醫(yī)院工作制度和人員崗位職責(zé)(衛(wèi)生部)

上篇醫(yī)院工作制度

第一章醫(yī)院管理工作制度

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

（-）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度。

1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)

推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，糾正存在的問(wèn)題，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。

2.深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、

患者生活等工作。征求科室及各類(lèi)人員對(duì)醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見(jiàn)

和建議，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

3.院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重患者的搶救及其

他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。

（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度。

1.醫(yī)院院長(zhǎng)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重

點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽(tīng)取患者和臨床科室

職工的意見(jiàn)和要求，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

2.行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽(tīng)取意見(jiàn)反映，做好準(zhǔn)備。每次查房要確

定主題，圍繞主題展開(kāi)。

3.認(rèn)真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。

（三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度。

1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開(kāi)一次專(zhuān)題會(huì)議，評(píng)估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、

質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。

2.緊密?chē)@醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、

運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見(jiàn)，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。

3.每季至少召開(kāi)一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專(zhuān)題工作會(huì)議，

以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。

二、會(huì)議制度

1.院務(wù)會(huì)：由院長(zhǎng)主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會(huì)成員和有關(guān)人員參加。每2周一次，傳達(dá)

上級(jí)指示，研究和安排工作。

2.院周會(huì)：由正/副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每2周一次，

傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

3.科主任會(huì)：由正/副院長(zhǎng)主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、

科研、教學(xué)等工作情況。

4.科周會(huì)：由科室正/副主任主持，病房、門(mén)診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，傳達(dá)

上級(jí)指示，研究和安排本周工作。

5.科務(wù)會(huì)：由科室正/副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職

責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

6.護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部正/副主任或正/副總護(hù)士長(zhǎng)主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。至少

每2周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。

7.門(mén)診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門(mén)診部正/副主任主持，所有在門(mén)診工作的各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長(zhǎng)參

加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門(mén)、急診管

理等有關(guān)問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科工作。

8.晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班15分鐘內(nèi)召開(kāi)，進(jìn)行

交接班，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。

9.住院患者座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專(zhuān)人召開(kāi)，患者代表參加。醫(yī)院每季度一次，科室

一般每月一次，聽(tīng)取并征求住院患者及家屬的意見(jiàn)，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。

10.醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主

任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見(jiàn)與措施。

11.黨政聯(lián)席會(huì)：由院長(zhǎng)主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次，討論、研究重大事項(xiàng)、重要

項(xiàng)目、重要干部任免和大額度資金的使用。

三、請(qǐng)示報(bào)告制度

凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門(mén)請(qǐng)示或者報(bào)告：

1.當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時(shí)。

2.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類(lèi)傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的患者時(shí)。

3.有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次

臨床應(yīng)用時(shí)。

4.將要實(shí)施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時(shí)。

5.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。

6.收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時(shí)。

7.購(gòu)買(mǎi)貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支報(bào)批時(shí)。

8.需增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

9.工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。

10.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來(lái)院進(jìn)修人員等。

11.國(guó)內(nèi)、外學(xué)者來(lái)院訪問(wèn)、交流，開(kāi)展臨床診療活動(dòng)時(shí)。

四、醫(yī)院總值班制度

1.醫(yī)院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和

臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)，檢查夜間各崗

位工作人員的工作情況等。

2.三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救治危重患者）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)

醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門(mén)及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。

3.總值班應(yīng)掌握全院重患者情況，對(duì)病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委?、監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)

處理有關(guān)會(huì)診、搶救問(wèn)題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，

交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。

4.醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限。總值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得

擅自離開(kāi)崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

1.把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每季度至少

召開(kāi)一次會(huì)議。

2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健

康素質(zhì)。

3.認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，

搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)符合醫(yī)院感染管理原則。

5.堅(jiān)持突擊與日常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。

6.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。

7.有計(jì)劃地植草、種樹(shù)，美化環(huán)境。

8.認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。

六、病歷管理制度

1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)

構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)

毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必須設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、急診、住院）的

