終結(jié)版2012年臨床執(zhí)醫(yī)技能150道試題及解析

【1號(hào)題】浙江杭州

第一站：

病史采集女性，26歲，晨起惡心、嘔吐7天

病歷分析

男66歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，呼吸困難、氣短2天，病史：反復(fù)咳嗽咳痰20年，吸煙30年，

呼吸困難，氣短2天。查體：左肺呈鼓音，右肺過清音，左肺呼吸音減弱，心率102次，律齊，嘴唇微

發(fā)絹，無勁靜脈怒張，雙下肢無腫脹。輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H7.32PaO251mmolPco261mmol

診斷:COPD肺氣腫氣胸2型呼衰

鑒別診斷：支擴(kuò)支氣管哮喘

進(jìn)一步檢查：肺功能、肺部影像學(xué)檢查、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)醫(yī)考通醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

治療：1.控制性氧療2.抗生素治療3.支氣管舒張劑4.短期使用糖皮質(zhì)激素

第二站：

體格檢查：甲狀腺視診，觸診（前面后面任選一）;心臟叩診;腸鳴音聽診；

提問：甲亢甲狀腺觸診有何發(fā)現(xiàn)？

基本操作：闌尾炎手術(shù)前消毒

提問：鋪好消毒巾后能不能移動(dòng)?碘酒能不能殺滅芽狗？

第三站：

1、籃球運(yùn)動(dòng)員，25歲，連續(xù)打籃球5天，出現(xiàn)氣促，心尖部聽診

2、男，66歲，反復(fù)咳嗽，右下肺聽診

3、二尖瓣型心臟（胸片）

4、右尺骨骨折

5、肝破裂CT

6^正常心電圖

7、陣發(fā)性室上速

8、職業(yè)道德

【病史采集要點(diǎn)】

（一）現(xiàn)病史

1.針對(duì)惡心與嘔吐問診嘔吐是急性起病還是緩慢起病;有無確定的病因或誘因，如體位、醫(yī)考通

進(jìn)食、藥物、精神因素、咽部刺激、酗酒、暈車船等;嘔吐時(shí)間是晨起還是夜間，間歇還是

持續(xù)，與飲食、活動(dòng)等有無關(guān)系;嘔吐發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度，是否噴射性嘔吐，

加重與緩解因素等;嘔吐物性狀、氣味、顏色及嘔吐物的量如何。

2.相關(guān)鑒別問診著重詢問嘔吐特點(diǎn)，結(jié)合相關(guān)伴隨癥狀加以鑒別。如：

1）嘔吐伴腹痛，嘔吐物帶發(fā)酵、腐敗氣味，多見于消化性潰瘍，幽門梗阻等；

2）根據(jù)是否有膽汁，區(qū)分梗阻位于十二指腸乳頭平面上或下；

3）嘔吐伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或食物中毒等；

4）嘔吐伴腹痛、停止排便及排氣多見于急性腸梗阻，醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)；

5）嘔吐伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者多考慮膽囊炎或膽石癥；

6）嘔吐伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥；

7）應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物后發(fā)生嘔吐則可能與藥物副作用有關(guān)；

8）已婚育齡婦女早晨嘔吐者應(yīng)考慮有早孕的可能性。

3.診療經(jīng)過問診

1）患病以來是否作過x線腹平片、腹部B型超聲、x線鋼餐造影、胃鏡、血糖、尿素氮等

檢查。結(jié)果如何？

2）治療和用藥情況，療效如何？

4.患病以來的一般情況問診包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，以了解全

身一般情況。

（二）相關(guān)既往及其他病史的問診

L既往史以往有無高血壓、心腦血管病、肝腎疾病、糖尿病和腫瘤等疾病史;有無傳染

病接觸史;有無藥物和食物過敏史;有無外傷、腹部手術(shù)史等。

2.有無長期疫區(qū)居住及相關(guān)毒物接觸史;有無煙酒嗜好;性病和冶游史。

3.愛人健康狀況，月經(jīng)婚育情況，有無流產(chǎn)史等。

4.有無相關(guān)遺傳病家族史。

甲狀腺觸診

觸診：甲狀腺較小（如I度腫大）時(shí)，可用右手的拇指和示、中指分別置于甲狀軟骨兩側(cè)，

囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，對(duì)甲狀腺進(jìn)行觸診，或站于患者后面用雙手的示、中、環(huán)指置于甲狀

軟骨兩側(cè)，囑患者做吞咽動(dòng)作，對(duì)雙側(cè)甲狀腺葉進(jìn)行觸診。甲狀腺較大（如II度及以上腫大）

時(shí)，檢杳者可站在患者前面，用一手拇指將甲狀軟骨輕輕推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)

胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指則在胸鎖乳突肌前緣對(duì)甲狀腺進(jìn)行觸診，并咽患

者做吞咽動(dòng)作，同法檢查另一側(cè)甲狀腺。

甲狀腺不能看到，但能觸及為I度腫大;甲狀腺腫大未超過胸鎖乳突肌后緣者為II度腫大；

甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌后緣者為HI度腫大。常見病因有Graves病、單純性甲狀腺腫、

橋本病（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等。

闌尾炎手術(shù)前消毒

消毒范圍至少要求上至乳頭線，下至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線。先將消毒液倒人肚臍少

許，用卵圓鉗夾持浸有消毒劑（2%?3%碘酊）的棉球或小紗布?jí)K，由腹部中心區(qū)開始涂擦，

繞過肚臍;涂擦?xí)r不留空隙;第二、三遍都不能超出上一遍的范圍。第三遍消毒完畢，翻過

卵圓鉗用棉球的另一側(cè)將肚臍內(nèi)的消毒液沾干。消毒完畢，換消毒液（碘伏或0.1％茶扎溟

鏤）消毒會(huì)陰部。

【鋪巾】

手術(shù)區(qū)消毒后，鋪無菌巾。鋪巾時(shí)每塊手術(shù)巾的反折部靠近切口。鋪巾的順序是：如鋪巾者

未穿手術(shù)衣先鋪鋪巾者對(duì)面一側(cè)，再鋪會(huì)陰側(cè)，再鋪頭僦，最后鋪靠近鋪巾者?側(cè)（若已穿

好手術(shù)衣，則先鋪好自己的一側(cè)），然后用巾鉗夾住無菌巾之交叉處固定。若鋪巾完畢后要

修正某一鋪巾只能由手術(shù)區(qū)向外移。然后再根據(jù)需要鋪中單-、大單，大單的頭端應(yīng)蓋過手術(shù)

架，兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過手術(shù)臺(tái)邊緣30cm。

[I號(hào)題】

第一站：病史采集停經(jīng)45天，惡心嘔吐6天。

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診

（1）發(fā)病可能誘因：如季節(jié)、飲食等。

（2）嘔吐的情況：如嘔吐時(shí)間、次數(shù)、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系、是否為噴射性等。

（3）嘔吐物的性質(zhì)：如嘔吐物的氣味（發(fā)酵腐敗氣味、臭味）、顏色（膽汁、血）、是否

含發(fā)酵酸性宿食等。

（4）相關(guān)伴隨癥狀：如伴腹痛的情況。

（5）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和體重變化情況。

2.診療經(jīng)過

（1）是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查?如血常規(guī)、hCG、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超等。

（2）治療和用藥情況，療效如何?如是否應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物治療，若用過，療效如何？

（二）相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無消化性潰瘍病、膽道疾病、胰腺疾病

史等。

3.有無煙酒嗜好。

4.有無腫瘤等家族史。

5.孕產(chǎn)史、月經(jīng)史

（2號(hào)題】重慶

第二站：體查腹部消毒血管雜音聽診操作：淋巴結(jié)檢查

腹部消毒

腹部手術(shù)消毒范圍至少要求上至乳頭線，下至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線。先將消毒液倒

人肚臍少許，用卵圓鉗夾持浸有消毒劑（2%?3%碘酊）的棉球或小紗布?jí)K，由腹部中心區(qū)開

始涂擦，繞過肚臍;涂擦?xí)r不留空隙;第二、三遍都不能超出上?遍的范圍。第三遍消毒完

畢，翻過卵圓鉗用棉球的另一側(cè)將肚臍內(nèi)的消毒液沾干。消毒完畢，換消毒液（碘伏或0.1%

苯扎溟筱）消毒會(huì)陰部。

血管雜音聽診

血管雜音

（1）靜脈雜音：多無臨床意義。肝硬化門脈高壓所致腹壁靜脈曲張時(shí)可在上腹或臍周

出現(xiàn)靜脈營營聲。

（2）動(dòng)脈雜音：多見于局部血流豐富（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥）、血管狹窄（粥樣硬化、

大動(dòng)脈炎）、動(dòng)靜脈疹等。

淋巴結(jié)檢杳

淋巴結(jié)

