醫(yī)院護理壓瘡不良事件預防及案例精講課件

護理壓瘡不良事件預防及案例精講主講人XXX目錄v壓瘡的基礎(chǔ)知識v壓瘡的評估記錄v壓瘡不良事件案例分析010203第一部分壓瘡的基礎(chǔ)知識壓瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡（pressuresores)壓瘡分期判斷標準Ⅰ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷難以分期的深部壓瘡壓瘡的定義01淤血紅潤期(Ⅰ度壓瘡)局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。淤血紅潤期處理措施此期應(yīng)加強護理措施，護士應(yīng)該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展增加翻身的次數(shù)，避免擦、潮濕和排泄物的刺激改善局部的血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝取和增強機體的抵抗力010203壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)02炎性浸潤期(Ⅱ度壓瘡)損傷達到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。炎性浸潤期處理措施此期應(yīng)該保護皮膚，避免感染。小水泡:減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡:用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體(不剪去表皮)涂消毒液，無菌敷料包扎。123壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)03潰瘍期v表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成，全層組織缺失、可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。淺度潰瘍期壞死潰瘍期全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)難以分期的損害vvv全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壓瘡的評估記錄第二部分壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。壓瘡的影響因素v外在因素壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等v內(nèi)在因素營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變等v誘發(fā)因素坐臥的姿勢、移動病人的技術(shù)、大小便失禁等壓瘡的評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護理措施限制不能活動者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人壓瘡的評估從頭到腳皮膚檢查流程神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者01頭面部02軀干部03上肢04臀部05下肢面頜部→顳耳區(qū)→頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）胸部→腹部→雙腋區(qū)→肩岬區(qū)→脊柱區(qū)→腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）上臂前臂→肘關(guān)節(jié)→腕關(guān)節(jié)→手掌背→手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）髂前上棘→恥骨聯(lián)合→腹股溝→會陰→股骨大轉(zhuǎn)子→尾骶部→坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會陰五股骨六尾骶七坐骨）大腿小腿→膝關(guān)節(jié)→踝關(guān)節(jié)→足跟→足背底→足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