收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。

有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立并保存病歷。

3.有適宜的病歷編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。

4.醫(yī)師要嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷。醫(yī)院要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，

重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5.患者出院時(shí)，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后，由病案管理人員在出院后24至48小時(shí)

內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改，同

時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂病歷，按扁號(hào)排列后上架存檔。急診死亡患

者的病歷由醫(yī)院保管。

6.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人

不得擅自查閱患者的病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)借用的病歷，

不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予

外借。院外單位持借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)核準(zhǔn)，可以摘錄病史。

7.有病歷的安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)

療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專(zhuān)

門(mén)場(chǎng)所供相關(guān)部門(mén)人員查詢(xún)、摘錄相關(guān)病歷。

8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不

得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門(mén)診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及

患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

10.二級(jí)甲等及以上醫(yī)院專(zhuān)門(mén)從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專(zhuān)門(mén)

從事門(mén)診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門(mén)診量的比不得少于1：300。

七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度

1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。

2.1臨床各科要填寫(xiě)好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)患者流動(dòng)日?qǐng)?bào)。

2.2門(mén)診各科應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)好患者流動(dòng)情況和門(mén)診登記。

2.3醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

2.4做好年度書(shū)記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計(jì)咨詢(xún)的作用。

3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平

均住院天數(shù)、患者疾病分類(lèi)、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符

合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)工

作。

5.統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)

生行政部門(mén)。

6.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步做到通過(guò)醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。

7.按照《統(tǒng)計(jì)法》對(duì)院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。

八、醫(yī)學(xué)圖書(shū)館/室管理制度

1.醫(yī)學(xué)圖書(shū)館/室是醫(yī)院的文獻(xiàn)信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)性

機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。醫(yī)院圖書(shū)館的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。

2.三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立與醫(yī)院規(guī)模等級(jí)相適應(yīng)的圖書(shū)館/室，圖書(shū)館/室應(yīng)當(dāng)在科研主管部門(mén)的

領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行館長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。

3.根據(jù)醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃地組織對(duì)信息需求進(jìn)行論證與評(píng)估，依

據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況，制訂本館/室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有計(jì)劃、有重點(diǎn)

地收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，形成具有本館特色的館藏體系。

4.樹(shù)立“以人為本”、“讀者第一，服務(wù)至上”的宗旨，健全服務(wù)體系，開(kāi)展多層次多種方

式的讀者服務(wù)工作，提高圖書(shū)館/室文獻(xiàn)信息資源的利用率。

5.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定業(yè)務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計(jì)和積累，做好館

內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項(xiàng)館藏統(tǒng)計(jì)工作。

6.圖書(shū)館/室工作人員應(yīng)當(dāng)熱愛(ài)圖書(shū)館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具有奉獻(xiàn)

精神。

7.圖書(shū)館/室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院預(yù)算。

九、進(jìn)修工作管理制度

1.進(jìn)修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃、安排。

2.醫(yī)院要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各

科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢

查，努力完成。

3.進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間，進(jìn)

修期間不安排探親假。

4.醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)是在選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊(cè)護(hù)師。進(jìn)

修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)

束自動(dòng)終止。

5.進(jìn)修人員須在上級(jí)醫(yī)師（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診

斷報(bào)告。

6.進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)的各類(lèi)醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。

7.醫(yī)療、護(hù)理管理部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召

開(kāi)座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。

8.進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)當(dāng)給予表?yè)P(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由

醫(yī)院提出意見(jiàn)后，連同材料和本人一起送回原單位處理。

9.進(jìn)修期滿(mǎn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好進(jìn)修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。

十、患者入院、出院工作管理制度

1.醫(yī)院有各種各類(lèi)疾病的收住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師

通過(guò)病情診斷決定住院。

2.醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）承受能力來(lái)決定是否收住院，還是

及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。

3.每一個(gè)患者從門(mén)診/或急診到收入院的過(guò)程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、

入院時(shí)的患者身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者說(shuō)明，取得理解與同意。

