中醫(yī)外科教材

第十二章泌尿男性疾病288

第八節(jié)精濁

精濁是中青年男性常見的一種生殖系炎癥性疾病，常見癥狀是尿頻、尿急、尿痛，

偶見尿道溢出少量乳白色液體，并伴有會陰、腰舐、小腹、腹股溝等部隱痛不適等。相

當于西醫(yī)學的前列腺炎。臨床上有急性和慢性、有菌性和無菌性、特異性和非特異性的

區(qū)別，其中以慢性無菌性非特異性前列腺炎最為多見，其特點是發(fā)病緩慢、病情頑固、

纏綿難愈。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）將前列腺炎分為四型。

【病因病機】

急性者多由飲食不節(jié)，嗜食醇酒肥甘，釀生濕熱；或因外感濕熱之邪，壅聚于下焦

而°

慢性者多由相火妄動，所愿不遂，或忍精不泄，腎火郁而不散，離位之精化成白濁；

或房事不潔，精室空虛，濕熱從精道內侵，濕熱壅滯，氣血瘀阻而成。病久傷陰，腎陰暗

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第十二章泌尿男性疾病289

耗，可出現陰虛火旺證候；亦有體質偏陽虛者，久則火勢衰微，易見腎陽不足之象。

西醫(yī)學認為本病病因復雜，可能與致病菌或病原微生物感染、尿液返流以及免疫因

素等有關。

【診斷】

1.臨床表現

急性者發(fā)病較急，突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，尿頻、尿急、尿痛，腰舐部及會陰部疼痛，或伴

有直腸刺激征。形成膿腫時常發(fā)生尿潴留。直腸指檢前列腺飽滿腫脹，壓痛明顯，溫度

增高。

慢性者臨床癥狀表現不一，患者可出現不同程度的尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、尿

道灼熱，腰舐、小腹、會陰及睪丸等處墜脹隱痛。晨起、尿末或大便時尿道偶見有少量

白色分泌物。部分病程較長患者可出現陽痿、早泄、遺精或射精痛等，或伴頭暈耳鳴、

失眠多夢、腰酸乏力等癥狀。直腸指檢前列腺多正常大小，或稍大或稍小，質軟或軟硬

不均，輕度壓痛。

2.實驗室及輔助檢查

急性者尿道口溢出分泌物鏡檢有大量膿細胞，涂片可找到細菌。慢性者前列腺按摩

液鏡檢白細胞每高倍視野在10個以上，卵磷脂小體減少或消失。若前列腺液不能取得

時，可取精液檢查，白細胞計數＞1x10%ml為異常。

尿三杯試驗可作為參考。前列腺液培養(yǎng)有利于病原菌診斷。細菌性前列腺炎者前列

腺液培養(yǎng)有較固定的致病菌生長；慢性非細菌性前列腺炎細菌培養(yǎng)呈陰性。超聲波檢查

多表現為內部回聲強弱不均，可見增強的光斑及結節(jié)回聲，被膜回聲欠清晰。

【鑒別診斷】

1.慢性子癰（附睪炎）陰囊、腹股溝部隱痛不適，類似慢性前列腺炎。但慢性

子癰（附睪炎）附睪部可觸及結節(jié)，并伴輕度壓痛。

2.精癮（前列腺增生癥）大多在老年人群中發(fā)?。荒蝾l且伴排尿困難，尿線變

細，殘余尿增多；B超、直腸指檢可進行鑒別。

3.精囊炎精囊炎和慢性前列腺炎多同時發(fā)生，除有類似前列腺炎癥狀外，還有

血精及射精疼痛的特點。

【治療】

主張綜合治療，注意調護。臨床以辨證論治為主，抓住腎虛（本）、濕熱（標）、

瘀滯（變）三個基本病理環(huán)節(jié)，分清主次，權衡用藥。

此外，精濁（慢性前列腺炎）患者多有或輕或重的抑郁傾向，甚至是抑郁癥的表

現，其基本病理變化為肝郁。因此，不論何因、何證或病程新久，均可適當加入疏肝解

郁之品。

1.辨證論治

⑴濕熱蘊結證

證候：尿頻、尿急、尿痛，尿道灼熱感，排尿末或大便時尿道偶有白濁，會陰、腰

舐、睪丸、，小腹墜脹疼痛；苔黃膩，脈滑數。

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治法：清熱利濕。

方藥：八正散或龍膽瀉肝湯加減。

⑵氣滯血瘀證：

證候：病程較長，少腹、會陰、睪丸、腰舐部墜脹疼痛，尿不盡；舌暗或有瘀斑，

苔白或薄黃，脈沉澀。

治法：活血祛瘀，行氣止痛。

方藥：前列腺湯加減。

⑶陰虛火旺證

證候：尿末或大便時尿道口有白色分泌物溢出，尿道不適，陽事易舉，遺精或血

精；腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠多夢；舌紅少苔，脈細數。

治法：滋陰降火。

方藥：知柏地黃湯加減。

⑷腎陽虛損證

證候：排尿淋漓，稍勞后尿道即有白色分泌物溢出；腰膝酸冷，陽痿，早泄，形寒

肢冷；舌淡胖邊有齒痕，苔白，脈沉細。

治法：補腎助陽。

方藥：右歸丸或濟生腎氣丸加減。如伴有脾虛癥狀，可酌加黃芭、炒白術等。

2.外治療法

。）坐?。簶阆?0g、野菊花15g、黃柏20g^血竭9g、蘇木10g,煎湯坐浴，溫度

不宜超過45clC,每晚1次，每次15分鐘左右。亦可溫水坐浴。未婚或雖婚但未生育者

不宜坐浴。

（2）肛門內用藥：野菊花栓、前列安栓或解毒活血栓塞人肛門內3~4cm,每次I

枚，每日1~2次。

⑶保留灌腸：應用解毒活血、行氣止痛、消腫散結中藥濃煎150ml左右，微冷后

（約42C）保留灌腸，每日1次。適用于濕熱蘊結或氣滯血瘀證。

3.其他療法

⑴西藥治療：針對病原體，根據藥敏試驗合理選用抗生素；或用。一受體阻滯劑

（如特拉哇嗪、坦索羅辛等）或植物藥（如舍尼通、通尿靈）。

⑵前列腺按摩：慢性前列腺炎可行前列腺按摩，每周1次。

⑶物理療法：可采用超短波理療、局部超短波透熱或局部有效抗生素離子透入

治療。

⑷針灸療法：選腎俞、關元、膀胱俞、三陰交等穴，毫針平補平瀉，每次15~

30分鐘，每日或隔日1次。

⑸手術療法：適用于急性前列腺炎已形成前列腺膿腫者。

【預防與調護】

1.急性前列腺炎應臥床休息，禁忌前列腺按摩。i

2.前列腺按摩時用力不宜過大，按摩時間不宜過長，也不宜過于頻繁，以每周1次為宜。

3.禁酒，忌過食肥甘及辛辣炙糊。

4.生活規(guī)律，勞逸結合'避免頻繁的I沖幼，小整久乍或騎車時間過長。

5.調節(jié)情志，保持樂觀情緒，樹啦戰(zhàn)勝琰瑯。似，J.々…

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附：血精（精囊炎）

精囊炎是指發(fā)生于精囊的炎性病變，常與前列腺炎同時發(fā)病，臨床上分為急性精囊

炎和慢性精囊炎兩類前者較少，后者多見。本病以精液中含有血液為特征，中醫(yī)稱之

為“血精癥”