一般只能檢查身體淺表部位淋巴結(jié)。淋巳結(jié)檢查時(shí)應(yīng)注意其大小、硬度、壓痛、粘連、

竇道等。主要淋巴結(jié)包括頜下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等。

1.頜卜.淋巴結(jié)檢杳時(shí)檢查者用左手扶被檢杳者頭部，使頭傾向左前卜.方，用右手四指并攏觸

摸左頜下淋巴結(jié)。使頭傾向右前下方，再用左手四指并攏觸摸右頜下淋巴結(jié)。

2.頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)以胸鎖乳突肌為界分為前后兩區(qū)。檢查時(shí)被檢查者頭稍低，使皮

膚松弛。檢查者雙手四指并攏，緊貼檢查部位，進(jìn)行滑動(dòng)觸診。依次檢查前后區(qū)。

3.鎖骨上窩被檢查者頭稍前屈，檢杳者雙手四指并攏，左手檢杳右側(cè)，右手檢查左側(cè)，由淺

入深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。

4.腋窩淋巴結(jié)檢查右側(cè)時(shí)，檢查者右手握被檢查者右手，使其前臂梢外展，左手四指并攏

稍彎曲，白被檢查者右上臂后方插入右側(cè)腋窩，直達(dá)腋窩頂部，自腋窩頂部沿胸壁自上而下

進(jìn)行觸摸，依次檢查右側(cè)腋窩的內(nèi)壁、外壁、前壁和后壁。檢查左側(cè)時(shí)用左手進(jìn)行。

5.滑車上淋巴結(jié)檢查左側(cè)時(shí)，檢查者以左手托被檢查者右前臂，在右手肱二頭肌和肱三頭

肌間溝觸診。檢查右側(cè)時(shí)用左手觸診。

6.腹股溝淋巴結(jié)被檢查者平臥，下肢伸直，檢查者四指并攏分別觸摸其上群和下群。

【3號(hào)題】廣西桂林

第一站病史采集左下腹結(jié)腸癌下腹痛排便習(xí)慣改變消瘦，

病例分析肺炎球菌肺炎，感染性休克

鑒別診斷：金葡菌肺炎，急性肺膿腫、肺癌

進(jìn)一步檢查：x線胸片，CT,痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)行纖維氣管鏡檢查

治療：1.吸氧2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3.支氣管舒張劑4.應(yīng)用對(duì)應(yīng)的抗生素治療。

第二站操作膽囊手術(shù)區(qū)消毒，問題用碘酒消毒酒精脫碘幾遍?體格檢杳：測(cè)脈搏，肝臟觸診，肺部聽診,

問題舟狀腹見于什么疾?。?/p>

腹部手術(shù)消毒范圍至少耍求上至乳頭線，下至大腿I:1/3,兩側(cè)至腋中線。先將消毒液倒

人肚臍少許，用卵圓鉗夾持浸有消毒劑（2%?3%碘酊）的棉球或小紗布?jí)K，由腹部中心區(qū)開

始涂擦，繞過肚臍;涂擦?xí)r不留空隙;第：、三遍都不能超出上一遍的范圍。第三遍消毒完

畢，翻過卵圓鉗用棉球的另一側(cè)將肚臍內(nèi)的消毒液沾干。消毒完畢，換消毒液（碘伏或0.1%

苯扎溟鐵）消毒會(huì)陰部。

傳統(tǒng)方法是術(shù)者洗手后用2%?3%碘酎涂擦皮膚三遍，待干后用70%酒精消毒脫碘二遍。

目前消毒方法有用0.5%碘爾康溶液或1：1000茶扎濱筱溶液涂擦三遍。

肝臟觸診：觸診肝臟時(shí)，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行地放置

在臍右側(cè)，估計(jì)肝臟巨大者應(yīng)放置于右下腹部，被檢查者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，再次吸氣

時(shí)手指向上向前迎接下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上移，重復(fù)上述的動(dòng)作。，如此

反復(fù)，直到觸到肝臟或肋緣。肝下緣需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸?？刹捎秒p手觸診。

注意：以示指的外側(cè)接觸肝臟;勿將腹直肌和腎臟誤認(rèn)為肝臟;手指上抬速度要慢于吸氣速

度?觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動(dòng)、摩擦感、震顫等。

肝腫大的測(cè)量：

1）第一測(cè)量：右鎖骨中線上，肝上界（肝相對(duì)濁音界）至卜緣之間的距離。

2）第二測(cè)量：右鎖骨中線上，肝下緣距助弓的距離。

3）第三測(cè)量：前正中線匕劍突基底部至肝下緣的距離。正常肝臟：肋下Wlcm,劍下43~

5cm,上下徑9?11cm.彌漫性增大：見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血

吸蟲病。

局限性增大：見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。

胸部聽診

包括呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。聽診時(shí)由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、

側(cè)胸部和背部，對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。被檢者微張口均勻呼吸，深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)不明顯的體

征，如聽到少量或不對(duì)稱的啰音，可囑患者咳嗽數(shù)聲后聽診，如消失，提示為氣道內(nèi)分泌物

或墜積性因素（多見于老年人）所致。

1.正常呼吸音的種類和分布

（1）肺泡呼吸音：見于大部分胸部聽診區(qū)域。

（2）支氣管肺泡呼吸音：見于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肺尖、肩胛間區(qū)。

（3）支氣管呼吸音：見于喉部、鎖骨上窩、背部Tk2水平。

2.異常呼吸音

（1）病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼

吸音或支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)，見于肺實(shí)變、大的空洞以

及大量積液上方的壓迫性肺不張（肺組織含氣量減少，而支氣管樹通暢，傳導(dǎo)增強(qiáng)）。

（2）呼吸音減弱：見于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病

變、或胸廓活動(dòng)受限）功能障礙;胸膜病變（胸水、氣胸、胸膜肥厚）等。對(duì)側(cè)肺部往往出

現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

3.啰音分為干性啰音和濕性啰音。

（1）干性啰音：發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、外壓、

新生物、黏稠分泌物。其特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間長，呼氣相明顯，強(qiáng)度及性質(zhì)易變。

1）高調(diào)性干啰音（哮鳴音或哨笛音）：見于小支氣管或細(xì)支氣管病變。雙肺彌漫性分布的

哮鳴音常見于哮喘、COPD、心源性哮喘等;限局性哮鳴音常見于氣道局部狹窄，如腫瘤、氣

道內(nèi)異物。

2）低調(diào)性干啰音（鼾音）：見于氣管或主支氣管病變。

3）喘鳴：和其他干啰音不同，發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單%見于上呼吸道或大氣道狹窄，

如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂、氣管腫物等。

（2）濕性羅音：發(fā)生機(jī)制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物時(shí)產(chǎn)生水泡并破裂。特點(diǎn)

為斷續(xù)而短暫，多見了吸氣相。分為粗濕性啰音、中濕性啰音、細(xì)濕性啰音（又稱為大、中、

小水泡音）、捻發(fā)音。主要見于支氣管病變（COPD、支氣管擴(kuò)張）、感染性或非感染性肺部

炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型的濕性啰音說明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎時(shí)

常常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時(shí)粗、中、細(xì)濕性啰音可同時(shí)出現(xiàn)。

濕性啰音的某些特征對(duì)診斷有重要意義，如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性心力衰竭；

長期存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。一種高調(diào)、密集，類似于撕扯

尼龍拉扣的細(xì)濕性啰音，稱為爆裂音（velcro啰音），主要見于某些類型的間質(zhì)性肺?。ㄈ?/p>

特發(fā)性肺纖維化）.

4.語音共振意義同觸覺語顫。如羊鳴音、耳語音等。

5.胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感，但較其敏感。某些較局限的摩擦音可見于累及胸膜的肺炎

或肺栓塞。

舟狀腹

舟狀腹，即仰臥時(shí)前腹壁水平明顯低卜，嚴(yán)重時(shí)前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、骼崎和恥

骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀。惡液質(zhì)狀態(tài)患者消耗遠(yuǎn)大于吸收，出現(xiàn)舟狀腹。

此種腹形多見于慢性消耗性疾?。ㄈ缂卓和砥冢?、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)（惡性腫瘤）等。

[4號(hào)題】

第一站采集：出生2天的小兒，皮膚黃染的問診

分析：慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作期肺氣腫

鑒別診斷：支擴(kuò)，支氣管哮喘

進(jìn)?步?：肺功能、肺部影像學(xué)檢查、血?dú)夥治觥⑻蹬囵B(yǎng)

治療：I.控制性氧療2.抗生素治療3.支氣管舒張劑4.短期使用糖皮質(zhì)激素

第二站：脾臟觸診乳腺觸診眼球的運(yùn)動(dòng)提問是雙眼角膜反射消失是為什么

右側(cè)斜疝術(shù)后換藥提問壞疽傷口換藥

第三站：心電圖1正常2室上速

胸片：主動(dòng)脈型心

CT:腦出血

采集【病史采集要點(diǎn)】

1.黃疽特點(diǎn)

