醫(yī)院感染管理組織與制度要求-培訓(xùn)課件

醫(yī)院感染管理組織與制度要求

1一、醫(yī)院感染管理組織2

二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院管理組織要求3醫(yī)院感染管理的組織體系（共2分）1、成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員。（0.5分）2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員組成符合《醫(yī)院感染管理辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第48號(hào)）第七條要求，建立會(huì)議制度，主任委員參加會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問(wèn)題（至少每半年1次）。（0.5分）4醫(yī)院感染管理的組織體系（共2分）3、各臨床醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全。（0.5分）4、科室感控組織開(kāi)展日常院感管理工作，定期召開(kāi)會(huì)議，分析查找本科室院感管理中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并督促改進(jìn)落實(shí)。（0.5分）5督查評(píng)價(jià)方法1、訪談醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任或主管院長(zhǎng)，考查促進(jìn)院感工作情況。查閱文件資料。2、查閱醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議資料及會(huì)議記錄。3、提問(wèn)并抽查科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄本及其他相關(guān)資料。4、查閱醫(yī)院中層干部會(huì)議（院周（月）會(huì)、例會(huì)記錄看醫(yī)院感染管理工作布置強(qiáng)調(diào)情況。6醫(yī)院感染管理部門(mén)設(shè)置和人員配備

（共4分）1、設(shè)立由醫(yī)院院長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)院感染管理部門(mén)，配齊專職人員，定位職責(zé)明確；符合《醫(yī)院感染管理辦法》、《湖南省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法（試行）》和《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求。（1分）7醫(yī)院感染管理部門(mén)設(shè)置和人員配備

（共4分）2、二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人由中級(jí)職稱以上（含中級(jí)）人員擔(dān)任，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人由副高職稱以上（含副高）人員擔(dān)任，按每250張實(shí)際開(kāi)放床位配備1名專職人員，專職人員根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況由臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生、臨床微生物等不同專業(yè)人員組成；縣級(jí)人民醫(yī)院、省（市）級(jí)二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院（含三級(jí)綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院）應(yīng)至少配備1名專職感控醫(yī)生。（1分）

8醫(yī)院感染管理部門(mén)設(shè)置和人員配備

（共4分）3、醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人從事醫(yī)院感染管理專業(yè)不少于2年，連續(xù)任職不少于5年。（1分）4、分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理專職人員均應(yīng)參加省級(jí)以上醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)，每2年參加省級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)課程不少于1次。（1分）9督查評(píng)價(jià)方法1、查閱文件資料。2、專職人員人數(shù)應(yīng)除外兼職或掛職人員，查閱人力資源部門(mén)資料。3、查培訓(xùn)相關(guān)證書(shū)。10一級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理組織要求11醫(yī)院感染管理的組織體系（共3分）1、成立醫(yī)院感染管理小組，由基層醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制。（0.5分）2、醫(yī)院感染管理小組成員組成及職責(zé)符合《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）第七條要求，建立感控會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問(wèn)題（1~2次/年）。（0.5分）12醫(yī)院感染管理的組織體系（共3分）3、指定負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的部門(mén)及負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的兼職或?qū)Ｂ毴藛T，并明確職責(zé)（1分）；專（兼）職人員要求每年不少于1次參加省級(jí)或市以上醫(yī)院感染管理專業(yè)課程崗位培訓(xùn)。（1分）。13督查評(píng)價(jià)方法1、院感管理小組組長(zhǎng)訪談，查閱文件資料，實(shí)地考查院感工作情況。2、查閱資料及會(huì)議記錄。3、4、提問(wèn)并抽查科級(jí)工作記錄本及其他相關(guān)資料。14村衛(wèi)生室、診所管理組織要求15醫(yī)院感染管理（共3分）醫(yī)院感染管理實(shí)行法人負(fù)責(zé)制，應(yīng)知曉醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定。且工作人員必須參加縣級(jí)以上醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，三年至少一次，新上崗人員同年必須參加一次。16