精囊炎的病位主要在精室，基本病理變化為精室血絡受損，血溢脈外，隨精而出。

其病機為熱入精室，損傷血絡；或瘀血內停，阻滯血絡，血不循經；或脾腎氣虛，血失

統(tǒng)攝，血溢脈外；或腎陰不足，相火亢旺，迫血妄行，均可引起血精。

臨床表現為精液中混有血液。急性精囊炎血精多呈鮮紅色，并見尿頻、尿急、尿

痛，少腹脹痛伴射精疼痛等。慢性精囊炎多表現為血精反復發(fā)作，精色黯紅，或精液中

夾有血絲或血塊，可伴恥骨區(qū)隱痛、會陰部不適，或有性欲減退、不育等。

實驗室檢查精液中可見大量紅細胞，經直腸B超、CT和MRI可協(xié)助診斷，并可與

精囊腫物相鑒別。

本病基本病機為絡損血溢，故以止血為要。因其病機有熱、瘀、虛之不同，又當與

辨證論治相結合。濕熱蘊結者宜清利濕熱、涼血止血，用龍膽瀉肝湯加減；瘀血阻滯者

宜行氣化瘀、活血止血，方用桃紅四物湯合失笑散加減；陰虛火旺者宜滋陰降火、涼血

止血，方用知柏地黃丸合二至丸加減；脾腎兩虛者宜補腎健脾、益氣攝血，方用補中益

氣丸合右歸丸加減。病久正虛，已無余邪留戀乾，可用收澀止血藥。

第九節(jié)精癮

精瘙是中老年男性的常見疾病之一，臨床特點以尿頻、夜尿次數增多、排尿困難為

主，嚴重者可發(fā)生尿潴留或尿失禁，甚至出現腎功能受損。相當于西醫(yī)學的“良性前列

腺增生癥”。

【病因病機】

本病的病理基礎是年老腎氣虛衰，氣化不利，血行不暢，與腎和膀胱的功能失調

有關。

1.脾腎兩虛年老脾腎氣虛，推動乏力，不能運化水濕，終致痰濕凝聚，阻于尿

道而生本病。

2.氣滯血瘀前列腺的部位是肝經循行之處，肝氣郁結，疏泄失常，可致氣血瘀

滯，阻塞尿道；或年老之人，氣虛陽衰，不能運氣行血，久之氣血不暢，聚而為痰，痰

血凝聚于水道；或憋尿過久，敗精瘀濁停聚不散，凝滯于溺竅，致膀胱氣化失司而發(fā)為

本病。

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3.濕熱蘊結若水濕內停，郁而化熱，或飲食不節(jié)釀生濕熱，或外感濕熱，或恣