（1）發(fā)病情況和病程，急性發(fā)作或緩慢起病;進(jìn)行性或波動(dòng)性,首次發(fā)作或復(fù)發(fā)性。

（2）皮膚、鞏膜黃染的程度，是否同時(shí)有陶土樣糞便。

2.伴隨癥狀

(1)是否伴有食欲不振、惡心、嘔吐、消瘦、乏力。

(2)有無腹脹或腹內(nèi)腫塊。

(3)是否伴有腹痛和寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

(4)有無便血或黑便。

3.診治經(jīng)過

⑴在其他醫(yī)院所做輔助檢查情況，如肝功能和影像學(xué)檢查，包括腹部B超、MRLCT,MRCP(磁

共振膽胰管成像)等。

(2)曾用治療方法及療效。

4.相關(guān)病史

(1)傳染病史，包括肝炎史或肝炎接觸史，輸血史。

(2)肝膽系統(tǒng)疾病史，如肝硬化、膽石病、膽道蛔蟲及膽道手術(shù)、外傷和腫瘤史。

(3)藥物應(yīng)用史，如氯西嗪、利福平等肝毒性藥物的服用情況。

(4)血液病(溶血性貧血)、血型不匹配的輸血史。

脾臟觸診

脾臟觸診：觸診脾臟時(shí)，?般先用單手自左下腹向肋緣觸摸，如不能摸到?？刹捎秒p手觸診。

被檢查者仰臥，檢查者左手放在被檢查者左下胸的后側(cè)方肋緣以上部位，并稍用力向前方壓

迫脾臟。右手手指略向｝前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使示指和中指指尖連線

平行于腦緣。讓被檢查者做深大的腹式呼吸，檢查者的手隨被檢查者呼吸進(jìn)行觸診(見肝臟

觸診)。在吸氣時(shí)可觸到脾臟下緣提示脾大。如果估計(jì)被檢查者脾臟腫大明顯，開始檢查部

位應(yīng)當(dāng)下移。如果平臥位觸不到，可讓被檢杳者右.側(cè)臥位進(jìn)行觸診(右下肢伸直，左下肢屈

曲，使腹壁放松)。檢查方法同上。

注意：脾臟位置較淺，手法要輕，用力過大可能把脾臟推入腹腔深部，或影響脾臟隨呼

吸下降，導(dǎo)致漏檢。觸到脾臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、摩擦感等。

脾大的測(cè)量：

1)第一測(cè)量：又稱甲乙線。左鎖骨中線上，肋緣至脾臟下緣之間的距離。

2)第二測(cè)量：又稱甲丙線。左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)之間的距離。

3)第二測(cè)量：乂稱丁戊線。脾臟右緣距前正中線之間的距離。脾臟向右越過前正中線，

測(cè)量為正值，反之為負(fù)值。

正常人脾臟不能觸及。脾明顯腫大時(shí)記錄第2、3測(cè)最。

輕度腫大(肪下＜2cm)見于肝炎、傷寒、急性瘧疾、粟粒結(jié)核、敗血癥、亞急性感染

性心內(nèi)膜炎；

中度腫大(不過臍)：見于肝硬化、瘧疾后遺癥、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病。

重度腫大(過臍或腹中線)：見于慢性粒細(xì)胞白血病、骨確纖維化、慢性瘧疾、黑熱病

等。

乳腺觸診

檢查時(shí)手指和手掌平放在乳房上，以指腹施壓，旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)進(jìn)行觸診。檢查左側(cè)乳房時(shí)，

從外上象限開始沿順時(shí)針分別觸診四個(gè)象限，檢查右側(cè)乳房時(shí)，從外上象限開始沿逆時(shí)針分

別觸診四個(gè)象限，最后觸診乳頭。檢查乳房的硬度和彈性、有無壓痛和包塊。發(fā)現(xiàn)包塊時(shí)注

意其部位、大小、外形、硬度和活動(dòng)度及有無壓痛等。惡性腫瘤常常表現(xiàn)為表面凹凸不平、

質(zhì)地堅(jiān)硬而活動(dòng)度差，通常壓痛不明顯。

眼球的運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)：檢查六向運(yùn)動(dòng)，了解眼外肌(分別受動(dòng)眼、滑車、外展3對(duì)腦神經(jīng)支配)功能。

一般換藥方法

(1)移去外層敷料，將污敷料內(nèi)面向上，放在彎盤內(nèi)。

(2)用鐐子或止血鉗輕輕揭去.內(nèi)層敷料，如分泌物干結(jié)黏著，可用生理鹽水潤濕后揭下。

(3)一只鑲子或止血鉗直接用于接觸傷口，另一鏡子或止血鉗專用于傳遞換藥碗中物品。

(4)70%酒精棉球消毒傷口周圍皮膚，生理捻水棉球輕拭去傷口內(nèi)膿液或分泌物，拭凈后根

據(jù)不同傷口選擇用藥或適當(dāng)安放引流物?

(5)用無菌敷料覆蓋并固定，貼膠布方向應(yīng)與肢體或軀干長軸垂直。

其他傷口換藥

(1)淺、平、潔凈傷口：用無菌鹽水棉球拭去傷口滲液后，蓋以凡士林紗布。

(2)肉芽過度生長傷口：正常的肉芽色鮮紅、致密、潔凈、表面平坦。如發(fā)現(xiàn)肉芽色澤淡紅

或灰暗，表面呈粗大顆粒狀，水腫發(fā)亮高于創(chuàng)緣，可將其剪除，再將鹽水棉球拭干，壓迫止

血。也可用10%?20%硝酸銀液燒灼，再用等滲鹽水擦拭，若肉芽輕度水腫，可用3%?5%

高滲鹽水濕敷。

(3)膿液或分泌物較多的傷口：此類創(chuàng)面宜用消毒溶液濕敷，以減少膿液或分泌物。濕敷藥

物視創(chuàng)面情況而定，可用1:5000哇喃西林或漂白粉硼酸溶液等。每天換藥2?4次戶同時(shí)

可根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)的不同菌種，選用敏感的抗生素。對(duì)于有較深膿腔或竇道的傷口，可用生理

鹽水或各種有殺菌去腐作用的滲液進(jìn)行沖洗，傷口內(nèi)適當(dāng)放引流物。

(4)慢性頑固性潰瘍：此類創(chuàng)面由了局部循環(huán)不良，營養(yǎng)障礙或切面早期處理不當(dāng)或由于

[5號(hào)題】

第一站病史采集9月小兒發(fā)熱幾天，抽搐幾小時(shí)

第二站操作：語音震顫，胸外心臟按壓

語音震顫檢杳語音震顫時(shí)，可采用雙手或單手進(jìn)行。檢杳者用手的尺側(cè)緣放于胸壁，囑患

者發(fā)低音調(diào)"yi”長音，通過單手或雙手進(jìn)行檢查，由上而下。左右對(duì)比。語音震顫減弱常見

于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張等;增強(qiáng)見于大葉性肺炎實(shí)變期、接近胸膜

的肺內(nèi)巨大空腔等。

胸外心臟按壓

病人神志突然消失，同時(shí)病人胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，如果頸動(dòng)脈搏動(dòng)消

失，則判斷其呼吸心跳停止。呼叫同事?lián)尵鹊耐瑫r(shí)，置病人于平臥位，躺在硬板床或地上，

去枕，解開衣扣，松解腰帶。首先用拳頭在病人心前區(qū)迅速叩擊三下。術(shù)者站立或跪在病人

身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3交界處。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之

重力向病人脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使胸骨下陷4?5cm（嬰幼兒下陷1~2cm）后，突然放松。

按壓頻率100次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下做口對(duì)口人工呼吸2次（30：2）。按

壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)病人作?次判斷，主要觸摸頸動(dòng)脈（不超過5秒）與觀察自主呼

吸的恢復(fù)（3?5秒）。雙人搶救時(shí)，一人負(fù)責(zé)胸外心臟按壓，另一人負(fù)責(zé)維持呼吸道通暢，并

做人工呼吸，同時(shí)監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈的搏動(dòng)。兩者的操作頻率比仍為30：2。

【5號(hào)題】湖南

病例分析：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

鑒別：強(qiáng)制性脊柱炎，股性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡風(fēng)濕熱

檢查：血常規(guī)，血沉，CRP類風(fēng)濕因子，CCP抗體，關(guān)節(jié)X線

治療：1.早起診斷早期治療2.藥物治療，NSAID,DMARD

二站：1,條口外關(guān)風(fēng)池定位

,2,腹壁反射

3,屈曲肢體的止血

4,心臟叩診

三站：1,神門四神沖主治

2,病人有肝硬化，血氨升高，考慮什么病——肝性腦病

3,糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？

4,圍繞尿血展開問診

【6號(hào)題】

病史采集;糖尿病高滲性昏迷

病例分析：結(jié)核性胸膜炎(大概吧……)

