中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析課件

中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測及

波形分析

唐山市豐南區(qū)醫(yī)院李雙奎1探討的內(nèi)容：1、CVP的定義及置管途徑。2、CVP的適應征、禁忌征。3、CVP監(jiān)測的臨床意義。4、影響CVP的原因。5、CVP監(jiān)測臨床應用的注意事項。6、CVP的測量。7、CVP的臨床護理要點。8、CVP波形分析。2中心靜脈壓（CVP):中心靜脈壓（centralvenouspressure）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O正常值為2mmHg~8mmHg1cmH2O=0.75mmHg1mmHg=1.36

cmH2O3常用的穿刺部位：1、頸內(nèi)靜脈：

2、鎖骨下靜脈：3、股靜脈：4適應證1、急性循環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別與否血容量局限性，抑或心功能不全。2、需要大量補液、輸血時，借以監(jiān)測血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負荷超重的危險。3、擬行大手術的危重患者，借以監(jiān)測血容量維持在最合適水平，更好耐受手術。4、血壓正常而伴少尿或無尿時，借以鑒別少尿為腎前性原因（脫水）抑或為腎性原因（腎功能衰竭）。5禁忌證局部破損、感染。有出血傾向者。6注意事項1．如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓忽然出現(xiàn)明顯波動性升高時，提醒導管尖端進入右心室，立即退出一小段后再測，這是由于右心室收縮時壓力明顯升高所致。2．如導管阻塞無血液流出，應用輸液瓶中液體沖洗導管或變動其位置；若仍不暢通，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。3．導管留置時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成；留置時間，一般不超過5天，時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。7CVP監(jiān)測的臨床意義：Cvp監(jiān)測是反應右心功能的間接指標，對理解循環(huán)血量和右心功能具有十分重要的臨床意義，對臨床指導治療具有重要的參照價值，尤其是持續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化更具有指導意義。Cvp結合其他血流動力學參數(shù)綜合分析具有很高的參照價值。8CVP監(jiān)測的臨床意義:過高：CVP>15-20cmH2O補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和高呼氣末正壓9CVP監(jiān)測的臨床意義:過低CVP<4cmH2O血容量局限性：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：分布性休克、膿毒血癥10CVP與BP變化的關系及處理：中心靜脈壓與血壓同步監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更故意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當補液高低心功能不全/容量相對過多強心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對不足補液實驗11補液沖擊試驗取等滲鹽水250ml在5-10分鐘內(nèi)迅速靜脈內(nèi)滴入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提醒血容量局限性。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提醒心功能不全。12影響中心靜脈壓的原因：右心室的順應性，三尖瓣回心血量：血管張力胸腔的壓力：氣胸、胸腔積液/血、縱隔氣腫；正壓機械通氣，高PEEP；13CVP監(jiān)測臨床應用的注意事項：不能有效判斷左心功能和肺水腫的程度。干擾原因較多，強調(diào)持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測。聯(lián)合血壓、尿量，綜合判斷。必須結合臨床，不能完全依賴。漂浮導管、持續(xù)心排監(jiān)測可彌補局限性，用以判斷左心功能和肺水腫的狀況。從而指導臨床輸液14CVP的測量開放式測量法封閉式測量法15開放式CVP測量法準備用物：三通旋塞、輸液管、NS250ml、標尺、彎盤等。1617開放式CVP測量法嚴格執(zhí)行無菌操作。各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，將測壓管固定在標尺上。18開放式CVP測量法零點調(diào)整：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。零點位置：右側第四肋腋中線的水平19開放式CVP測量法測壓：轉動三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端相通，開放NS沖管，確定管路暢通。20開放式CVP測量法轉動三通，使輸液管與測壓管相通，將生理鹽水注入測壓管內(nèi)，注意液體不能從測壓水柱上端管口流出。21開放式CVP測量法調(diào)整三通，關閉輸液通路，使測壓管與中心靜脈導管相通，測壓管內(nèi)液面下降，最終固定波動在一定的液面，所看到的讀數(shù)即為cvp的數(shù)值。22封閉式CVP的測量用物準備：