飲醇酒聚濕生熱等，均可致濕熱下注，蘊結不散，瘀阻于下焦，誘發(fā)本病。

西醫(yī)學關于前列腺增生癥發(fā)病機理的學說較多，如雌一雄激素協(xié)同致病學說、前列

腺生長因子學說、胚胎再喚醒學說等，但這些學說均尚未得到定論。不過，有功能的睪

丸和年齡的增長是前列腺增生發(fā)生的兩個必備條件。

【診斷】

1.臨床表現

本病多見于50歲以上的中老年男性患者。逐漸出現進行性尿頻，以夜間為明顯，

并伴排尿困難，尿線變細。部分患者由于尿液長期不能排盡，導致膀胱殘余尿增多而出

現假性尿失禁。在發(fā)病過程中，常因受寒、勞累、憋尿、便秘等而發(fā)生急性尿潴留。嚴

重者可引起腎功能損傷而出現腎功能不全的一系列癥狀。有些患者可并發(fā)尿路感染、膀

胱結石、疝氣或脫肛等。

2.實驗室及輔助檢查

直腸指檢前列腺常有不同程度的增大，表面光滑，中等硬度而富有彈性，中央溝變

淺或消失。B型超聲、CT、膀胱尿道造影、膀胱鏡及尿流動力學等檢查可以協(xié)助診斷。

止匕外，血清前列腺特異抗原（PSA）、前列腺體積、最大尿流率、殘余尿量的檢測可預

測本病的臨床進展。

【鑒別診斷】

1.前列腺癌兩者發(fā)病年齡相似，且可同時存在。但前到腺癌有早期發(fā)生骨骼與

肺轉移的特點。直腸指診前列腺多不對稱，表面不光滑，可觸及不規(guī)則、無彈性的硬

結。前列腺特異抗原(PSA)和酸性磷酸酶增高。盆腔部CT或前列腺穿刺活體組織檢

查可確診。

2.神經源性膀胱功能障礙部分中樞、周圍神經系統(tǒng)疾病患者可發(fā)生排尿困難、尿

潴留或尿失禁等，且多見于老年人，須注意與前列腺增生癥鑒別。該病神經系統(tǒng)檢查常有

會陰部感覺異常或肛門括約肌松弛等。止匕外，尿流動力學、膀胱鏡檢查可協(xié)助鑒別。

【治療】

中醫(yī)治療應以通為用，補腎益氣、活血利尿是其基本的治療法則。出現并發(fā)癥時應

采用中西醫(yī)綜合療法。

1.辨證論治

⑴濕熱下注證

證候：小便頻數黃赤，尿道灼熱或澀痛，排尿不暢，甚或點滴不通，小腹脹滿；或

大便干燥，口苦口黏；舌暗紅，苔黃膩，脈滑數或弦數。

治法：清熱利濕，消癮通閉。

方藥：八正散加減。

⑵脾腎氣虛證

證候：尿頻，滴瀝不暢，尿線細，甚或夜間遺尿或尿閉不通；神疲乏力，納谷不

香，面色無華，便溥脫肛；舌淡，苔白，脈細無力。

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治法：補脾益氣，溫腎利尿。

方藥：補中益氣湯加菟絲子、肉灰蓉、補骨脂、車前子等。

⑶氣滯血瘀證

證候：小便不暢，尿線變細或點滴而下，或尿道澀痛，閉塞不通，或小腹脹滿隱

痛，偶有血尿；舌質黯或有瘀點瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。

治法：行氣活血，通竅利尿。

方藥：沉香散加減。伴血尿者，酌加大薊、小薊、參三七；瘀甚者，可加穿山甲、

蛻螂蟲。

(4)腎陰虧虛證

證候：小便頻數不爽，尿少熱赤，或閉塞不通；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，

大便秘結；舌紅少津，苔少或黃，脈細數。

治法：滋補腎陰，通竅利尿。

.方藥：知柏地黃丸加丹參、琥珀、王不留行、地龍等。

(5)腎陽不足證

證候：小便頻數，夜間尤甚，尿線變細，余瀝不盡，尿程縮短，或點滴不爽，甚則

尿閉不通；精神萎靡，面色無華，畏寒肢冷；舌質淡潤，苔薄白，脈沉細。

治法：溫補腎陽，通竅利尿。

方藥：濟生腎氣丸加減。

另外，排尿困難如伴有咳嗽、氣喘、胸悶等肺熱失宣癥狀，可用黃苓清肺飲加減。

2.外治療法

多為急則治標之法，必要時可行導尿術。

(1)臍療法：取獨頭蒜1個、生桅子3枚、鹽少許，搗爛如泥敷臍部；或以蔥白適

量搗爛如泥，加少許麝香和勻敷臍部，外用膠布固定；或以食鹽2509炒熱.布包熨臍

腹部，冷后再炒再熨。

⑵灌腸法：大黃15g,澤蘭、白芷各10g,肉桂69,煎湯150ml,每日保留灌腸1次。

3.其他療法

⑴手術療法：當精癮導致以下并發(fā)癥時，建議采取外科手術治療：①反復尿潴

留；②反復血尿，5—a還原酶抑制劑治療無效；③反復泌尿系感染；④膀胱結石；

⑤繼發(fā)性上尿路積水。經典的手術方式有經尿道前列腺電切術（TURP）、開放性前列腺

摘除術，目前TURP仍是前列腺增生治療的“金標準”。

（2）西藥治療：常用的有a-受體阻滯劑（如坦索羅辛、多沙哇嗪等）；5a-還原

酶抑制劑（非那雄胺等）；植物制劑（如普適泰等）。

（3）物理療法：如微波、射頻、激光等。

（4）針灸療法：主要用于尿潴留患者，可針刺中極、歸來、三陰交、膀胱俞、足三里等穴，強

刺激，反復捻轉提插；體虛者灸氣海、關元、水道等穴。

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【預防與調護】

1.注意不要憋尿'保持大便通暢。1

2.慎起居，避風寒，忌飲酒及少食辛辣刺激性食物。

第十節(jié)遺精

遺精是指沒有性生活而出現精液遺泄的病證。其中在睡夢中而發(fā)生的謂之“夢遺”：

無夢而遺精，甚至在清醒時精液流出者稱為“滑精”。成年未婚男子，或婚后夫妻分

居，長期無性生活者，如每月遺精2~3次，多屬生理現象。

【病因病機】

本病的發(fā)生多與欲念不遂、恣情縱欲，或勞心太過、心腎不交，或飲食不節(jié)、濕熱

內生，或情志抑郁、肝失疏泄等諸多因素有關。其基本病機為腎失封藏，精關不同。其

病位多在心、肝、腎、脾。

西醫(yī)學認為遺精不是疾病，而是一種臨床癥狀，如焦慮、抑郁狀態(tài)、前列腺炎、后

尿道炎、包皮過長或緊張、疲勞等均可以誘發(fā)遺精。

【診斷】

1.臨床表現

男子夢中遺精，每周達2次以上，嚴重者一夜可遺精2次；或清醒時，無性生活而

排泄精液。常伴有失眠、精神萎靡、頭昏、腰腿酸軟等癥。應檢查有無包莖、包皮過

長、包皮垢刺激等體征。

2.實驗室及輔助檢查

直腸指診、前列腺超聲檢查、前列腺液常規(guī)檢查有助于前列腺炎的診斷。精液檢查

可幫助發(fā)現精囊炎癥等。

【鑒別診斷】

1.早泄是指性交時間不足一分鐘精液即排出，甚至陰莖尚未插入陰道即泄精，j

影響性生活質量。而遺精是指沒有進行性生活的情況下精液流出。j

2.精濁是指在大便或排尿終末時，尿道口常有乳白色分泌物流出，常伴有尿道

內癢或灼熱感。而遺精多發(fā)生于夢中或情欲萌動時，不伴有其他局部癥狀。{

【治療】

實證以清泄為主；虛證則用補澀；虛實夾雜者應虛實兼顧。j

lo辨證論治，

⑴濕熱下注證

證候：遺精時作，小漫黃赤，熱澀不暢；口苦而膩；舌質紅，苔黃膩，脈濡數。

治法：清熱利濕。

方藥：程氏草薜分清飲加減。

⑵心腎不交證

證候：少寐多夢，夢則遺精，陽事易舉；心中煩熱，頭暈目眩，口苦脅痛，小漫短

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赤；舌紅，苔薄黃，脈弦數。

r治法：清心瀉肝。

方藥：黃連清心飲合三才封髓丹加減。

⑶腎氣不固證

證候：多為無夢而遺，甚則滑瀉不禁，精液清稀而冷；形寒肢冷，面色口白，頭暈

目眩，腰膝酸軟，陽痿早泄，夜尿清長；舌淡胖，苔白滑，脈沉細。

治法：補腎固精。

方藥：金鎖固精丸加減。

⑷心脾兩虛證

證候：勞則遺精；失眠健忘，心悸不寧，面色萎黃，神疲乏力，納差便潺；舌淡苔

薄，脈弱。

治法：調補心脾，益氣攝精。

方藥：妙香散加減。

2.其他療法

⑴針灸療法：①體針：取中極、關元、三陰交、太溪、腎俞、志室或腰舐兩側

夾脊穴及足三陰經膝關節(jié)以下的腌穴，隔日1次。②耳針：取內生殖器、內分泌、神

門、腎、肝等，每次選2-4穴，毫針中度刺激；或用埋針、王不留行籽按壓法。③穴

位埋線：取中極、關元、三陰交、腎俞，每次選2穴，埋入腸線。每月「2次。

(2)手術療法：如包皮過長、包莖者可行包皮環(huán)切術。

⑶對癥治療：如出現生殖道炎癥、焦慮、抑郁等，可采取相應措施治療。

【預防與調護】

1.注意生活起居，內褲不宜過緊，養(yǎng)成側臥習慣。

2.避免過度緊張疲勞，做到勞逸結合。

3.注意精神調養(yǎng)，排除雜念，清心寡欲。

4.少嗜煙酒及辛辣刺激性食品。

附：早泄

早泄是指性生活時過早射精而影響性生活正常進行或性生活不滿意的病癥?！渡蚴?/p>

尊生書》將其描述為“未交即泄，或乍交即泄”。西醫(yī)學又稱為射精過早癥。其發(fā)病率

約為g%—42%,不同年齡段成年男子均可發(fā)生早泄。

早泄的基本病機為因虛而精竅失約，或因實精竅失控，終致房事時精關不固，引起

精竅開啟過早。腎氣不固，心脾兩虛，封藏失職，精關失約，開合不靈；或陰虛火旺’

濕熱下注，熱擾精室，精竅失控，均可致精關不固而引起早泄。

臨床表現主要是男性在同房時失去控制射精能力，陰莖未進入陰道或剛進入陰道或

進入陰道后不足1分鐘即發(fā)生射精。如偶爾出現射精過早，不能隨意確診，只有連續(xù)反

復多次發(fā)生射精過早才能診斷為早泄。可分為原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄，原發(fā)性早泄指

首次性生活開始即有早泄，常伴有性交焦慮；繼發(fā)性早泄指過去曾有過正常射精控制

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力，以后逐漸出現早泄，常與勃起功能障礙共存，性欲望、性沖動減少。

本病治療原則當以固攝精關為要：然其病機有虛有實或虛實夾雜，又當分別情況辨

證施治。年輕、病程短者，實證葛多，常用瀉實固精法；年老、病久者，虛證為多，宜

用補虛固精法。腎氣不固者宜補益腎氣固精，用金匱腎氣丸加減；心脾兩虛者宜健脾養(yǎng)

心攝精，用歸脾湯加減；肝經濕熱者宜清瀉濕熱固精，用龍膽瀉肝湯加減；陰虛火旺者

宜滋陰降火澀精，用知柏地黃丸加減；心腎不交者宜交通心腎固精，用《辨證錄?陰陽

脫門》交濟湯加減。，

中藥外治可用丁香、細辛各20g浸泡于95%乙醇100ml中15天，過濾取汁，性交

前涂搽龜頭1.5—3分鐘，10次為1個療程；或用五倍子、細辛各10g和石榴皮15g水

煎，性交前溫洗前陰并揉擦陰莖、龜頭。西醫(yī)治療該病可配合服用抗抑郁藥，但不宜

久服j

治療的同時應注重心理輔導，給予性知識指導，爭取女方配合。{

第H一■節(jié)陽痿{

陽痿是指陰莖不能勃起或勃起不堅，堅而不久，以致不能進行與完成性交全過程的；

一種病癥?！秲冉洝分蟹Q為“陰痿”、“筋痿”，直至明代《景岳全書》中才開始應用：

“陽痿”病名。西醫(yī)學稱本病為勃起功能障礙。據統(tǒng)計約5%~10%的成年男子患有不J

同程度的陽痿。1

【病因病機】

1.肝氣郁結情志不暢，多愁善感，或郁怒傷肝，肝氣郁結，肝木不能疏泄條達，.