鑒別：干性胸膜炎，濕性胸膜炎

檢查：胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查，胸膜組織活檢，CT檢查

體格檢查：肺聽診心臟聽診脾觸診身高測(cè)量操作：穿脫隔離衣

【6號(hào)題】版本二

病史采集;糖尿病高滲性昏迷

病例分析：結(jié)核性胸膜炎(大概吧……)

體格檢查：肺聽診心臟聽診脾觸診身高測(cè)量

操作：穿脫隔離衣

現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診

(1)針對(duì)意識(shí)障礙本身的問診：意識(shí)障礙起病緩急、發(fā)生過程、歷時(shí)長短、意識(shí)障礙的演

化過程。暴力方式;意識(shí)障礙時(shí)有無伴惡心嘔吐、嘔吐物的性狀;有無伴有抽搐、頭部外傷

和耳道內(nèi)流血;意識(shí)障礙是首發(fā)癥狀還是在某些疾病基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化;意識(shí)障礙系首次發(fā)生，還

是反復(fù)多次。

(2)相關(guān)鑒別問診：急性意識(shí)障礙患者有皮膚、黏膜發(fā)給者，則應(yīng)詢問有無硝基苯、亞硝

酸鹽、吸入過麻醉毒品。有皮膚出血、黃疸者應(yīng)問有無肝膽疾病或溶血病。皮膚瘀點(diǎn)者應(yīng)注

意敗血癥、流行性腦膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜的病史特征。

急性意識(shí)障礙伴呼吸緩慢者應(yīng)問有無嗎啡、巴比妥類藥物中毒或黏液性水腫相關(guān)病史。意識(shí)

障礙有浮腫者應(yīng)問有無腎病、甲狀腺功能減退等病史。

(3)診療經(jīng)過問診：意識(shí)障礙后有無經(jīng)過轉(zhuǎn)診治療，曾到過的醫(yī)院，做過檢查、血、尿、

肝腎功能、腦脊液、腹部B超、腦部CT、MRI等。結(jié)果如何。

(4)意識(shí)障礙后的治療療效再評(píng)估。

2.相關(guān)既往及其他病史的問診有無外傷、藥物、毒品和毒物服用，毒物或煤氣等化學(xué)物接

觸。有無癲癇、高血壓、心、肝、腎和肺部疾病。有無糖尿病等代謝病。

胸部聽診

包括呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。聽診時(shí)由肺尖開始，自上而下分別檢查前

胸部、側(cè)胸部和背部，對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。被檢者微張口均勻呼吸，深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)不明

顯的體征，如聽到少量或不對(duì)稱的啰音，可咽患者咳嗽數(shù)聲后聽診，如消失，提示為氣道內(nèi)

分泌物或墜積性因素（多見于老年人）所致。

1.正常呼吸音的種類和分布

（1）肺泡呼吸音：見于大部分胸部聽診區(qū)域。

（2）支氣管肺泡呼吸音：見于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肺尖、肩胛間區(qū)。

（3）支氣管呼吸音：見于喉部、鎖骨上窩、背部TI、2水平。

2.異常呼吸音

（1）病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣

管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)，見于肺實(shí)變、大的空

洞以及大量積液匕方的壓迫性肺不張（肺組織含氣量減少，而支氣管樹通暢，傳導(dǎo)增強(qiáng)）。

（2）呼吸音減弱：見于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸泵（呼吸

肌病變、或胸廓活動(dòng)受限）功能障礙;胸膜病變（胸水、氣胸、胸膜肥厚）等。對(duì)側(cè)肺部往

往出現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

3.啰音分為干性啰音和濕性啰音。

（1）干性啰音：發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、外

壓、新生物、黏稠分泌物。其特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間長，呼氣相明顯，強(qiáng)度及性質(zhì)易變。

1）高調(diào)性干啰音（哮鳴音或哨笛音）：見于小支氣管或細(xì)支氣管病變。雙肺彌漫性分布

的哮鳴音常見了哮喘、COPD、心源性哮喘等;限局性哮鳴音常見于氣道局部狹窄，如腫瘤、

氣道內(nèi)異物。

2）低調(diào)性干啰音（鼾音）：見于氣管或主支氣管病變。

3）喘鳴：和其他干啰音不同，發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見于上呼吸道或大氣道狹

窄，如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂、氣管腫物等。醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)

（2）濕性羅音：發(fā)生機(jī)制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物時(shí)產(chǎn)生水泡并破裂。

特點(diǎn)為斷續(xù)而短暫，多見于吸氣相。分為粗濕性啰音、中濕性啰音、細(xì)濕性啰音（又稱為大、

中、小水泡音）、捻發(fā)音。主要見于支氣管病變（COPD、支氣管擴(kuò)張）、感染性或非感染性

肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型的濕性啰音說明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺

炎時(shí)常常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時(shí)粗、中、細(xì)濕性啰音可同時(shí)出現(xiàn)。

濕性啰音的某些特征對(duì)診斷有重要意義，如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性心力衰

竭;長期存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。一種高調(diào)、密集，類似于

撕扯尼龍拉扣的細(xì)濕性啰音，稱為爆裂音（velcrO啰音），主要見了某些類型的間質(zhì)性肺病

（如特發(fā)性肺纖維化）。

4.語音共振意義同觸覺語顫。如羊鳴音、耳語音等。

5.胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感，但較其敏感。某些較局限的摩擦音可見于累及胸膜的

肺炎或肺栓塞。

）脾臟觸診：觸診脾臟時(shí)，一般先用單手自左下腹向肋緣觸摸，如不能摸到?？刹捎秒p手觸

診。被檢查者仰臥，檢查者左手放在被檢查者左下胸的后側(cè)方腦緣以上部位，并梢用力向前

方壓迫脾臟。右手手指略向｝前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使示指和中指指尖

連線平行于肋緣。讓被檢查者做深大的腹式呼吸，檢查者的手隨被檢杳者呼吸進(jìn)行觸診（見

肝臟觸診）。在吸氣時(shí)可觸到脾臟下緣提示脾大。如果估計(jì)被檢查者脾臟腫大明顯，開始檢

查部位應(yīng)當(dāng)下移。如果平臥位觸不到，可讓被檢查者右側(cè)臥位進(jìn)行觸診（右下肢伸直，左下

肢屈曲，使腹壁放松）。檢查方法同上。

注意：脾臟位置較淺，手法要輕，用力過大可能把脾臟推入腹腔深部，或影響脾臟隨呼

吸下降，導(dǎo)致漏檢。觸到脾臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、摩擦感等。

脾大的測(cè)量：

1）第?測(cè)量：又稱甲乙線。左鎖骨中線上，肋緣至脾臟下緣之間的距離。

2）第二測(cè)量：又稱甲丙線。左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)之間的距離。

3）第三測(cè)量：又稱丁戊線。脾臟右緣距前正中線之間的距離。脾臟向右越過前正中線，

測(cè)量為正值，反之為負(fù)值。

正常人脾臟不能觸及。脾明顯腫大時(shí)記錄第2、3測(cè)量。

輕度腫大（肋卜＜2cm）見于肝炎、傷寒、急性瘧疾、粟粒結(jié)核、敗血癥、亞急性感染

性心內(nèi)膜炎；

中度腫大（不過臍）：見于肝硬化、瘧疾后遺癥、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病。

重度腫大（過臍或腹中線）：見于慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、慢性瘧疾、黑熱病

等。

穿、脫隔離衣

【目的】

保護(hù)工作人員和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。

【操作步驟】

穿隔離衣

1.穿隔離衣前要戴好帽子、口罩.，取下手表，卷袖過肘，洗手。

2.手持衣領(lǐng)從衣鉤上取下隔離衣，將清潔面朝向自己將衣服向外折，露出肩袖內(nèi)口，一手

持衣領(lǐng)，另一手伸入袖內(nèi)并向上抖，注意勿觸及面部。一手將衣領(lǐng)向上拉，使另一手露出來。

依此法穿好另?袖。兩手持衣領(lǐng)順邊緣由前向后扣好領(lǐng)扣，然后扣好袖口或系上袖帶。從腰

部向下約5cm處自一側(cè)衣縫將隔離衣后身向前拉，見到衣邊捏住，依法將另?邊捏住，兩

手在背后將兩側(cè)衣邊對(duì)齊，向一側(cè)按壓折疊，以一手按住，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊

處，在背后交叉，回到前面打一活結(jié)，系好腰帶。

3.如隔離衣衣袖過長，可將肩部紐扣扣上。穿好隔離衣，即可進(jìn)行工作。

脫隔離衣

解開腰帶，在前面打一活結(jié);解開袖口，在肘部將部分袖子塞人工作服內(nèi)，暴露前臂;消毒

雙手，從前臂至指尖順序刷洗兩分鐘，清水沖洗，擦干;解開衣領(lǐng);一手伸人另一側(cè)袖口內(nèi)，

拉下衣袖過手（用清潔手拉袖口內(nèi)的清潔面），用遮蓋著的手在外面拉下另濃袖;兩手在袖

內(nèi)使袖子對(duì)齊，雙臂逐漸退出。雙手持領(lǐng)，將隔離衣兩邊對(duì)齊（如掛在半污染區(qū)的隔離衣，

清潔面向外;如掛在污染區(qū)的隔離衣，污染面向外），掛在鉤上。

【注意事項(xiàng)】

1.隔離衣長短要合適，如有破洞應(yīng)補(bǔ)好。穿隔離衣前，準(zhǔn)備好工作中?切需用物品，避免

穿了隔離衣到清潔區(qū)取物。

2.穿隔離衣時(shí)，避免接觸清潔物，系領(lǐng)子時(shí)，勿使衣袖觸及面部、衣領(lǐng)及工作帽。穿著隔

離衣，須將內(nèi)面工作服完全遮蓋。隔離衣內(nèi)面及衣領(lǐng)為清潔區(qū)，穿脫時(shí)，要注意避免污染。

3.穿隔離衣后，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，不得進(jìn)入清潔區(qū)。

4.在半污染區(qū)掛隔離衣時(shí)，不使衣袖露出或衣邊污染面蓋過清潔面。

5.隔離衣應(yīng)每天更換，如有潮濕或被污染時(shí)，應(yīng)立即更換。

【7號(hào)題】病例分析肺癌（題干不全）

鑒別：肺炎，慢性支氣管炎，肺結(jié)核

檢杳：胸部CT,纖維支氣管鏡及活檢，痰脫落細(xì)胞檢查，或CEA檢測(cè)，胸部B超

治療：1.手術(shù)切除2,?；煛⒎暖?/p>

【7號(hào)題】河南洛陽

第一?站：病史采集：試題編號(hào)：7男，35歲，腹痛、嘔吐2天，停止排便、排氣1天

病例分析：試題編號(hào)：26男，45歲，間斷咳嗽咳痰痰中帶血絲3個(gè)月，進(jìn)行性呼吸困難10天。止

咳化痰藥物治療效果不明顯，肺結(jié)核病史20年，吸煙史20年，查體：右肺第二肋間隙下濁音，杵狀指，

胸部X線片示：右側(cè)胸腔積液

第二站：體格檢查：1.胸廓活動(dòng)度檢查2肝臟觸診3腦膜刺激征。技能操作1.穿手術(shù)衣2戴無菌手套。

第三站1.男大學(xué)生，經(jīng)常打籃球，最近感覺疲乏，勞累，聽診心前區(qū)心音竇性心律不齊2.發(fā)力，盜汗，

右

上肺聽診：濕羅音3.左股骨骨折4.硬膜外血腫5.正常心電圖6.右束支傳導(dǎo)阻滯7.胸外科肺膿腫引流

病人，每天X照射，調(diào)整導(dǎo)管位置。

病例分析

（由于沒有實(shí)驗(yàn)室檢查，很難給出診斷。肺結(jié)核?肺癌?）

體格檢查

胸廓擴(kuò)張度檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指

尖在正中線接觸或梢分開。囑患者進(jìn)行平靜呼吸和深呼吸，利用手掌感覺雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的程

度和一致性。胸廓擴(kuò)張度減弱的?側(cè)往往為病變側(cè)。

肝臟觸診：觸診肝臟時(shí)，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行地放置

在臍右側(cè)，估計(jì)肝臟巨大者應(yīng)放置于右下腹部，被檢查者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，再次吸氣

時(shí)手指向上向前迎接下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上移，重復(fù)上述的動(dòng)作。如此反

復(fù)，直到觸到肝臟或肋緣。肝下緣需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸?？刹捎秒p手觸診。注

意：以示指的外側(cè)接觸肝臟;勿將腹直肌和腎臟誤認(rèn)為肝臟;手-指上抬速度要慢于吸氣速度。

觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動(dòng)、摩擦感、震顫等。肝

腫大的測(cè)量：

1）第測(cè)量：右鎖骨中線上，肝上界（肝相對(duì)濁音界）至下緣之間的距離。

2）第:測(cè)量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離。

3）第三測(cè)量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。正常肝臟：肋下Wlcm,劍

下W3~5cm,上下徑9?11cm.彌漫性增大：見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白

血病、血吸蟲病。

局限性增大：見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。

腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現(xiàn)。陽性見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等情

況。包括以下三個(gè)檢查：

1.頸強(qiáng)直被檢查者去枕仰臥，檢查者先左右轉(zhuǎn)動(dòng)其頭部，以了解是否有頸部肌肉和椎體

病變。然后左手托被檢杳者枕部，右手置于胸前作屈頸動(dòng)作，感覺頸部有無抵抗感。陽性表

現(xiàn)為被動(dòng)屈頸時(shí)抵抗力增強(qiáng)。

2.Kernig征被檢查者仰臥，雙下肢伸直。檢查者先將其一側(cè)做關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后將小腿

抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135。以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽性。

3.Brudzinski征基本檢查動(dòng)作同頸強(qiáng)直檢查，被檢查者仰臥，下肢自然伸直，然后做屈頸動(dòng)

作，陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髏關(guān)節(jié)屈曲

技能操作

穿無菌手術(shù)衣穿衣前先洗手、消毒。一手抓住最上面的折疊的手術(shù)衣中部，拿起，注意不要

污染下面的手術(shù)衣。用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，輕輕抖開手術(shù)衣，有腰帶的一面向

外，將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙手同時(shí)插入袖筒，手伸向前.，巡回護(hù)士在后面協(xié)助穿衣，

使雙手伸出袖口。身體略向前傾，使腰帶懸垂離開手術(shù)衣，雙手交叉提起左右腰帶略向后遞,

由護(hù)士在身后接去后系緊。

穿好無菌手術(shù)衣后，選取與自己手尺碼相一致的手套。用手自手套袋內(nèi)捏住手套套口翻折部,

將手套取出。注意：沒有戴無菌手套的手，只允許接觸手套套口的向外翻折部分，不能碰到

手套的外面。先用右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面;再用已戴好的右手指插入左

手手套翻折部的內(nèi)側(cè)面，幫助左手插入手套內(nèi)。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套

翻折部翻回手術(shù)衣袖口。必要時(shí)可用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。在手術(shù)開始前，雙手

應(yīng)放于胸前。

【08號(hào)題】

第一站胃病及血胸的病史采集及分析

第二站乳房及肝臟的初診穿脫隔離衣

[09號(hào)題】版本?

病歷分析，咳嗽咳痰20余年，胸悶氣促3年，再發(fā)3天。

第二站：

操作甲狀腺檢查，心臟叩診，腸鳴音聽診

闌尾區(qū)消毒

第三站CT肝癌正常心電圖竇性心律不齊濕羅音

甲狀腺檢查

觸診：甲狀腺較?。ㄈ鏘度腫大）時(shí)，可用右手的拇指和示、中指分別置于甲狀軟骨兩側(cè)，

囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，對(duì)甲狀腺進(jìn)行觸診，或站于患者后面用雙手的示、中、環(huán)指置于甲狀

軟骨兩側(cè)，囑患者做吞咽動(dòng)作，對(duì)雙側(cè)甲狀腺葉進(jìn)行觸診。甲狀腺較大（如n度及以上腫大）

時(shí)，檢查者可站在患者前面，用一手拇指將甲狀軟骨輕輕推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)

胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指則在胸鎖乳突肌前緣對(duì)甲狀腺進(jìn)行觸診，并囑患

者做吞咽動(dòng)作，同法檢查另一側(cè)甲狀腺。

甲狀腺不能看到，但能觸及為I度腫大;甲狀腺腫大未超過胸鎖乳突肌后緣者為II度腫大；

甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌后緣者為山度腫大。常見病因有Graves病、單純性甲狀腺腫、

橋本病(慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎)、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等。

心臟叩診

如被檢者為坐位時(shí)，檢查者的板指與心緣平行。從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在勵(lì)間的外側(cè)2cm處開

始叩診，其余各肋間可從鎖骨中線開始。心尖搏動(dòng)不能觸及時(shí)?般從第5肋間開始。右側(cè)從

肝上界上一肋間開始，均向上叩至第2肋間。板指每次移動(dòng)的距離不超過0.5cm,當(dāng)叩診音

由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)做標(biāo)記，為心臟的相對(duì)濁音界。注意叩診力度要適中、均勻。如被檢者為

