

（二）欺詐線索報(bào)告。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別發(fā)現(xiàn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)和線索，

可能引發(fā)保險(xiǎn)欺詐案件的，應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定及時(shí)向保監(jiān)會(huì)及其派

出機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。JrmlgOjo

（三）欺詐風(fēng)險(xiǎn)定期報(bào)告。公司應(yīng)定期分析、評(píng)估本機(jī)構(gòu)的

欺詐風(fēng)險(xiǎn)情況、風(fēng)險(xiǎn)管理狀況及工作效果。公司應(yīng)當(dāng)于每上1月

31日前向保監(jiān)會(huì)報(bào)送上一年度欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括但

不限于以下內(nèi)容：公司反欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)置和董事會(huì)、經(jīng)營(yíng)管理

層履職情況；公司反欺詐制度、流程建設(shè)情況；反欺詐自主評(píng)估

和審計(jì)結(jié)果；重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)處置結(jié)果；其他相關(guān)情況等。各分公

司按照保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)的要求報(bào)送欺詐風(fēng)險(xiǎn)定期報(bào)告。T0TQ98Co

（四）涉及重大突發(fā)事件的，公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)

急管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告；

（五）及時(shí)向保監(jiān)會(huì)報(bào)告欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人指定和變動(dòng)情

況。

第六章宣傳培訓(xùn)與統(tǒng)計(jì)分析

第二十七條公司每年至少開(kāi)展一次反欺詐宣傳。通過(guò)匯總

整理反欺詐案例和反欺詐成果，開(kāi)展案例通報(bào)、警示宣傳、發(fā)布

風(fēng)險(xiǎn)提示、印制風(fēng)險(xiǎn)提示語(yǔ)等措施定期進(jìn)行反欺詐宣導(dǎo)，提高保

險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)欺詐的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)者防范欺詐的意識(shí)和能

力。q6u8WaGo

第二十八條公司每年至少開(kāi)展一次反欺詐培訓(xùn)。針對(duì)普通

員工的培訓(xùn)應(yīng)包括有關(guān)保險(xiǎn)欺詐的法律責(zé)任、公司內(nèi)部反欺詐制

度和流程、員工職業(yè)操守、疑似欺詐報(bào)告以及欺詐案例等內(nèi)容。

針對(duì)承擔(dān)反欺詐職能的員工還應(yīng)進(jìn)行欺詐監(jiān)測(cè)方法、欺詐手法、

關(guān)鍵指標(biāo)、內(nèi)部報(bào)告等培訓(xùn)。

第二十九條公司應(yīng)每季度分析欺詐風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)、欺詐手法、

異動(dòng)指標(biāo)等，指標(biāo)分析應(yīng)包括：

（一）總體情況指標(biāo)。反映在公司制度、流程、內(nèi)部控制等

方面欺詐風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力的總體情況指標(biāo)，包括欺詐案件占比、欺

詐金額占比、欺詐案件的追訴率、反欺詐挽損比率等，用以衡量

公司欺詐整體狀況。lUTYTZ9o

（二）分布特征指標(biāo)。主要包括行為分布特征、險(xiǎn)種分布特

征、人員分布特征、地區(qū)分布特征、金額分布特征等，用以更好

地制定欺詐風(fēng)險(xiǎn)的防范和識(shí)別措施，提升欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的經(jīng)濟(jì)效

果。HGEIbSPo

（三）趨勢(shì)性指標(biāo)。將不同時(shí)期同類指標(biāo)的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，從而綜合、直觀