宗筋失養(yǎng)而痿軟不用。。

2.肝膽濕熱過食肥甘厚味，釀濕生熱，或外感濕熱之邪，內阻中焦，郁蒸肝膽，

傷及宗筋，致使宗筋弛縱不收而發(fā)生陽痿。

3.腎陽不足房室不節(jié)，恣情縱欲，腎精虧虛，陰損及陽；或元陽不足，素體陽

虛，致命門火衰，精氣虛冷，陽事不興而漸成陽痿。I

4.驚恐傷腎房事之中突發(fā)意外，卒受驚恐，恐則氣下；或初次性交時懼怕不能t

成功，顧慮重重；或未婚作愛，擔心女方懷孕等，均可導致陽痿不舉。{

5.氣血瘀阻病久多瘀，或體弱氣虛，或陰部有外傷、手術史，引起氣血瘀阻，{

脈絡不通，導致玉莖痿軟不用。{

6.心脾兩虛思慮過度，勞倦傷心，致心氣不足，心血虧耗，或大病久病之后元。i

氣大傷，氣血兩虛，形體衰弱，宗筋痿軟，陽事不興。{

西醫(yī)學認為本病原因復雜，是由多方面因素所造成，包括心理、精神、疾病、血管、神經、

內分泌以及某些器質性病變等。

【診斷】

1、臨床表現

有性刺激和性欲情況下，陰莖不能勃起或勃起不堅，勃起時間短促，很快疲軟，以

297

【治療】

1.辨證論治

⑴濕熱下注證

證候：陰莖痿軟，陰囊潮濕，瘙癢腥臭，睪九墜脹作痛；小便色黃，尿道灼痛，脅

脹腹悶，肢體困倦，泛惡口苦；舌紅苔黃膩，脈滑數。

治法：清利濕熱。

方藥：草薜滲濕湯加減。

(2〉心脾兩虛證

證候：陽痿不舉；心悸，失眠多夢，神疲乏力，面色無華，食少納呆，腹脹便?。?/p>

苔薄白，脈細弱。

治法：補益心脾。

方藥：歸脾湯加減。

⑶肝氣郁結證

證候：陽事不興，或舉而不堅；心情抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，善太息；苔薄

白，脈弦。

治法：疏肝解郁。

方藥：逍遙散加減。

⑷驚恐傷腎證

證候：陽痿不振；心悸易驚，膽怯多疑，夜多噩夢，常有被驚嚇史；苔薄白，脈

弦細。

治法：益腎寧神。

方藥：啟陽娛心丹加減。

⑸命門火衰證

證候：陽事不舉，或舉而不堅，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色無華，頭暈

耳鳴，腰膝酸軟，小便清長，舌淡胖，苔薄白，脈沉細

治法：溫腎助陽。

方藥：右歸丸加減。

298

⑹氣血瘀阻證

證候：多有動脈硬化、糖尿病或陰部外傷及盆腔手術史，陽事不興或勃起不堅，性…

欲淡漠；舌質暗有瘀斑，脈沉澀或弦。

治法：行氣活血，通脈振陽。

方藥：桃紅四物湯加減。

2.其他療法

⑴針灸療法：選腎俞、命門、肝俞、三陰交等穴，毫針平補平瀉，每次20~30

分鐘，隔日1次。

⑵西藥治療：根據病情可選用口服藥物昔多芬類、激素類藥物如甲基睪丸素等。

⑶手術治療：包括血管手術、假體植入術。

⑷負壓縮窄裝置、陰莖海綿體功能性電刺激。

【預防與調護】

1.宜調暢情志，心態(tài)平和，怡情養(yǎng)心。

2.注意飲食搭配，少食醇酒肥甘，避免濕熱內生。

3.尋找病因，積極防治原發(fā)疾病，如糖尿病、動脈硬化等。

第十三章周圍血管疾病

305第一節(jié)股腫

股腫是指血液在深靜脈血管內發(fā)生異常凝固，從而引起靜脈阻塞、血液回流障礙的

疾病。相當于西醫(yī)學的下肢深靜脈血栓形成，以往稱血栓性深靜脈炎。其主要表現為肢

306

體腫脹、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈怒張四大癥狀，好發(fā)于下肢骼股靜脈和股胭靜

脈，可并發(fā)肺栓塞和肺梗死而危及生命。

【病因病機】

本病主要是因為創(chuàng)傷或產后長期臥床，以致肢體氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻

于脈絡，脈絡滯塞不通，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，發(fā)為本病。

1.血脈損傷跌仆損傷、手術等可直接傷害人體，使局部氣血凝滯，瘀血流注于

下肢而發(fā)生本病。清?唐容川在《血證論》中指出：“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成

水之證。”

2.久臥傷氣產后或因長期臥床，肢體氣機不利，氣滯血瘀于經脈之中，營血回

流不暢而發(fā)本病。清，吳謙所著《醫(yī)宗金鑒》曰：“產后與閃挫瘀血作腫者，瘀血久滯

于經絡，忽發(fā)則木硬不熱微紅。”較明確地指出了本病的病因和發(fā)病特點。

3.氣虛血瘀多因年老、肥胖、瘤、巖等，致使患者氣虛，氣為血帥，氣虛則無

力推動營血運行，下肢又為血脈之末，故易發(fā)生血脈阻塞。

西醫(yī)學認為血流滯緩、靜脈管壁結構改變和血液成分變化是靜脈血栓形成的三大因

素，而外傷、手術、分娩、腫瘤等可直接誘發(fā)本病。

【診斷】

1.臨床表現

絕大多數的股腫發(fā)生在下肢。多見于肢體外傷、長期臥床、產后、腫瘤和其他血管

疾病及各種手術、血管內導管術后。發(fā)病較急，主要表現為單側下肢突發(fā)性廣泛性粗

腫、脹痛，行走不利，可伴低熱。后期可出現淺靜脈擴張、曲張，肢體輕度浮腫，小腿

色素沉著、皮炎、腺瘡等。由于阻塞的靜脈部位不同，臨床表現不一。

⑴小腿深靜脈血栓形成：肢體疼痛是其最主要的臨床癥狀之一。肢體腫脹一般

較局限，以踝及小腿部為主，行走時加重，休息或平臥后減輕，腓腸肌壓痛，一般無全

身表現。下肢伸直并略抬高，檢查者用手握住病人的足背部用力使踝關節(jié)背屈，使跟腱

拉緊腓腸肌，病人感到小腿部后方出現似繩索拉樣痛，即為霍曼（Homans）征陽性。

⑵骼股靜脈血栓形成：突然性、廣泛性、單側下肢粗腫是本病的臨床特征。一般

患肢的周徑可較健側增粗5—8cm。疼痛性質為脹痛，部位可為全下肢，以患肢的骼窩、

股三角區(qū)疼痛明顯，甚至可連及同側腰背部或會陰部。平臥時減輕，站立時加重。深靜

脈血栓形成的全身反應并不十分嚴重，體溫可在37c—38c左右。疾病初期主要是表

淺靜脈的網狀擴張，后期可在患肢側的下腹部、髓部、會陰部都見到曲張的靜脈。

⑶混合性深靜脈血栓形成：是指血栓起源于小腿肌肉內的腓腸靜脈叢，順行性

生長、蔓延擴展至整個下肢靜脈主干，或由原發(fā)性骼股靜脈血栓形成逆行擴展到整個下

肢靜脈者。臨床上此被稱為混合型。以前者較為多見，常發(fā)于手術后。臨床表現兼具小

腿深靜脈和骼股靜脈血栓形成的特點。

另外，本病早期可出現急性股動脈痙攣（疼痛性股藍腫）和肺動脈栓塞兩種危重

并發(fā)癥，應引起高度重視。

⑷深靜脈血栓形成后遺癥：是指深靜脈血栓形成后期，由于血液回流障礙、或

307

血栓機化再通后靜脈瓣膜被破壞，血液倒流，回流不暢，引起肢體遠端靜脈高、淤血

而產生的肢體腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成等臨床表現。

2.實驗室及輔助檢查

放射性纖維蛋白原試驗、核素靜脈造影、多普勒血流和體積描記儀檢盤為無創(chuàng)性檢

查方法，有助于明確患肢血液回流和供血狀況。靜脈造影能使靜脈直接妊影，可判斷有

無血栓及其范圍、形態(tài)及側支循環(huán)狀況，不僅有助于明確診斷，亦有助于直接觀察治療

效果。

【鑒別診斷】

1原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全本病多發(fā)于成年人，多為從事較K｛鋤的」，llioj

性工作和重體力勞動者；發(fā)病隱匿，進展較緩慢，以雙；矗高'打發(fā)病為特定；患符雙小

腿浮腫、沉重感，站立位腫脹明顯，抬高患肢后則腫脹明顯減輕或消失；后期可I見較明

顯的淺靜脈曲張及其并發(fā)癥，如色素沉著、血栓性淺靜脈炎、小腿潰瘍等；應用肢體多

普勒超聲血流檢測和深靜脈血管造影可明確診斷。

2.淋巴水腫下肢腫脹常見的另一個原因是淋巴水腫。但淋巴性腫脹并非指陷。陡，

狀似橡膠海綿，腫脹分布范圍多自足背開始，逐漸向近心側蔓延；皮膚和皮下組織增生

奩厚；慢性淋巴功能不全發(fā)展至后期形成典型的象皮腫，皮膚增厚、粗糙而呈苔辭狀，

色素沉著和潰瘍形成者罕見。

【治療】

本病一般采用中西醫(yī)結合方法進行治療。中醫(yī)治療早期多采用清熱利濕、活血化瘀

法，后期則重視健脾利濕、活血化瘀。

1.辨證論治

⑴濕熱下注證

證候：發(fā)病較急，下肢粗腫，局部發(fā)熱、發(fā)紅，疼痛，活動受限；舌質紅，苔黃

膩，脈弦滑。

治法：清熱利濕，活血化瘀。

方藥：四妙勇安湯加味?；贾弁粗卣?，重用金銀花，加蒲公英；便秘者'加大

黃、芒硝（沖服）；全身發(fā)熱明顯者，加生石膏、知母、漏蘆；急性病人患肢粗腫脹痛

嚴重者，重用活血化瘀藥物。

⑵血脈瘀阻證

證候：下肢腫脹，皮色紫暗，固定性壓痛，肢體青筋怒張；舌質暗或有瘀斑'苔

白，脈弦。

治法：活血化瘀，通絡止痛。

方藥：活血通脈湯加減。疼痛嚴重者加王不留行、乳香、沒藥；局部壓痛拒按者，

加三棱、莪術、水蛭等。

⑶氣虛濕阻證

證侯：下肢腫脹日久，朝輕暮重，活動后加重，休息抬高下肢后減輕，皮色略暗'