二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院管理制度要求17醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度（共1分）1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際及時(shí)修訂完善醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。包括：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲制度、職業(yè)暴露處理方案、醫(yī)療廢物管理制度等；相關(guān)部門(mén)及人員知曉本部門(mén)在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)并切實(shí)履行。（0.5分）2、醫(yī)院感染管理部門(mén)有年度工作計(jì)劃，實(shí)施并評(píng)價(jià)、總結(jié)，體現(xiàn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（0.5分）18一級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理制度要求19醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度（共2分）1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》，制定和完善切合醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。包括但不限于：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲制度、職業(yè)暴露處理方案、醫(yī)療廢物管理制度等。（1分）2、醫(yī)院感染管理部門(mén)有年度工作計(jì)劃，有實(shí)施、有評(píng)價(jià)、有總結(jié)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（1分）20村衛(wèi)生室、診所管理制度要求21醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度（共3分）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，結(jié)合實(shí)際及時(shí)修訂完善醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。包括：醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置流程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、職業(yè)暴露處理方案等。22二、目前醫(yī)院感染管理組織與制度中存在的問(wèn)題與薄弱環(huán)節(jié)23醫(yī)院感染管理制度督查重點(diǎn)1、查閱醫(yī)院感染管理科相關(guān)制度資料，評(píng)價(jià)是否符合醫(yī)院實(shí)際，是否完善。2、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)相關(guān)人員獲知有關(guān)的制度內(nèi)容的途徑，是否知曉內(nèi)容，以及如何具體落實(shí)，落實(shí)中存在的問(wèn)題有哪些。3、查看年度工作計(jì)劃，并與年終總結(jié)對(duì)比，是否遵循計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、總結(jié)流程，以體現(xiàn)工作的持續(xù)不斷改進(jìn)。24主要問(wèn)題1、領(lǐng)導(dǎo)不重視，院長(zhǎng)不重視2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)或管理小組組成不合理3、形式主義，有名無(wú)實(shí)4、醫(yī)院感染管理部門(mén)缺失或應(yīng)付檢查5、不履行職責(zé)6、中層忽視7、缺乏培訓(xùn)8、專職隊(duì)伍力量薄弱25醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員不是按照《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定的由院長(zhǎng)或主管醫(yī)療副院長(zhǎng)擔(dān)任；醫(yī)院感染管理委員會(huì)不是由《醫(yī)院感染管理辦法》第七條規(guī)定的醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、臨床科室、消毒供應(yīng)中心（室）、手術(shù)部（室）、臨床檢驗(yàn)部門(mén)、藥事管理部門(mén)、設(shè)備管理部門(mén)、后勤管理部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人組成，容易缺失的部門(mén)如設(shè)備管理部門(mén)、后勤部門(mén)、臨床檢驗(yàn)部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)等，影響委員會(huì)履行職責(zé)，特別是涉及多部門(mén)多學(xué)科協(xié)作的問(wèn)題。26醫(yī)院感染管理委員會(huì)具有八項(xiàng)職能（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)；（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；27醫(yī)院感染管理委員會(huì)具有八項(xiàng)職能（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；（6）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題；（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)；（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。28未按照醫(yī)院感染管理要求成立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)，或設(shè)立醫(yī)院感染管理部門(mén)，但非獨(dú)立科室，而是附屬于醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部等；有的醫(yī)院雖然設(shè)立了獨(dú)立的醫(yī)院管理部門(mén)，但人員不足或嚴(yán)重不足，或附加許多其他工作，如計(jì)劃生育、預(yù)防保健、健康宣教等；專職人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，有的醫(yī)院將醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人也同其他職能部門(mén)負(fù)責(zé)人一樣進(jìn)行輪轉(zhuǎn)換崗，剛剛業(yè)務(wù)知識(shí)熟悉又被輪走，業(yè)務(wù)知識(shí)不熟悉甚至沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的人員上崗，又需要重新學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，增加了感控工作的難度。29醫(yī)院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作，主要職責(zé)是：（1）對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（2）對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；（3）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；（4）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（5）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；30（6）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；（7）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；（8）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（9）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（10）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（11）組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（12）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。31醫(yī)院感染管理制度中存在的常見(jiàn)問(wèn)題1、制度不健全；2、抄襲其他單位的制度與本單位具體情況不符；3、制度與實(shí)際、實(shí)踐工作不符；4、制度未根據(jù)新要求或新證據(jù)或新實(shí)踐持續(xù)更新；5、工作計(jì)劃與總結(jié)都是套話，沒(méi)有體現(xiàn)工作的改進(jìn)；6、計(jì)劃與總結(jié)缺乏關(guān)聯(lián)，計(jì)劃不