4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)保持1至2張應(yīng)急床

位。

5.對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房的，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)

用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全。

6.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，

取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

7.患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。

病房護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的

物品。

8.醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生

活或工作中的注意事項(xiàng)等健康指導(dǎo)。

9.每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱(chēng)、治療方法、效

果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。

10.逐步做到由負(fù)責(zé)治療患者的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過(guò)病歷記錄向社區(qū)醫(yī)

療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。

11.病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說(shuō)明可能造成的

不良后果，如說(shuō)服無(wú)效者應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)病房主管醫(yī)師（科主任）批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署

相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有

關(guān)部門(mén)接回或送回。

十一、住院處工作制度

1.出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。病房無(wú)空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。

2.患者憑醫(yī)師開(kāi)具的住院證、門(mén)急診病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證等到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定

預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

3.患者住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁(yè)欄目，進(jìn)行必

要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。

4.住院處應(yīng)當(dāng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。

5.對(duì)一時(shí)不能入院的患者要耐心解釋?zhuān)?qǐng)其等床住院。

6.患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開(kāi)具

結(jié)賬單及明細(xì)清單。患者或家屬來(lái)住院處結(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

7.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醒目位置公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)當(dāng)采用多種形式主動(dòng)征求出院患者對(duì)醫(yī)院服

務(wù)的意見(jiàn)及改進(jìn)建議。

十二、探視、陪伴制度

1.為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有秩序的進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。

2.陪伴適用原則：

2.1各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在專(zhuān)科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。

2.2病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。

2.3疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。

2.4各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。

2.5各種介入治療、手術(shù)后者。

2.6語(yǔ)言溝通障礙、失明及失聰者。

2.7有自殺傾向者。

2.8年齡過(guò)大（超過(guò)75歲以上），年齡過(guò)?。?0歲以下）者。

2.9醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其他患者。

3.凡是患者病情需陪伴者，需經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪

伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。

4.陪伴者須遵守下列規(guī)定：

4.1與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。

4.2自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病

房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病

房的安靜和清潔衛(wèi)生。

4.3節(jié)約水電，愛(ài)護(hù)國(guó)家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。

4.4陪伴只限一人，設(shè)定換班時(shí)間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)

士開(kāi)具證明。

4.5有事離開(kāi)患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。

4.6不得私自將患者帶離至院外。

5.陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說(shuō)服教育無(wú)效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門(mén)

聯(lián)系處理。

6.對(duì)危重?fù)尵然颊?，須?jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。

十三、掛號(hào)工作制度

1.實(shí)行預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，為患者提供就醫(yī)方便。門(mén)診患者應(yīng)當(dāng)先掛號(hào)后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓?/p>

醫(yī)院應(yīng)在門(mén)診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。

2.應(yīng)采取多種方式提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，方便患者就醫(yī)。初診病歷要填齊首頁(yè)上端各欄，包括

姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)當(dāng)復(fù)寫(xiě)入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋?/p>

號(hào)卡。實(shí)行門(mén)診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號(hào)證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

3.同時(shí)就診兩個(gè)科室的患者，應(yīng)當(dāng)分別掛號(hào)；會(huì)診例外。

4.掛號(hào)診療當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)當(dāng)重新掛號(hào)。

5.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。

6.下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，對(duì)自行保管門(mén)診病歷本的就診者，可在就

診后交至就診患者本人。

7.按病歷號(hào)及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁(yè)上。

8.掛號(hào)收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到賬目清楚、結(jié)算及時(shí)。

9.對(duì)國(guó)家、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實(shí)行優(yōu)先掛號(hào)。

十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度

1.醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。

2.崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理

與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類(lèi)人員崗位職責(zé)，醫(yī)學(xué)文件

（病歷）書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院

情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識(shí)及技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。

3.崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4.其他新上崗的職工，要依照本制度自學(xué)和考核。

5.崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專(zhuān)業(yè)

技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。

十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度（試行）

1.根據(jù)國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在崗職工終身培訓(xùn)教育，抓好人才培訓(xùn)