青筋迂曲；倦怠乏力；舌淡邊有齒印，苔薄白，脈沉。

308

治法：益氣健脾，祛濕通絡。

方藥：參苓白術散加味。

以上三證均可用丹參注射液20~30ml,加入0.go-/o生理鹽水250~500ml中靜脈滴

注，每日1次，15日為1個療程。

2.外治療法

(1)急性期可用芒硝加冰片外敷，方法是：芒硝500g.冰片59共研成粉狀，混合

后裝入紗布袋中，敷于患肢小腿肚及小腿內側，待芒硝結塊干結時重新更換，發(fā)病后連

用數日，可減輕患肢疼痛等癥狀。

(2)慢性期可用中藥煎湯趁熱外洗患肢?？蛇x用活血止痛散，每日1次，每次30~

60分鐘。

3.其他療法

西醫(yī)治療深靜脈血栓形成主張早期(72小時內)手術取栓和溶栓及抗凝、祛聚、

降黏、擴血管等療法。對于發(fā)生急性肺栓塞和疼痛性股白腫、股青腫者應采用中西醫(yī)結

合方法積極救治。另外，植入下腔靜脈濾器以防止發(fā)生肺栓塞也是近年來常用的方法

之一。

【預防與調護】

1.高血脂患者飲食宜選擇清淡、富含維生素及低脂食物，忌食油膩、肥甘、辛辣

之品。嚴格戒煙，積極參加體育鍛煉，肥胖者應減輕體重。

2.對高危病人(血液呈高凝狀態(tài))應適當服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。

3.術后病人應慎用止血藥物，可適當墊高下肢或對小腿進行按摩，使小腿肌肉被

動收縮，或盡量早期下床活動，以利靜脈血回流。

4.患血栓性深靜脈炎后應臥床休息，略抬高患肢，發(fā)病1個月內不宜做劇烈活動,

以防栓子脫落引起并發(fā)癥。對長期臥床的病人應鼓勵其做足背屈活動，必要時可對小腿

肌肉進行刺激，以使小腿肌肉收縮，防止靜脈血栓形成。

5.發(fā)病后期可使用彈力繃帶，以壓迫淺靜脈，促進靜脈血回流。

第二節(jié)血栓性淺靜脈炎

血栓性淺靜脈炎是發(fā)生于肢體淺靜脈的血栓性、炎性病變。臨床表現以肢體淺靜脈

呈條索狀突起、色赤、形如蚯蚓、硬而疼痛為特征，多發(fā)于青壯年人，以四肢為多見，

次為胸腹壁。屬于中醫(yī)學“赤脈”、“青蛇毒”、“惡脈”、“黃鰥:癰”等范疇。本病是一

種多發(fā)病、常見病，與季節(jié)無關，男女均可罹患。

【病因病機】

本病多由濕熱蘊結、寒濕凝滯、痰濁瘀阻、脾虛失運、外傷血脈等因素，致使氣血

運行不暢，留滯脈中而發(fā)病?！夺t(yī)宗金鑒?外科心法要訣》稱本病為“黃縱癰”，謂：

“此證生在小腿肚里側，疼痛硬腫，長有數寸，形如泥鰥:，其色微紅，由肝、脾二經濕

熱凝結而成?！?/p>

309

1.濕熱蘊結飲食不節(jié)，恣食膏粱厚味、辛辣刺激之品，脾胃功能受損，水濕失

運，火毒內生，濕熱積毒下注脈中；或由寒濕凝于脈絡，蘊久生熱而成。

2一肝氣郁滯情志抑郁，恚怒傷肝，肝失條達，疏泄不利，氣郁日久，由氣及血，

脈絡不暢，瘀血停積。

3.外傷筋脈長期站立、跌仆損傷、刀割針刺、外科手術等均可致血脈受損，惡

血留內，積滯不散，致生本病。

總之，本病外由濕邪為患，與熱而蘊結，與寒而凝滯，與內濕相合困脾而生痰，是

病之標；經脈受損，氣血不暢，絡道瘀阻，為病之本。

【診斷】

1.臨床表現發(fā)病多見于筋瘤后期，部位則以四肢多見（尤其多見于下肢），次為

胸腹壁等處。

初期（急性期）在淺層脈絡（靜脈）徑路上出現條索狀柱，患處疼痛，皮膚發(fā)紅，

觸之較硬，捫之發(fā)熱；按壓疼痛明顯，肢體沉重。一般無全身癥狀。

后期（慢性期）患處遺有?條索狀物，其色黃褐，按之如弓弦，可有按壓疼痛，

或結節(jié)破潰形成臊瘡。臨床上常見以下幾種類型。

（I）肢體血栓性淺靜脈炎：臨床為最常見，下肢多于上肢。臨床主要是累及一條

淺靜脈，沿著發(fā)病的靜脈出現疼痛、紅腫、灼熱感，?？蓲屑敖Y節(jié)或硬索狀物，有明顯

壓痛。當淺靜脈炎累及周圍組織時，可出現片狀區(qū)域性炎塊結節(jié).則為淺靜脈周圍炎。

患者可伴有低熱，站立時疼痛尤為明顯?；继幯装Y消退后，局部可遺留色素沉著或無痛

性纖維硬結，一般需1~3個月后才能消失。

⑵胸腹壁淺靜脈炎：多為單側胸腹壁出現一條索狀硬物，長10~20cm,皮膚發(fā)

紅、輕度刺痛，肢體活動時局部可有牽掣痛，用手按壓條索兩端，皮膚上可出現一條凹

陷的淺溝，炎癥消退后遺留皮膚色素沉著。一般無全身表現。

⑶游走性血栓性淺靜脈炎：多發(fā)于四肢，即淺靜脈血栓性炎癥呈游走性發(fā)作，

當一處炎性硬結消失后，其他部位的淺靜脈又出現病變，具有游走、間歇、反復發(fā)作的

特點?？砂橛械蜔帷⑷聿贿m等。若全身反應較重者，應考慮全身血管炎、膠原性疾

病、內臟疾病及深靜脈病變等。

2.實驗室及輔助檢查血常規(guī)檢查一般正常，少數可有白細胞計數增高，部分患

者可出現血沉加快。如鑒別診斷困難時，可作活體組織病理檢查。

【鑒別診斷】

1.瓜藤纏（結節(jié)性紅斑）多見于女性，與結核病、風濕病有關；皮膚結節(jié)多發(fā)

生于小腿，伸、屈側無明顯區(qū)別，呈圓形、片狀或斑塊狀，一般不潰爛；可有疼痛、發(fā)

熱、乏力、關節(jié)痛；血沉及免疫指標異常。

2.結節(jié)性脈管炎多見于中年女性；小腿以下伸側面出現多發(fā)性結節(jié)，足背亦常

見，可雙側發(fā)?。唤Y節(jié)多呈小圓形，表面紅腫，后期可出現色素斑、點，結節(jié)可以破

潰；病程較長，反復發(fā)作，肢端動脈搏動可減弱或消失。

310

【治療】

本病早期以清熱利濕為主，后期以活血散結為主。同時應積極治療靜脈曲張等原發(fā)

疾病，并配合外治以提高療效、防止復發(fā)。

1.辨證論治

⑴濕熱瘀阻證

證候：患肢腫脹、發(fā)熱，皮膚發(fā)紅、脹痛，喜冷惡熱，或有條索狀物；或微惡寒發(fā)

熱；苔黃膩或厚膩，脈滑數。

治法：清熱利濕，解毒通絡。

方藥：二妙散合茵陳赤豆湯加減。發(fā)于上肢加桑枝；發(fā)于下肢加牛膝；紅腫消退，

疼痛未減者，加赤芍、澤蘭、地龍、忍冬藤。

⑵血瘀濕阻證

證候：患肢疼痛、腫脹、皮色紅紫，活動后則甚，小腿部擠壓刺痛或脹痛，或見條

索狀物，按之柔韌或似弓弦；舌有瘀點、瘀斑，脈沉細或沉澀。

治法：活血化瘀，行氣散結。

方藥：活血通脈湯加雞血藤、桃仁、忍冬藤。發(fā)于上肢加桂枝；發(fā)于下肢加牛膝，

兼服四蟲丸。

(3)肝郁蘊結證

證候：胸腹壁有條索狀物，固定不移，刺痛，脹痛，或牽掣痛；伴胸悶、暖氣等；

舌質淡紅或有瘀點、瘀斑，苔薄，脈弦或弦澀。

治法：疏肝解郁，活血解毒。

方藥：柴胡清肝湯或復元活血湯。疼痛重者加三棱、雞血藤、忍冬藤等。

2.外治療法

初期可用消炎軟膏或金黃散軟膏外敷，每日換藥1次。局部紅腫漸消者可選用拔毒

膏貼敷。

后期可用熏洗療法，藥物組成為：當歸尾129,白芷99.羌活99,獨活99,桃仁

99,紅花12g,海桐皮99,威靈仙129,生艾葉159,生姜6090水煎后熏洗。有活血通

絡、疏風散結之功。

3.其他療法

少數病例可采取手術切除病灶及物理療法。針灸療法有一定療效。

【預防與調護】

41.急性期病人應臥床休息，以減輕疼痛，促使消退。適當抬高患肢，如下床則可

穿彈力襪，以減輕下肢水腫。

復、病變早期不宜久站、久坐。

ooi.,、O

一？譽？i復鷲器食辛辣、魚腥之品；戒煙。.