臥位時(shí)則檢查者的板指與心緣垂直進(jìn)行叩診。叩診結(jié)束后用直尺測(cè)量心臟外緣到前正中線的

投影距離，精確到0.5cm,并記錄。同時(shí)記錄左鎖骨中線距前正中線的距離。

腸鳴音聽診

腸鳴音一般在臍周進(jìn)行聽診，正常為每分鐘4?5次。

(1)活躍：每分鐘10次以上，音調(diào)不特別高亢，見于急性胃腸炎，服用瀉劑或胃腸道大出

血；

(2)亢進(jìn)：次數(shù)多，腸鳴音響亮，高亢甚至呈金屬調(diào)，見于機(jī)械性腸梗阻；

(3)減弱：明顯減少，數(shù)分鐘一次，聲音較弱，見于老年性便秘、腹膜炎、低血鉀；

(4)消失：持續(xù)3?5分鐘未聽到，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。

闌尾區(qū)消毒

腹部手術(shù)消毒范圍至少要求上至乳頭線，卜至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線。先將消毒液倒

人肚臍少許，用卵圓鉗夾持浸有消毒劑(2%?3%碘酊)的棉球或小紗布?jí)K，由腹部中心區(qū)開

始涂擦，繞過肚臍;涂擦?xí)r不留空隙;第二、三遍都不能超出I:一遍的范圍。第三遍消毒完

畢，翻過卵圓鉗用棉球的另?側(cè)將肚臍內(nèi)的消毒液沾干。消毒完畢，換消毒液(碘伏或0.1%

不扎浪錢)消毒會(huì)陰部。

【9號(hào)題】云南

第一站，病史采集;女。15歲，腰部疼痛低熱盜汗

病例分析：68歲老人，頭暈頭昏10年，胸悶心悸一年

【病史采集】

(一)現(xiàn)病史

首先要了解病人的性別、年齡及職業(yè)，女性應(yīng)考慮有無盆腔疾病，男性則應(yīng)注意到前列腺疾

病，老年及絕經(jīng)后婦女多有骨質(zhì)疏松，中青年則多見于勞損，腰椎間盤突出癥。職業(yè)及工作

環(huán)境與腰背部有密切關(guān)系。

1.起病時(shí)間外傷感染病人可以準(zhǔn)確指出疼痛時(shí)間，慢性累積性腰部損傷，僅能說出大概

時(shí)間。

2.起病緩急疼痛出現(xiàn)的緩急因不同疾病而異，腰背部外傷，臟器急性病變，如腎結(jié)石，

膽道胰腺疾病起病急驟;腰椎結(jié)核，腰肌勞損等起病緩慢。

3.疼痛部位脊椎及其軟組織病變引起的腰背痛多在病變部位;此外臟器放射所致腰背痛

具有一定特點(diǎn)，如頸胸背部疼痛應(yīng)考慮是否因胸膜肺部病變所致;中腰背部疼痛應(yīng)考慮胃腸，

胰腺及泌尿系統(tǒng)疾病;腰舐疼痛則應(yīng)注意前列腺、子宮、附件等病變。

4.疼痛的性質(zhì)骨折和腰肌急性扭傷多為銳痛，化膿性炎癥呈跳痛，腰肌陳舊性損傷為脹

痛，腎結(jié)石則感腰部絞痛。

5.疼痛的程度急性外傷、炎癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、脊椎腫瘤壓迫神經(jīng)根等的疼痛劇烈;腰

肌慢性勞損、肌纖維織炎和盆腔臟器炎癥引起的疼痛一般輕微模糊。

6.疼痛的誘因及緩解因素腰肌勞損多因勞累和活動(dòng)過多時(shí)加重，休息時(shí)緩解;風(fēng)濕性腰

背痛常在天氣變冷或潮濕陰冷的環(huán)境工作時(shí)誘發(fā);盆腔婦科疾病常在月經(jīng)期因充血而下腰部

疼痛加重;腰椎間盤突出在咳嗽噴嚏和用力大、小便時(shí)加重。

7.疼痛的演變過程慢性腰肌勞損，腰肌纖維織炎，是反復(fù)發(fā)作，不留畸形的良性發(fā)病過程；

椎間盤突出癥、脊椎結(jié)核和腫瘤引起的疼痛則進(jìn)行性加重。

8.伴隨癥狀除腰背痛外，是否有相應(yīng)臟器病變的癥狀。

9.診療經(jīng)過包括患病以來是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查?結(jié)果如何?治療和用藥情況，

結(jié)果如何？

10.患病以來一?般情況問診包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，即現(xiàn)病史

五項(xiàng)，以了解全身一般情況。

（二）相關(guān)既往及其他病史的問診

1.既往史有無結(jié)核、肝炎、糖尿病、腫瘤病史及其他慢性病史，有無藥物和食物過敏史，

有無外傷手術(shù)史。

2.職業(yè)特點(diǎn)重體力勞動(dòng)工人，因搬運(yùn)負(fù)重，彎腰工作及潮濕環(huán)境工作，易產(chǎn)生腰背部疼

痛;從事某些體育項(xiàng)目者，如排球，體操，舉重，柔道，摔跤運(yùn)動(dòng)員易造成腰背損傷而引起

腰背痛。

【9號(hào)題】版本3

第一站病歷分析，咳嗽咳痰20余年，胸悶氣促3年，再發(fā)3天。

診斷:COPD/慢性支氣管炎

鑒別診斷：支擴(kuò)支氣管哮喘

進(jìn)一步：肺功能、肺部影像學(xué)檢杳、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)

治療.：1.控制性氧療2.抗生素治療3.支氣管舒張劑4.短期使用糖皮質(zhì)激素

第二站操作甲狀腺檢查，心臟叩診，腸鳴音聽診闌尾區(qū)消毒

第三站CT肝癌正常心電圖竇性心律不齊濕羅音

診斷:COPD/慢性支氣管炎

鑒別診斷：支擴(kuò)支氣管哮喘

進(jìn)一步：肺功能、肺部影像學(xué)檢查、血?dú)夥治觥⑻蹬囵B(yǎng)

治療：1.控制性氧療2.抗生素治療3.支氣管舒張劑4.短期使用糖皮質(zhì)激素

【10號(hào)題】

病例分析為風(fēng)心病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心功能I級(jí)

【11號(hào)題】

病史采集：4歲小孩，發(fā)熱20天，嗜睡2天。

病例分析：心肌梗死，室早

體格檢查：振水音，心臟聽診，肛門檢查

操作：吸痰

三站：有?個(gè)室顫、正常X線、聽診室早、教授領(lǐng)實(shí)習(xí)生說是國外回來的，給病人檢查，被發(fā)現(xiàn)，問

應(yīng)該怎么處理，答：向病人解釋正確合作

112號(hào)題】黑龍江雙鴨山

第一站

病史：黃染+食欲減退+乙肝史

病例:不敢確定題中給的心悸其它正常高血壓心電：偶發(fā)寬大畸形QRS并無P波高血壓給的病

史最高160/100查體給的153/95弄不清幾級(jí)高血壓了

第二站：第二站乳房視診，胸部體表標(biāo)志小腿的檢查包括浮骸試驗(yàn)，肝觸診（單手），直腸指診乳房

觸診注意什么?操作：靜脈抽血做血分析抽出新鮮血如何處理？

第三站2、肺聽診支氣管肺泡呼吸音4、腦出血5、正常胸片6、正常心電圖7、室顫8、關(guān)于女性患者手

術(shù)時(shí)來月經(jīng)停止手術(shù)的事故。主管大夫早上查床沒有問到負(fù)主要責(zé)任

正常血壓：收縮壓＜120mmHg和舒張壓＜80mmHg

正常高值：收縮壓120~139mmHg和舒張壓80~89mmHg

高血壓：收縮壓2140mmHg或舒張壓二90mmHg

I級(jí)高血壓(輕度):收縮壓140?159mmHg或舒張壓90?99mmHg

2級(jí)高血壓(中度):收縮壓160?179mmHg或舒張壓100?109mmHg

3級(jí)高血壓(重度):收縮壓＞180mmHg或舒張壓2110mmHg

單純收縮期高血壓：收縮壓2140mmHg和舒張壓＜90mmHg

【13號(hào)題】

第一站病史采集，男22歲，便血

病例分析，男55,突發(fā)心前區(qū)壓榨疼痛，不能緩解，ST段弓背抬高診斷心肌梗死

第二站體格檢查：脾臟的觸診，腋后線的位置，鎖骨下窩的位置，肩胛下區(qū)的位置，腎臟及輸尿管起

始部位于哪里第7頸椎棘突肛門指診提問，勺狀指見于什么病?腎臟與輸尿管的起始標(biāo)志(體表投影)。

基本操作：胃腸減壓提問：胃腸減壓后負(fù)壓過大能造成什么結(jié)果？如何確定胃管以在胃內(nèi)？

第三站：1、支氣管呼吸音2、正常胸片3、竇性心動(dòng)過緩4、右側(cè)脛骨骨折5、室性心動(dòng)過速8、職業(yè)道

德

[14號(hào)題】

病史采集男孩19歲咳嗽咳痰11年近2日加重

病史采集

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)