）壓瘡的評估12345一視二觸三量四斷五錄查看皮膚顏色和完整性及滲出液觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍以患者的頭為中心，測量傷口的長、寬、深和潛行判斷壓瘡分期記錄于專用表格上壓瘡的評估竇道是異常膿腫通道膿腫腔導致的通道和盲端瘺管是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接潛行傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，用順時針方向表示所在傷口位置神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者量顏色氣味少量（5ml/24h）中量（5-10ml/24h）大量（>10ml/24h）衡量敷料的干、濕記錄清澈、血性漿液、膿性液、黃綠褐色傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味除去不透氣敷料是會有異味壓瘡的評估狀態(tài)意義干燥濕潤潮濕濕透滲漏傷口床干，沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有明顯的浸漬敷料更換時可見少量滲液，第一層敷料有微量浸漬(滲液處理的目標)第一層敷料浸漬明顯，但沒有殘留物第一層敷料濕透，有殘留物出現(xiàn)周圍皮膚可能有浸漬全層敷料已濕透，溢出至外壓瘡的評估一般性描述及記錄傷口部位、形狀、大小、深度。用長*寬表示大小鐘表式描述及記錄幾點鐘方向潛行或竇道有多深滲液描述及記錄血性、血清性、膿性，24h大量、中量、少量組織類型描述及記錄黑色壞死組織、黃色腐肉、紅色肉芽組織分別占25%、50%、75%、100%壓瘡的記錄壓瘡不良事件案例分析第三部分傳統(tǒng)方法1.患者一般情況2.事件發(fā)生經(jīng)過男性，68歲。診斷：原發(fā)性肝癌。主因右上腹痛兩年加重伴發(fā)熱1天由輪椅推入科。來時神志清，精神差，活動能力較差，飲食少量，身高170cm，體重60kg，血白蛋白27g/L。醫(yī)囑：一級護理，抗炎降溫，支持治療?；颊呷朐?天后體溫趨于正常，行肝動脈栓塞化療術(shù)，為防止穿刺部位出血，術(shù)后給予繃帶加壓包扎，右下肢制動24小時?；颊咝g(shù)后間斷意識模糊，生活不能自理，遵醫(yī)囑給予患者甲級心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，密切觀察患者病情變化。因患者術(shù)后出現(xiàn)意識模糊、煩躁等癥狀，為防止穿刺處出血，醫(yī)生決定穿刺處繼續(xù)給予繃帶壓迫24小時。24小時后，護士遵醫(yī)囑給予患者拆除壓迫繃帶時，發(fā)現(xiàn)骶尾部有大約5cmx6cm紅腫硬結(jié)，硬結(jié)上有兩個約0.2cmx0.2cm水皰，立即報告主管醫(yī)生。給予患處充分暴露及碘伏消毒處理，并使用體位墊墊高受壓部位，1次/2小時翻身，保持床單位清潔、干燥，持續(xù)觀察。案例一(1)主觀因素：①因患者術(shù)后出現(xiàn)意識模糊、煩躁等癥狀，為防止穿刺處出血，給予繃帶加壓包扎并制動48小時，造成局部皮膚長時間受壓、血液循環(huán)不良；②患者血白蛋白≤30g/L,營養(yǎng)狀況較差，消瘦、皮下脂肪少，受壓后易造成壓瘡發(fā)生。案例一剖析(2)客觀因素：①護理人員對壓瘡高?；颊叩淖R別能力較差，未及時進行壓瘡風險評估，主動干預意識不強。根據(jù)Braden評估法對住院高危患者進行動態(tài)壓瘡風險評估，評分≤10分者判定為難免壓瘡；②醫(yī)護之間溝通欠佳，未能采取積極有效的護理措施以預防壓瘡的發(fā)生。010203案例一剖析(3)護士健康教育落實不到位，家屬及陪護對預防壓瘡相關(guān)知識缺乏。4.不良事件分級分類：II類有后果事件E級案例一剖析傳統(tǒng)方法1.患者一般情況2.事件發(fā)生經(jīng)過患者，女性，78歲，因2型糖尿病、肺部感染由輪椅推行收入院，患者神志清，營養(yǎng)狀況可，生活基本自理。醫(yī)囑：二級護理，體溫37.6℃，全身水腫，皮膚菲薄，尤以雙下肢明顯，全身散在紅色皮疹，有瘙癢感，骶尾部皮膚瘀紅6cmx8cm，右外踝1cmx0.8cm潮紅，壓之可褪色，左外踝1.2cmx1.4cm瘀紅，中間泛白0.8cmx1.0cm,壓瘡風險評分25分，屬壓瘡高危人群。