311

第三節(jié)筋瘤

筋瘤是以筋脈色紫，艇用{突起，狀如蚯蚓，形成剛塊為書嬰發(fā)現的淺襲靜脈病變。

筋瘤好發(fā)'1一FJ,栩當j：vti躍學的下肢靜脈1張。，《外科正宗》z+：“筋蝴者，icfij色

紫，譬壘青筋，擻fill甚者，結;I蚯4Slu''

【病因病機】

由于長期從事站立負重工作，勞倦傷氣，或多次妊娠，氣滯血瘀，血壅于下，結成

筋瘤；或驟受風寒或涉水淋雨，寒濕侵襲，凝結筋脈，筋攣血瘀，成塊成瘤；或因外傷

筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡道而成。

西醫(yī)學認為，下肢靜脈曲張是由于靜脈瓣膜關閉功能不全、靜脈壁薄弱及淺靜脈內

壓力持續(xù)升高所引起。

o【診斷】

1.臨床表現

好發(fā)r長久站莎I：作者或懷孕的女工女，多vUJ：下肢，?

早期感'覺患肢墜脹不適和疼痛，站V-時明{I參，行走或平臥時消失?；贾珳\靜脈逐漸

怒張，小腿靜脈盛f}}j如條索狀，色帶青紫，甚則狀如蚯蚓，瘤體質地柔軟，抬高患肢或

向遠心方向擠J.i-可縮小，但患肢下垂放手頃刻充盈回復。大隱靜脈瓣膜功能試驗和深靜

脈通暢試驗有助于判斷疾病的性質，并能指導治療。出現條索狀紅腫、灼熱、壓痛等癥

i多為伴發(fā)青蛇毒，經治療后則條索狀腫脹較為堅韌。瘤體如被Tr\l破，流IqJ大量瘀I缸，經

'壓迫或縫扎后方能止血。病程久者皮膚萎縮，顏色褐黑，易伴發(fā)濕瘡和賺瘡。

2.實驗室及輔助檢查

彩色多普勒超聲檢查及下肢靜脈順行或逆行造影檢查可顯示靜脈是否通暢、靜脈瓣

膜的功能及是否存在靜脈血液的倒流。

【鑒別診斷】

血瘤：常在出生后即被發(fā)現，隨年齡增長而長大；瘤體小如豆粒，大如拳頭，正常

皮色或呈暗紅或紫藍色，形成瘤體的血管一般為叢狀的血管或毛細血管。而筋瘤則由管

徑較粗的靜脈曲張而形成，瘤體沿主干靜脈走向而迂曲，狀如蚯蚓。

【治療】

1.辨證論治

（I）勞倦傷氣證

證候：久站久行或勞累時瘤體增大，下墜不適感加重；常伴氣短乏力，月完腹墜脹，

腰酸；舌淡，苔薄白，脈細緩無力。

治法：補中益氣，活血舒筋。

方藥：補中益氣湯加減。

⑵寒濕凝筋證

證候：瘤色紫暗，喜暖，下肢輕度腫脹；伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清長；舌淡

312

暗，苔白膩，脈弦細。

治法：暖肝散寒，益氣通脈。

方藥：暖肝煎合當歸四逆湯加減。

⑶外傷瘀滯證

證候：青筋盤曲，狀如蚯蚓，表面色青紫，患肢腫脹疼痛；舌有瘀點，脈細澀。

治法：活血化瘀，和營消腫。

方藥：活血散瘀湯加減。

2.外治療法

患肢穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶包扎，有助于使瘤體縮小或停止發(fā)展。并發(fā)青蛇

毒、濕瘡、賺瘡者，可參考有關章節(jié)治療。

3.其他療法

⑴手術療法：凡是診斷明確的筋瘤，無手術禁忌證者，都可手術治療。一般行

大隱或小隱靜脈高位結扎、主干靜脈剝脫及曲張靜脈切除術，有條件者可選用經皮腔內

激光電凝術或透光旋切術等微創(chuàng)治療方法。

⑵硬化劑注射療法：適用于程度較輕的單純性下肢靜脈曲張，亦可作為手術的

輔助療法，處理殘留或復發(fā)的曲張靜脈。

【預防與調護】

1.長期站立工作或分娩后，適當加強下肢鍛煉，配合按摩等以促進氣血流通，改

善癥狀。

2.患筋瘤者穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶包扎，防止外傷；并發(fā)濕瘡者應積極治療,