(1)發(fā)病誘因：有無受涼、疲勞等。

(2)2天來咳嗽、咳痰情況，痰的性狀。呼吸困難的程度，加重和緩解的因素(體位、藥

物、勞力等)。

(3)有無咯血、胸痛，有無發(fā)熱，有無下肢水腫，有無意識(shí)障礙。

(4)II年來咳嗽、咳痰的情況，有無季節(jié)性，加重和緩解的誘因。有無呼吸困難。

(5)發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化。

2.診療經(jīng)過

(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胸片、肺功能等。

(2)治療情況：有無使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑等，療效如何？

(二)相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。

有無高血壓、心臟病史。吸煙的具體情況(時(shí)間、量)。職'也史。

114號(hào)題】版本二

第一站病史采集：肺結(jié)核醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)

病歷分析：冠心病不穩(wěn)定性心絞痛

鑒別：心臟神經(jīng)癥，急性心肌梗死，肋間神經(jīng)痛

檢查：心電圖，放射性核素檢查，冠脈造影

治療：1.發(fā)作時(shí)治療：休息;藥物治療(硝酸酯類、抗血小板藥、抗凝藥物)

緩解期治療：(1)控制危險(xiǎn)因素(2)生活規(guī)律(3)搭橋術(shù)(4)主動(dòng)脈內(nèi)反搏

第二站體格檢查：肋脊角叩診，乳房視診，脊柱檢查。

操作：骨髓穿刺

腎區(qū)(肋脊角)叩擊痛檢查時(shí)被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)生用左手掌平放在其脊肋角處，

右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背。正常無叩擊痛。叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、

腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎。

乳房檢查

視診

(1)注意兩側(cè)乳房是否對(duì)稱。

(2)表觀情況：表面皮膚有無發(fā)紅、潰瘍?！遍倨?改變多見于惡性腫瘤，常由于腫瘤細(xì)

胞機(jī)械性阻塞皮膚淋巴管引起淋巴水腫所致醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)。

(3)乳頭：近期出現(xiàn)乳頭內(nèi)縮提示腫瘤的可能。.出現(xiàn)乳頭分泌物時(shí)應(yīng)注意其顏色、有無出

血等。乳頭分泌物常見于不同類型的炎癥。出血常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤或惡性腫瘤。

(4)皮膚回縮：可見于外傷、炎癥或腫瘤。

脊柱

檢杳生理彎曲是否存在，有無異常彎曲、有無壓痛和叩擊痛、運(yùn)動(dòng)功能有無受限。

1.脊柱彎曲度正常人直立時(shí)，脊柱從側(cè)面觀察有四個(gè)生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向

后凸，腰椎明顯向前凸，舐椎明顯向后凸。

檢查時(shí)，被檢查者取站立位或坐位，充分暴露軀體，從側(cè)位和后位觀察脊柱的4個(gè)生理彎曲

是否存在;是否有脊柱側(cè)彎、前凸或后凸畸形。常見病因有佝僂病、脊柱結(jié)核、損傷、慢性

胸膜增厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形等醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)。

2.脊柱活動(dòng)度囑被檢查者做前屈、后伸和側(cè)彎運(yùn)動(dòng)，觀察脊柱活動(dòng)是否受限，是杳存在椎骨

疼痛。正常人脊柱運(yùn)動(dòng)范圍因年齡、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及脊柱結(jié)構(gòu)等因素的不同而存在較大的個(gè)體差

異?；顒?dòng)受限多見了肌肉損傷、韌帶勞損、增生性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、腫瘤、椎間盤脫出、脊柱

損傷等。

3.脊柱壓痛與叩擊痛囑被檢杳者取坐位，軀體略向前傾，以右手拇指自上而卜.逐個(gè)按壓脊椎

棘突和椎旁肌肉，正常每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無壓痛。棘突壓痛陽性可見于脊柱結(jié)核、椎間

盤脫出、脊柱外傷或骨折，椎旁肌肉壓痛常見腰背肌纖維炎或勞損.

用叩診錘逐個(gè)叩擊各椎體棘突以檢查胸椎與腰椎有無叩擊痛。疼痛部位以第7頸椎棘突為骨

性標(biāo)志計(jì)數(shù)病變椎體位置。叩擊痛陽性見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤脫出等。

骨髓穿刺

骨髓穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.各種白血病的診斷、治療效果觀察。

2.多種血液病的診斷，如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血小板減少性紫癱、再生障礙性

貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增殖性疾病等。

【禁忌證】

血友病。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.了解、熟悉病人病情。醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)

2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生情況，并簽字。

3.器械準(zhǔn)備骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠

布。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。

【操作方法】

1.選擇穿刺部位①骼前上棘穿刺點(diǎn)：位于能前上棘后1?2cm的骼崎上;②骼后上棘穿

刺點(diǎn)：位于骸椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第一、

二肋間隙的位置;④腰椎棘突穿刺點(diǎn)：位于腰椎棘突突出處。

2.體位胸骨和骼前匕棘為穿剌點(diǎn)時(shí)，病人取仰臥位;棘突為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取坐位或側(cè)臥

位;骼后上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取側(cè)臥位。

3.術(shù)者帶無菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無菌洞中，用2%利多卡因作局部皮膚、皮卜.

及骨膜麻醉。

4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度位置上（胸骨穿刺約1.0cm,骸骨穿刺約1.5cm）。

術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)保持針體與

胸骨成30。?40。角）。針尖接觸骨質(zhì)后，左右旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺，當(dāng)感到阻力消失、穿

刺針在骨內(nèi)固定時(shí)，表示針尖已進(jìn)入憤腔。

5.拔出針芯，放在無菌盤內(nèi)，接上10ml或20ml無菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量骨

髓液送檢（首先應(yīng)抽吸0.1?0.2ml用作制備骨髓涂片;若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培

養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸1?2ml骨髓液送檢）。

6.抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)并涂片數(shù)張備用。醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)

7.若未能抽出骨髓液，應(yīng)再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或再鉆入少許或退出少許，拔出針

芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應(yīng)考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術(shù)。

8.抽吸完畢，插入針芯。左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗

布蓋住針孔，并按壓1?2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后應(yīng)囑病人靜臥休息，同時(shí)做好標(biāo)記并送檢骨髓片，清潔穿刺場(chǎng)所，做好穿刺記錄。抽2.

取骨髓和涂片要迅速，以免凝固。需同時(shí)作周圍血涂片，以作對(duì)照。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前應(yīng)做止、凝血檢查。有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。血友病者禁止做本項(xiàng)檢杳。

2.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以防折斷。

3.胸骨穿刺時(shí)，不應(yīng)用力過猛，避免穿透內(nèi)側(cè)骨板。

4.若穿刺時(shí)感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，穿不進(jìn)髓腔時(shí)，應(yīng)做骨骼X線檢查，以除外大理石骨病。不可

強(qiáng)行操作，以防斷針。

35號(hào)題】貴州貴陽

第一站病史采集：雙手關(guān)節(jié)晨僵6個(gè)月、

病案分析：冠心病、房顫、高血壓、心衰！

第二站體查：胸部體表標(biāo)志、腹部觸診、肛門指診、操作：骨髓穿刺！

第三站心肺聽診：竇性心律不齊、干羅音、正常胸片、竇緩、1度傳導(dǎo)阻滯！

【16號(hào)題】

技能胸腔穿刺

【17號(hào)題】黑龍江哈爾濱

第一站：病史采集：男，30歲，突發(fā)頭痛神志不清5小時(shí)，入院就診。

病例分析：65歲，男反酸、燒心5年，月來加重，2伴吞咽困難，身體一般狀況良好，無消瘦，無

隱血(-),其他體征均(-)

診斷：反流性食管炎醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)

鑒別：1.賁門失弛緩癥2.食管癌3.食管良性狹窄

檢杳：消化道內(nèi)鏡檢杳，食管吞鋼檢杳，胸部增強(qiáng)CT,食管脫落細(xì)胞檢杳

治療：1.強(qiáng)化和維護(hù)下括約肌功能2.減少酸堿對(duì)粘膜刺激3.強(qiáng)化食管粘膜防御機(jī)制

第二站：體格檢查：1、乳腺視診。2、肝臟觸診(單手)。3、肛門指診。(問題很簡(jiǎn)單，乳腺的觸診應(yīng)注

意哪些)

基本操作：腹腔穿刺術(shù)。(問題：1、腹腔穿刺為什么不能垂直進(jìn)針?2、能不能一次抽凈腹水?)