入院后給予壓瘡風險評估，根據(jù)評估結(jié)果在骶尾部、雙側(cè)外踝處使用賽膚潤，外貼保護膜，使用啫喱墊，1次/每2小時更換體位，加強基礎(chǔ)護理，保持床單位整潔、干燥，抬高懸空下肢。入院后3天，壓瘡風險評估評分為28分，雙下肢皮膚同前，全身皮疹漸退，脫皮，骶尾部皮膚潮紅7cmx6cm,結(jié)痂，患者體溫39.2℃，寒戰(zhàn)，納差、進食少，基本臥床，1次/每2小時協(xié)助患者翻身，患者不能耐受被動體位，患者出現(xiàn)尿失禁、臥床。案例二3.醫(yī)囑：一級護理，雙下肢皮膚同前，皮疹消退，全身水腫，脫皮，舐骶尾部潮紅8cmx9cm，潮濕、結(jié)痂脫落，骶尾部左側(cè)皮損0.4cmx0.4cm，表面無滲液，給予泡沫敷料外貼保護，指導營養(yǎng)飲食，定時翻身，給予生理鹽水清創(chuàng)后外貼潰瘍貼保護，使用氣墊床，1次/2小時翻身，予插尿管并留置。1.責任護士對患者的動態(tài)評估不仔細，高級責任護士督導不到位。2.患者營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)不良，不利于壓瘡的恢復。3.患者病情發(fā)展，長期臥床，肢體活動不便，依從性差，不能耐受被動體位，尿失禁，加重壓瘡。4.護士未采取及時、有效的護理措施，如：未落實五勤(勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換)，未及時使用氣墊床等。5.責任護士對壓瘡風險防范意識不強，缺乏預見性。6.護士健康宣教不到位，未能引起患者及家屬的重視。010203案例二剖析傳統(tǒng)方法患者自身因素(1)患者水腫、皮膚異常、營養(yǎng)不良、應(yīng)激狀態(tài)、認知障礙、不良生活習慣等增加了壓瘡形成的危險性，貧血、腎損害、休克、心力衰竭可改變血流進而降低皮膚對壓瘡形成的抵抗力。(2)患者壓力是引起壓瘡的主要因素，并與壓力持續(xù)的時間長短有關(guān)。研究已證明，9.33kPa的壓力持續(xù)超過2小時，皮膚及皮下組織就發(fā)生不可逆損害，

引起壓瘡的發(fā)生。(3)患者體位與壓瘡發(fā)生關(guān)系密切。半臥位患者的壓瘡常發(fā)生在骶尾部，側(cè)臥位患者的壓瘡常發(fā)生在胯部、踝部這與體位造成的剪切力有關(guān)。(4)體溫每升高1℃，組織代謝的氧需量增加10%，體溫過低，會導致機體末梢循環(huán)障礙，造成組織缺血、缺氧，易發(fā)生壓瘡。壓瘡不良事件發(fā)生原因分析(5)大、小便失禁，出汗，滲出性傷口等，使皮膚長期潮濕進而降低其屏障功能，促使壓瘡的發(fā)生。(6)低蛋白血癥是導致壓瘡發(fā)生、發(fā)展和難以愈合的獨立危險因素，是發(fā)生壓瘡的內(nèi)因。傳統(tǒng)方法護理人員因素(1)護士對壓瘡因素評估能力不足：護士對患者壓瘡風險認識不足，缺乏全面、針對性的評估能力，對壓瘡相關(guān)知識掌握不足。(2)護理不當：如護士不按時給患者翻身；護士給患者翻身時床單位的不平整、有渣屑；搬動患者時推、拉、拖等不規(guī)范的動作產(chǎn)生的壓力、摩擦力也是造成壓瘡的因素。壓瘡不良事件原因分析(3)護理措施未到位：護士整天忙于完成大量的治療任務(wù)，忽視了對患者的基礎(chǔ)護理。傳統(tǒng)方法陪護人員因素患者或家屬缺乏預防壓瘡的護理知識。研究表明，院外壓瘡的發(fā)生率相對較高。這主要與患者或家屬缺乏壓瘡相關(guān)預防及護理知識，對預防壓瘡的重要性認識不充分有關(guān)。壓瘡不良事件原因分析傳統(tǒng)方法防范措施(1)提高責任護士責任心及對高?；颊甙l(fā)生壓瘡的風險意識，使每位護理人員認識到壓瘡評估的重要性，及時采取有效的預防措施盡量避免壓瘡。(2)進一步深化學習壓瘡防范相關(guān)制度，嚴格掌握評分標準，正確評估高危患者的壓瘡風險，保證高危患者入院時、有創(chuàng)治療時壓瘡的風險評估率達到100%。壓瘡不良事件防范(3)護士長要重視壓瘡的管理，對壓瘡的高?；颊咭咳毡夭椋喟嘟唤?，對新患者的情況全面掌握。護士長對新護士評估的記錄要認真查看是否全面，合理。(4)對不同風險程度的高?；颊卟扇〔煌姆婪洞胧?，將高危患者、難免壓瘡患者立為重點預防對象，交班做到床旁交、班班交。傳統(tǒng)方法防范措施(5)加強基礎(chǔ)護理，保持皮膚清潔干燥。定時協(xié)助翻身更換體位，減輕皮膚受壓，保持床單位整潔、干燥、平整。護理工作中做到“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整