工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。

2.醫(yī)院在崗職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓(xùn)包括：專(zhuān)科培訓(xùn)、亞專(zhuān)科培訓(xùn)及終身繼續(xù)教育三階

段；應(yīng)當(dāng)設(shè)專(zhuān)人管理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。

3.醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。

4.對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手，可采用崗位實(shí)踐、

脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專(zhuān)業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語(yǔ)水平。

5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。

十六、社會(huì)監(jiān)督制度

1.醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見(jiàn)箱，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。

2.建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見(jiàn)。

3.不定期向患者發(fā)放“征求意見(jiàn)卡”，進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查或召開(kāi)醫(yī)患座談會(huì)。

4.聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。

十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

1.醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。

2.醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》。

3.醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行

的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度。

4.醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦

法進(jìn)行。

5.醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。

6.醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；醫(yī)德考核成績(jī)差者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)

重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。

十八、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度

1.城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級(jí)指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)，必須做

到經(jīng)?；?、制度化。

2.醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，

分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對(duì)口支援等方法進(jìn)行。

3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長(zhǎng)期工作計(jì)劃。承擔(dān)社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。

4.支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任

務(wù)、定方式、定時(shí)間和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

5.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援

工作，以保證質(zhì)量。

6.支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務(wù)人員支援基

層的實(shí)績(jī)要作為考核的內(nèi)容之一。

7.醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎(jiǎng)金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根

據(jù)不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。

8.新技術(shù)開(kāi)發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按《知識(shí)產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。

十九、檔案管理制度（試行）

1.醫(yī)院全部檔案（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類(lèi)檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，

任何科室或個(gè)人不得長(zhǎng)期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料，保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。

2.二級(jí)甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門(mén)，其他醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)專(zhuān)（兼）職檔案管理人員。建立檔

案統(tǒng)計(jì)制度，對(duì)檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)

關(guān)報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。

3.根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開(kāi)展檔案編研工作，積極開(kāi)展檔案

利用工作，提高利用效果。

4.保存的檔案，主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保

密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫(kù)房管理制度、專(zhuān)兼職檔案員職責(zé)等各種制度。

5.根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)

務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。

6.醫(yī)院檔案庫(kù)房應(yīng)當(dāng)堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。

定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)當(dāng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其他技術(shù)處理。

7.檔案保管不善，造成毀壞或丟失的，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。

8.檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場(chǎng)所不得隨意談?wù)摍n案中的

有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)在離職前辦好交接手續(xù)。

二十、信息部門(mén)管理制度（試行）

1.信息部門(mén)（信息中心/信息管理中心/信息部/信息工程部）是受院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)

的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和

管理。

2.醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、

以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試

點(diǎn)運(yùn)行、階段見(jiàn)效、持續(xù)發(fā)展的實(shí)施策略。

3.醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對(duì)信息中心、醫(yī)學(xué)工程處（設(shè)備科/器材科）、統(tǒng)計(jì)科、病案科、

圖書(shū)館乃至通訊部門(mén)進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。

4.在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過(guò)程中，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)的授權(quán)

下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整

的執(zhí)行和完成。

5.為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進(jìn)行，信息部門(mén)必須爭(zhēng)取院方提供必要的支持條件。包括充

足的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備，符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運(yùn)行環(huán)境和辦公空間，滿(mǎn)足

醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。

6.信息部門(mén)有貫徹執(zhí)行國(guó)家和衛(wèi)生行政管理部門(mén)發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政

策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。

7.參照國(guó)家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和

操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于：

7.1信息安全與保密管理

7.2信息共享管理

7.3機(jī)房管理

7.4網(wǎng)絡(luò)管理

7.5數(shù)據(jù)庫(kù)管理

7.6應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程

7.7信息標(biāo)準(zhǔn)化管理

7.8用戶(hù)管理

7.9數(shù)據(jù)備份管理

7.10應(yīng)急事件處理預(yù)案

7.11人員培訓(xùn)