避免搔抓感染。

第四節(jié)瘡

腺瘡是指發(fā)生于小腿麻骨部位的慢性皮膚潰瘍。在古代文獻中還有褲口瘡、裙風

（《證治準繩》）、爛腿（《外科證治全書》）等名，俗稱老爛腳。相當于西醫(yī)學的下肢慢

性潰瘍。本病多見于久立久行者，常為筋瘤的后期并發(fā)癥。主要發(fā)于雙小腿內、外側的

下出處，其特點是經久難以收口，或雖經收口，每易因損傷而復發(fā)，與季節(jié)無關。

【病因病機】

本病多由久站或過度負重而致小腿筋脈橫解，青筋顯露，瘀停脈絡，久而化熱，或

小腿皮膚破損染毒，濕熱下注而成，瘡口經久不愈。

西醫(yī)學認為下肢深、淺靜脈及交通支靜脈的結構異常、肢體遠端的靜脈壓力持續(xù)增

高是小腿皮膚營養(yǎng)性改變和潰瘍的主要機制，而長期站立、腹壓過高和局部皮膚損傷是

潰瘍的誘發(fā)因素。

【診斷】

1.臨床表現

本病多見于久立、久行者，常為筋瘤的后期并發(fā)癥之?。

313

初起小腿腫脹、色素沉著、沉重感，局部青筋怒張，朝輕暮重，逐年加重，或出現

淺靜脈炎、淤積性皮炎、濕疹等?系列靜脈功能不全表現，繼而在小腿下3處(足靴

區(qū))內側或外側持續(xù)漫腫、苔葬樣變的皮膚出現裂縫，自行破潰或抓破后糜爛，滋水淋

漓，潰瘍形成；當潰瘍擴大到一定程度時，邊緣趨穩(wěn)定，周圍紅腫，或日久不愈，或經

常復發(fā)。臨床上常通過深靜脈通暢實驗、淺靜脈和交通支靜脈瓣膜功能實驗等方法，進

一步了解小腿潰瘍的發(fā)病原因。

后期瘡口下陷、邊緣高起，形如缸口，瘡面肉色灰白或穢暗，滋水穢濁，瘡面周圍

皮色暗紅或紫黑，或四周起濕疹而癢，日久不愈。繼發(fā)感染則潰瘍化膿，或并發(fā)出血。

嚴重時潰瘍可擴大，上至膝，下到足背，深達骨膜。少數病人可因纏綿多年不愈，蘊毒

深沉而導致巖變。

2.實驗室及輔助檢查

血常規(guī)檢查一般正常，少數可有白細胞計數增高。臨床上多用彩色多普勒超聲、下

肢靜脈造影等方法檢查其下肢靜脈情況。

【鑒別診斷】

臨床上賺瘡比較容易確診，無需鑒別，主要應明確發(fā)生賺瘡的原因、性質、病

情等。

1.結核性腺瘡常有其他部位結核病史；皮損初起為紅褐色丘疹，中央有壞死，

潰瘍較深，呈潛行性，邊緣呈鋸齒狀，有敗絮樣膿水，瘡周色紫，潰瘍頑固.長期難

愈；病程較長者可見新舊重疊的瘢痕，愈合后可留凹陷性色素瘢痕。

2.賺瘡惡變可為原發(fā)性皮膚癌，也可由藤瘡經久不愈，惡變而來；潰瘍狀如火

山，邊緣卷起，不規(guī)則，觸之覺硬，呈淺灰白色，基底表面易出血。

3.放射性臊瘡往往有明顯的放射線灼傷史；病變局限于放射部位；常由多個小

潰瘍融合成一片，周圍皮膚有色素沉著，或夾雜有小白點，損傷的皮膚或肌層明顯僵

硬，感覺減弱。

【治療】

中醫(yī)學認為賺瘡是本虛標實之證，氣虛血瘀為基本病機，益氣活血以消除下肢瘀血

是治療的關鍵。

1.辨證論治

(I)濕熱下注證

證候：小腿青筋怒張，局部發(fā)癢、紅腫、疼痛，繼則破潰，滋水淋漓，瘡面腐暗；

伴口渴，便秘，小便黃赤；苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱利濕，和營解毒。

方藥：二妙丸合五神湯加減。

⑵氣虛血瘀證

證候：病程日久，瘡面蒼白，肉芽色淡，周圍皮色黑暗、板硬；肢體沉重，倦怠乏

力；舌淡紫或有瘀斑，苔白，脈細澀無力。

治法：益氣活血，祛瘀生新。

314

方藥：補陽還五湯合四妙湯加減。

2.外治療法

⑴初期：局部紅腫、潰破、滲液較多者，宜用洗藥。如馬齒寬60g、黃柏209.

大青葉309,煎水溫濕敷，日3—4次。局部紅腫，滲液量少者，宜用金黃膏薄敷，|jl

次；亦可加少量九一丹撒布于瘡面上，再蓋金黃膏。

⑵后期：久不收口，皮膚烏黑，瘡口凹陷，瘡面腐肉不脫，時流污水，用八二

丹麻油調后攤貼瘡面，并用繃帶纏縛，每周換藥2次，夏季可換勤些。腐肉已脫而露新

肉者，用生肌散外蓋生肌玉紅膏，隔日一換或每周2次。周圍有濕疹者，用青黛散調麻

油蓋貼。

藥物治療后宜用彈力繃帶，并抬高患肢，以利靜脈回流，減輕水腫，促使?jié)?/p>

愈合。

3.手術療法

⑴植皮術：經久不愈的潰瘍，在潰瘍面清潔或潰瘍切除后進行植皮，也可在靜

脈手術完成后植皮，能加快潰瘍愈合的速度。但疑有惡變時，應在病理切片證實后，按

皮膚癌進行治療。

⑵靜脈手術：包括淺靜脈手術、深靜脈瓣膜修復或重建術、交通支靜脈結扎術、

靜脈轉流術或各種腔內治療等，目的在于糾正靜脈系統(tǒng)的功能不全，減少靜脈血的返

流，降低肢體遠端靜脈壓力，改善局部組織營養(yǎng)，促進潰瘍愈合。

【預防與調護】

改善肢體瘀血狀態(tài)是本病預防和調護的重點。

L患足宜抬高，不宜久立久行。

2.瘡口愈合后宜經常用彈力襪或彈力繃帶保護之，避免損傷，預防復發(fā)。

第五節(jié)脫疽

脫疽是指發(fā)于四肢末端，嚴重時趾（指）節(jié)壞疽脫落的周圍血管疾病，又稱“脫

骨疽”。本病相當于西醫(yī)學的動脈硬化性閉塞癥、糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎及急性

動脈栓塞等疾病。其臨床特點是好發(fā)于四肢末端，以下肢多見，初起患肢末端發(fā)涼、怕

冷、蒼白、麻木，可伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾（指）壞死變黑，甚至

趾（指）節(jié)脫落。部分患者起病急驟，進展迅速，預后嚴重，須緊急處理。在《靈

樞?癰疽》中即有關于本病的記載，云：“發(fā)于足趾，名日脫癰，其狀赤黑，死不治；

不赤黑不死，不衰，急斬之，不則死矣?！?/p>

【病因病機】

本病的發(fā)生與長期吸煙、飲食不節(jié)、環(huán)境、遺傳及外傷等因素有關。主要由于脾氣

不健，腎陽不足，加之外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病。脾氣不健，化生不足，氣血虧

虛，氣陰兩傷，內不能榮養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復

受寒濕之邪，則氣血凝滯，經絡阻塞，不通則痛；四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯

315略

316

【治療】

本病輕癥可單用中藥或西藥治療，重癥應中西醫(yī)結合治療。中醫(yī)以辨證論治為主，

但活血化瘀法貫穿始終，常配合靜脈滴注活血化瘀藥物，以建立側支循環(huán)，改善肢體血

運。對于部分發(fā)病較急的患者應及時采取手術和中西醫(yī)結合治療以挽救肢體，防止嚴重

并發(fā)癥的出現。

1.辨證論治

⑴寒濕阻絡證

證候：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走則疼痛加劇，稍歇痛減，皮

膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動減弱；舌淡，苔白膩，脈沉細。

治法：溫陽散寒，活血通絡。

方藥：陽和湯加減。

⑵血脈瘀阻證

證候：患趾（指）酸脹疼痛加重，夜難人寐，步履艱難，患趾（指）皮色暗紅或

紫暗，下垂更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動消失；舌暗紅或有瘀斑，苔薄

白，脈弦澀。

治法：活血化瘀，通絡止痛。

方藥：桃紅四物湯加減。

⑶濕熱毒盛證

證候：患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不

鮮；身熱口干，便秘澧赤；舌紅，苔黃膩，脈弦數。

治法：清熱利濕，解毒活血。

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方藥：四妙勇安湯加減。

⑷熱毒傷陰證

證候：皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）呈干性

壞疽；口干欲飲，便秘漫赤；舌紅，苔黃，脈弦細數。

治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。

方藥：顧步湯加減。

⑸氣陰兩虛證

證候：病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮；倦怠乏

力，口渴不欲飲，面色無華，形體消瘦，五心煩熱；舌淡尖紅，少苔，脈細無力。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：黃黃鱉甲湯加減。

2.外治療法

⑴未潰者：可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷；亦可用當歸159、獨活309、桑枝

309、威靈仙309,煎水熏洗，每日1次；或用附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調，

敷于患足涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生藥疹即停用；或用紅靈酒少許揉擦患肢足背、

小腿，每次20分鐘，每日2次。

⑵已潰者：潰瘍面積較小者可用上述中藥熏洗后，外敷生肌玉紅膏；潰瘍面積

較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油（冰片29,氧化鋅油98g）軟化創(chuàng)面硬

結痂皮，按疏松程度依次清除壞死痂皮，先除軟組織，后除腐骨，徹底的清創(chuàng)術必須待

炎癥完全消退后方可施行。

3.手術療法

（I）壞死組織清除術（清創(chuàng)術）：待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎癥控制