第三站：(沒記住)

【病史采集要點(diǎn)】

現(xiàn)病史：詳細(xì)了解頭痛的各種基本特征，對(duì)診斷十分重要。

1.針對(duì)頭痛本身的問診，詢問頭痛起病的快慢(急性頭痛、慢性間歇性頭痛)，頭痛部位，

頭痛性質(zhì)、頭痛持續(xù)時(shí)間，頭痛程度。如為慢性頭痛，則應(yīng)詢問頭痛有無間歇發(fā)作、次數(shù)和

日期。

頭痛程度各人的忍受程度不但從無頭痛患者，突然出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛，則應(yīng)特別重視顱內(nèi)器

質(zhì)性疾病。

2.相關(guān)鑒別問診

患病以來的伴隨癥狀，誘發(fā)加重和緩解因素。有時(shí)提供病因的依據(jù)，所以盡可能仔細(xì)詢問。

(1)伴有畏光、屢聲、惡心、嘔吐的反復(fù)發(fā)作的頭痛，以血管性頭痛中的偏頭痛為多見。

(2)頭痛伴有反復(fù)嘔吐者顱內(nèi)壓增高應(yīng)考慮。有發(fā)作性視幻覺性偏頭痛或視覺皮質(zhì)的局限

器質(zhì)性疾病的頭痛。

(3)直立可使低顱壓頭痛增劇。腰穿后頭痛為低顱壓頭痛。

(4)有視力減退應(yīng)注意青光眼、眼科疾病、垂體瘤。

(5)有耳部流膿、膿涕、顫部疼痛者應(yīng)考慮五官科疾病。有涕中帶血者應(yīng)注意鼻咽癌。頭

痛伴發(fā)熱者應(yīng)注意各種急性或慢性腦膜炎。

(6)頭痛伴發(fā)腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)(偏癱、偏盲、掇癇、失語、意識(shí)障礙等)應(yīng)注意腦血管意

外、腦炎、腦腫瘤。

(7)有強(qiáng)迫頭位者則應(yīng)考慮四腦室占位。

3.診療經(jīng)過問診

在外做過哪些檢查：血常規(guī)、頭顱CDMR、腦脊液檢查結(jié)果。血壓、眼壓和五官科檢查結(jié)果。

經(jīng)過哪些治療，療效如何?患病以來的一般情況問診

(1)遺傳家族史

(2)長期疫區(qū)居住史、性病和冶游史

(3)頭顱外傷史醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)

頭痛有外傷史者應(yīng)注意顱內(nèi)硬膜下血腫，腦外傷。

有家族史者多為偏頭痛。有冶游史者，則應(yīng)注意梅毒。在牧區(qū)的頭痛應(yīng)注意包蟲病和囊蟲病。

第二站：

乳腺視診

乳房檢查

視診

(1)注意兩側(cè)乳房是否對(duì)稱。

(2)表觀情況：表面皮膚有無發(fā)紅、潰瘍?！遍倨?改變多見于惡性腫瘤，常由于腫瘤細(xì)

胞機(jī)械性阻塞皮膚淋巴管引起淋巴水腫所致。

(3)乳頭：近期出現(xiàn)乳頭內(nèi)縮提示腫瘤的可能。.出現(xiàn)乳頭分泌物時(shí)應(yīng)注意其顏色、有無出

血等。乳頭分泌物常見于不同類型的炎癥。出血常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤或惡性腫瘤。

(4)皮膚回縮：可見于外傷、炎癥或腫瘤。

肝臟觸診(單手)

肝臟觸診：觸診肝臟時(shí)，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行地放置

在臍右側(cè)，估計(jì)肝臟巨大者應(yīng)放置于右下腹部，被檢查者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，再次吸氣

時(shí)手指向上向前迎接下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上移，重復(fù)上述的動(dòng)作。，如此

反復(fù)，直到觸到肝臟或肋緣。肝下緣需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸?？刹捎秒p手觸診。

注意：以示指的外側(cè)接觸肝臟;勿將腹直肌和腎臟誤認(rèn)為肝臟;手指上抬速度要慢于吸氣速

度。觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動(dòng)、摩擦感、震顫等。

肝腫大的測(cè)量：醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)

1)第一測(cè)量：右鎖骨中線上，肝上界(肝相對(duì)濁音界)至下緣之間的距離。

2)第二測(cè)量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離。

3)第三測(cè)量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。正常肝臟：肋下Wlcm,劍下W3?

5cm,上下徑9?11cm.彌漫性增大：見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血

吸蟲病。

局限性增大：見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。

肛門指診

肛門指診

檢查時(shí)患者采取肘膝位或側(cè)臥位，檢查者戴手套，涂以潤滑劑。輕柔地插人肛門、直腸

內(nèi)。先后檢查括約肌的緊張度、肛管及直腸內(nèi)壁。了解黏膜是否光滑，有無腫塊及搏動(dòng)感。

直腸觸痛多見于感染，堅(jiān)硬而凹凸不平的包塊多為直腸癌，柔軟而光滑的包塊多為息肉。指

套帶有黏液、膿液或血液時(shí)應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

腹腔穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.診斷未明的腹部損傷、腹腔積液，可作診斷性穿刺。

2.大量腹腔積液致腹部脹痛或呼吸困難時(shí)，可穿刺放液以緩解癥狀。

3.某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結(jié)核等可以腹腔給藥治療。

【術(shù)前準(zhǔn)備】醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)

1.了解、熟悉病人病情。

2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、大致過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。

3.術(shù)前囑患者排尿以防穿刺損傷膝胱。

4.器械準(zhǔn)備腹腔穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠

布。

5.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。

【操作步驟】

1.根據(jù)病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側(cè)臥位，并盡量使病人舒適，以便能耐受較

長手術(shù)時(shí)間。

2.選擇適宜的穿刺點(diǎn)①左下腹部臍與骸前上棘連線的中、外1/3交點(diǎn)處，不易損傷腹壁動(dòng)

脈;②側(cè)臥位穿刺點(diǎn)在臍水平線與腋前線或腋中線交叉處較為安全，常用于診斷性穿刺;③

臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1.0cm,稍偏左或偏右1.0?1.5cm處，無重要器官且易愈合;

④少數(shù)積液或包裹性積液，可在B超引導(dǎo)下定位穿刺。

3.戴無菌手套，穿刺部位常規(guī)消毒及蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部麻

醉。醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)

4.術(shù)者用左手固定穿刺都皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺人腹壁，然后傾斜45。?60。

進(jìn)1?2cm后再垂直刺于腹膜層，待感針峰抵抗感突然消失時(shí)，表示針頭C穿過腹膜壁層即

可抽取腹水，并將抽出液放入試管中送檢。作診斷性穿刺時(shí)，可直接用20ml或50ml注射

針及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并在針尾接一橡皮管，再夾輸液夾

子以調(diào)節(jié)速度，將腹水引入容器中以備測(cè)量和化驗(yàn)檢查。注意放液不宜過多過快，肝硬化患

者一?般?次不宜超過3000mL

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后囑病人平臥休息1?2小時(shí)，避免朝穿刺側(cè)臥位。測(cè)血壓并觀察病情有無變化。

2.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單.，分送標(biāo)本。

3.清潔器械及操作場(chǎng)所。

4.做好穿刺記錄。醫(yī)考通醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)中應(yīng)隨時(shí)詢問病人有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色

等，若有異常應(yīng)停止操作，并作適當(dāng)處理。

2.放液后應(yīng)拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，再用膠布固定。大量放液后應(yīng)束以多頭腹帶，以

防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。

3.對(duì)大量腹水病人，為防止漏出，可斜行進(jìn)針，皮下行駛1?2cm后再進(jìn)入腹腔。術(shù)后囑

病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。

（18號(hào)題】版本一

第二站：胸部摩擦感脾臟觸診腦膜刺激征股動(dòng)脈穿刺

胸膜摩擦感檢查胸膜摩擦感時(shí)，檢查者以手掌平放于前胸下前側(cè)部或腋中線第5、6肪間，囑被檢查

者深慢呼吸。觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感為陽性，常見于纖維素性胸膜炎。

脾臟觸診：觸診脾臟時(shí)，一般先用單手自左下腹向肋緣觸摸，如不能摸到。可采用雙手觸診。

被檢查者仰臥，檢查者左手放在被檢查者左下胸的后側(cè)方肋緣以上部位，并稍用力向前方壓

迫脾臟。右手手指略向｝前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使示指和中指指尖連線

平行于肋緣。讓被檢查者做深大的腹式呼吸，檢查者的手隨被檢查者呼吸進(jìn)行觸診（見肝臟

觸診）。在吸氣時(shí)可觸到脾臟卜.緣提示脾大。如果估計(jì)被檢杳者脾臟腫大明顯，開始檢杳部

位應(yīng)當(dāng)下移。如果平臥位觸不到，可讓被檢查者右側(cè)臥位進(jìn)行觸診（右下肢伸直，左下肢屈

曲，使腹壁放松）。檢查方法同上。

注意：脾臟位置較淺，手法要輕，用力過大可能把脾臟推入腹腔深部，或影響脾臟隨呼

吸卜.降，導(dǎo)