肝素鹽水稀釋液、彎盤、無菌巾、碘伏、無菌棉簽、監(jiān)護儀、加壓袋、10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓力導連線、測壓模塊。232425封閉式CVP的測量評估：深靜脈管道置管深度穿刺點有無腫脹、滲出26封閉式CVP的測量將導線連接于壓力模塊設置監(jiān)護儀CVP通道、報警限及標度將肝素生理鹽水（500ml)（一般肝素濃度2.5U/ml）放置加壓力袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸掛于輸液架上.27封閉式CVP的測量將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內(nèi)肝素鹽水瓶中，打開沖管閥排氣.將一次性壓力傳感器與導線連接.28封閉式CVP的測量體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即右側第四肋間腋中線交界處）校正調(diào)零

29封閉式CVP的測量觀測屏幕CVP經(jīng)典波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)30臨床護理要點：校正零點：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動校零零點位置：與右心房保持在同一水平平臥位：第四肋間腋中線半坐臥位：鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間坐位：右側第二肋間體位不規(guī)定平臥位變化體位后，測壓前要重新校零31臨床護理要點：管道護理：防止空氣栓、保持測壓管道暢通防止感染：在留管過程中一旦懷疑感染，應及時拔除中心靜脈導管，并剪下導管近心端2－3cm行細菌培養(yǎng)。

32臨床護理要點：精確監(jiān)測：機械通氣使用PEEP，CVP↑,測壓時病情許可臨時脫開呼吸機或停用PEEP咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐應在安靜后10~15分鐘測。33臨床護理要點：雙腔深靜脈輸液措施：

主腔側腔↙↘↙↘CVP輸注補液血管活性藥物其他泵入藥物34中心靜脈壓的正常波形及數(shù)值經(jīng)典的中心靜脈壓波形包括三個正向波a、c、vc波也許看不見，a波一般是最大的波，h波見于竇緩。35中心靜脈壓波形與ECG的有關性a

波–在P波后,PR間期內(nèi)出現(xiàn)c

波–在QRS波末,RST連接處出現(xiàn)v

波–在T波后出現(xiàn)36融合波和額外波P-R間期縮短使a、c波融合。心動過速，舒張期縮短—y段縮短v、a波融合。心動過緩，各個波都更清晰，出現(xiàn)分離的x、x’段，舒張中晚期平臺波—h波（在y段后，a波前）37CVP波形對診斷的作用1、心律失常（1）心房纖顫特點：a波消失，c波明顯。（由于舒張末期和收縮初期心房容量更大）38CVP波形對診斷的作用1、心律失常（2）房室分離或結性心律或室性起搏特點：高大的a波。在這些狀況下，發(fā)現(xiàn)CVP高大的a波比發(fā)現(xiàn)ECG的P波消失更輕易。39

CVP波形對診斷的作用

特點：C、v波寬敞，CVP波形右室化，v波寬度和高度變化。2、三尖瓣病變（1）三尖瓣返流40CVP波形對診斷的作用2、三尖瓣病變（2）三尖瓣狹窄特點：a波突出，y段變緩。[其他原因（肺高壓等）使右室僵硬時，a波突出，但y段不變緩。]413、右室缺血或梗塞：CVP波形對診斷的作用BP低，CVP高于PAWP，a、v波明顯。當合并右房梗塞時，a波變鈍，心排量減少。42CVP波形對診斷的作用4、心包縮窄特點：a、v波突出，x、y段變陡，成M或W形舒張初期y段變短出現(xiàn)舒張中期平臺或h波，這種凹陷和平臺（也稱方根征）是心包縮窄時心室壓力波的特性也可在CVP波形中看到43CVP波形對診斷的作用5、心包填塞特點：CVP波形呈單相，x段明顯變陡，y段縮短或消失。心包縮窄心包填塞44呼吸對CVP波形的影響吸氣相和呼氣相胸腔內(nèi)壓力的變化可以影響心臟和大血管