后，可行壞死組織清除術，骨斷面宜略短于軟組織斷面，術后每日局部換藥治療，愈合

時間較長。

⑵壞死組織切除縫合術：壞死組織與正常組織分界清楚，且近端炎癥控制，血

運改善時，可取分界近端切口，行趾（指）切除縫合術或半足切除縫合術。

⑶截肢術：當壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術；壞疽發(fā)展至踝以上者，

可行膝上截肢術。

⑷植皮術：點狀或郵票狀植皮術適用于創(chuàng)面過大，難以自行愈合，但經治療后

血液循環(huán)改善，感染已被控制，肉芽新鮮者。

⑸血運重建術：采用開放手術或血管介入治療恢復肢體的血流'以改善肢體循

小環(huán)，阻止壞疽發(fā)生或降低截肢平面。開放手術包括動脈切開取栓術、動脈內PTA）術、

動脈旁路移植術、靜脈動脈化等。血管介入治療包括經皮腔內血管成形術（PTA）、血

管內支架成形術等。提取患

⑹干細胞移植術：干細胞具有高度增殖和分化為體內各種細胞的潛能。

者自身骨髓或外周血中的干細胞，注射入缺血肢體的肌肉中，對缺血肢體的血管新生具

有一定的促進作用。

318

【預防與調護】

'o重視中老年人動脈粥樣硬化的防治，積極治療高脂血癥和高血壓病。

復糖尿病患者須規(guī)范治療，控制血糖達標，避免足部的外傷或感染。

3o禁止吸煙，少食辛辣炙蟒及醇酒之品。

霹，冬季戶外工作時注意保暖，鞋襪宜寬大舒適，每天用溫水泡洗雙足。

5.對風濕性心臟病或冠心病合并心律失常(心房顫動)的患者，應進行標準的抗

凝治療o

。、&患鋤肢體運動鍛煉可促進患肢側支循環(huán)形成，方法是：患者仰臥，抬高下肢

450_60o,保持20—30分鐘，然后兩足下垂床沿4~5分鐘，同時兩足及足趾向下、上、

肉、外等方向運動10次，再將下肢平放4~5分鐘，每日運動3次。但壞疽感染時

禁用

319

第十四章其他外科疾病

第一節(jié)凍瘡

凍瘡是人體遭受寒邪侵襲所引起的J曲部r#或令身，陀損傷臨床I?以暴露鄭似的J8滯

憚凍瘡為最常見，局部'降者常根據受凍部佗的不同，分別稱為“水浸越”、..水浸r,,、

“戰(zhàn)壕足”、“凍爛瘡”等，棚當］二眄I必學的凍傷。傘身性凍傷稱為。凍死”，往北力.野

外地區(qū)。一I：作者偶可發(fā)，li,西醫(yī)學稱為“凍偶”。本病的特點是：局部性者以局部腫脹發(fā)

涼、瘙癢、疼痛、皮膚紫斑，或起水皰、潰爛為主要表現；全身性者以體溫下降，舊肢

僵硬，甚則陽氣亡絕為主要表現，若不及時救治，可危及生命，、

【病因病機】

人體遭到嚴寒侵襲后可發(fā)生凍瘡，尤其是在潮濕、刮風、防寒設備不良、衣帽和鞋

襪緊小、長時間不活動等情況下更易發(fā)生；若平素氣血衰弱、疲勞、饑餓、對寒冷敏

感，亦容易導致本病發(fā)生。寒邪侵襲過久，耗傷元氣，以致氣血運行不暢，氣血凝滯而

成凍瘡；重者肌膚壞死，骨脫筋連，甚則陽氣絕于外，榮衛(wèi)結澀，不復流通而死。此

外，暴凍著熱、暴熱著凍也可導致氣血瘀滯而壞死成瘡。

西醫(yī)學認為本病是因機體受低溫侵襲后，體溫調節(jié)中樞失常，血液循環(huán)障礙和細胞

代謝不良，繼之發(fā)生復溫后微循環(huán)方面的改變，是凍傷引起組織損傷和壞死的基本

原因。

【診斷】

1.臨床表觀

以兒童、婦女為多見。有在低溫環(huán)境下長時間停留史。

⑴局部性凍瘡：主要發(fā)生在手足、耳廓、面頰等暴露部位，多呈對稱性。輕者

愛凍部位先有寒冷感和針刺樣疼痛，皮膚呈蒼白、發(fā)涼，繼則出現紅腫硬結或斑塊，自

冀灼痛、麻木、瘙癢；重者受凍部位皮膚呈灰白、暗紅或紫色，并有大小不等的水皰或

蔽，疼痛劇烈，或局部感覺消失。如果出現紫血皰，勢將腐爛，潰后流膿、流水，甚

夥成潰瘍，嚴重的可導致肌肉、筋骨損傷。凍瘡輕癥一般經10天左右痊愈'愈后不

峻，重癥患者往往需經1。2個月，或氣溫轉暖時方能痊愈。

漱棍凜瘩售漏鐲凍后的損傷程度，可將其分為4度。

320

【鑒別診斷】

1.類丹毒多發(fā)生于接觸魚類或豬肉的手部，手指和手背出現局限性深紅色或青

紫色斑，腫脹明顯，陣發(fā)性疼痛和瘙癢，呈游走性，但很少超越腕部。一般2周內自

愈，不會潰爛。

2.多形性紅斑多發(fā)于冬、春兩季，以手、足、面部、頸旁多見，皮損為風團樣

丘疹或紅斑，顏色鮮紅或紫暗，典型者中心部常發(fā)生重疊水皰，形成特殊的虹膜狀：常

伴有發(fā)熱，關節(jié)疼痛等癥狀。

【治療】

本病治療以溫經散寒、補陽通脈為原則。I。、Iio凍瘡以外治為主，HL、IVo凍瘡要內

外合治。全身性凍瘡要立即搶救復溫?忌用直接火烘或暴熱解凍之法，否則反失生機：

1.辨證論治

(I)寒凝血瘀證

證候：局部麻木冷痛，膚色青紫或暗紅，腫脹結塊，或有水皰，發(fā)癢，手足清冷；

舌淡苔白，脈沉或沉細。

治法：溫經散寒，養(yǎng)血通脈C

方藥：當歸四逆湯或桂枝加當歸湯加減。可加黃芭、丹參、紅花。

⑵寒盛陽衰證

321

證候：時時寒戰(zhàn)，四肢厥冷，感覺麻木，幻覺幻視，意識模糊，蜷臥嗜睡，呼吸微

弱，甚則神志不清；舌淡紫苔白，脈微欲絕。

治法：回陽救脫，散寒通脈。

方藥：四逆加人參湯或參附湯加味。

⑶寒凝化熱證

證候：凍傷后局部壞死，瘡面潰爛流膿，四周紅腫色暗，疼痛加重；伴發(fā)熱口干：

舌紅苔黃，脈數。

治法：清熱解毒，活血止痛。

方藥：四妙勇安湯加味。熱盛者加蒲公英、紫花地丁；氣虛者加黃黃；疼痛甚者加

延胡索、炙乳香、炙沒藥等。

⑷氣虛血瘀證

證候：神疲體倦，氣短懶言，面色少華，瘡面不斂，瘡周暗紅漫腫，麻木；舌淡，

苔白，脈細弱或虛大無力。

治法：益氣養(yǎng)血，祛瘀通脈。

方藥：人參養(yǎng)榮湯或八珍湯合桂枝湯加減。

2.外治療法

（1）。、II。凍瘡：用10%胡椒酒精浸液外涂，每日數次；或以紅靈酒或生姜辣

椒酊外擦，輕揉按摩患處，每天2~3次，用于紅腫痛癢未潰者；或用凍瘡膏或陽和解

凝膏外涂。有水皰的n。凍瘡應在局部消毒后，用無菌注射器抽出皰液，或用無菌剪刀

在水皰低位剪小口放出皰液，外涂凍瘡膏、紅油膏或生肌白玉膏等。

⑵01八IVo凍瘡：用75%酒精或碘伏液消毒患處及周圍皮膚，有水皰或血皰者

用注射器抽液后用紅油膏紗布包扎保暖；有潰爛時用紅油膏摻八二丹外敷；腐脫新生

對，用紅油膏摻生肌散外敷；局部壞死嚴重，骨脫筋連者，可配合手術清除壞死組織；

肢端全部壞死者，待界限清楚后或濕性壞疽威脅生命時，可行截肢（趾、指）術。

3.其他療法

（I）急救和復溫：嚴重的全身性凍傷患者必須立即采取急救措施，迅速使患者脫

離寒冷環(huán)境，首先脫去冰冷潮濕的衣服、鞋襪（如衣服、鞋襪連同肢體凍結者，不可勉

強，以免造成皮膚撕脫，可立即浸入40c左右溫水中，待融化后脫下或剪開）?？山o予

姜湯、糖水等溫熱飲料，但不宜給予含酒精飲料，以免散熱。必要時靜脈輸入加溫（不

超過37C）的葡萄糖溶液、低分子右旋糖酎、能量合劑等。早期復溫過程中，嚴禁用

雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救時，如一時無法獲得熱水，可將凍肢置于救護者懷中

j藏腋下復溫。

醫(yī)治療：全身性凍傷復溫后出現休克者，給予抗休克治療。并根據情況給

常甫？蕓墨?；驊酶邏貉?，、糾正酸堿失衡和電解質紊亂、維持營養(yǎng)、選用改善血

等。III。以上凍瘡注射破傷風抗毒素，并應用抗生素防治感染。嚴重凍傷有肌

,多采用暴露療法，待界限清楚后清除壞死組織，較大創(chuàng)面可植皮，嚴重肢體

藏肢術。

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【預防與調護】

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