8.確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識(shí)，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動(dòng)

信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。

9.信息工程的立項(xiàng)、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財(cái)務(wù)

和審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。

10.加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專(zhuān)業(yè)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)信息中心工作人員的相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培

訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問(wèn)題的水平和能力，為臨床和管理部門(mén)提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。

二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行）

1.制度、操作常規(guī)變更立足于確?；颊呱踩?shí)事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。

2.制度、操作常規(guī)如有變更需求，科室報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門(mén)同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核

后，由院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

3.變更程序：

3.1對(duì)現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。

3.2對(duì)新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。

3.3將修改的或新制定的制度、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核，對(duì)提出意見(jiàn)或建議,

進(jìn)一步完善。

3.4制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置3-6個(gè)月試行期，經(jīng)過(guò)可行性再評(píng)價(jià)后方

可正式列入實(shí)施。

3.5制度、操作常規(guī)變更或新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。

4.變更后的制度、操作常規(guī)應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知相關(guān)科室與人員，在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上

再執(zhí)行。

5.重大制度、操作常規(guī)變更要多部門(mén)做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報(bào)。

二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）

1.醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基本準(zhǔn)則。

2.醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評(píng)價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，

使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。

3.醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。

3.1各科室人力資源配備合理并滿(mǎn)足需要，各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

3.2各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。

3.3醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級(jí)查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)

歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿(mǎn)足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量保證需要。

3.4當(dāng)床位使用率大于97%時(shí)應(yīng)當(dāng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲(chǔ)備機(jī)制。

3.5主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員。

4.建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開(kāi)、公平、公正；對(duì)每一

種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。

5.在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要

求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊(cè)的，接受過(guò)不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。

6.建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、

職業(yè)道德）至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。

7.建立院、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確?；颊攉@得連貫診療，尤其對(duì)急診、夜

間與節(jié)假日。

8.有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。

二十三、醫(yī)院各種標(biāo)識(shí)管理制度（試行）

1.醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)（包括夜標(biāo)識(shí)）和路標(biāo)，并責(zé)成專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。

2.所用標(biāo)識(shí)要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)按國(guó)家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識(shí)

按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。

3.醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)識(shí)設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。

4.所有標(biāo)識(shí)的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)

當(dāng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。

5.院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過(guò)時(shí)的標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)清除。

6.所有標(biāo)識(shí)的語(yǔ)言文字應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家語(yǔ)言文字規(guī)范的規(guī)定要求。

7.工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱(chēng)、所在科室等項(xiàng)目，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人

員應(yīng)當(dāng)有區(qū)別。

8.要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)識(shí)。

二十四、消防與安全管理制度（試行）

1.全面落實(shí)公安部《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。

2.落實(shí)逐級(jí)（院所、處科、班組）安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，不斷完

善和落實(shí)各類(lèi)應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故

控制在最低水平。

3.醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，

加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。

4.門(mén)衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉應(yīng)急處置

組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。

5.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)要害部門(mén)的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、

交接班制度、來(lái)訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門(mén)，貴重物品使用、保管、存儲(chǔ)、

運(yùn)輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險(xiǎn)物品和傳染性菌種的部門(mén)

應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門(mén)管理。

6.安裝符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作

用。

7.建筑結(jié)構(gòu)、環(huán)境與清潔符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求,

室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。

8.切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理》（ws308-2009）強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要

求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定醫(yī)院的消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，

安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查

規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實(shí)施細(xì)則。

二十五、投訴處理管理制度（試行）

1.貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，醫(yī)院設(shè)有專(zhuān)門(mén)部門(mén)（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴

接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對(duì)投訴的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)及時(shí)與相關(guān)科室部門(mén)通報(bào)，重大事件投訴

的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。

2.公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。

3.醫(yī)院接到患者投訴后，一般應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個(gè)科室,

需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于10個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處

理意見(jiàn)。若因問(wèn)題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。

4.對(duì)投訴問(wèn)題的處理及整改意見(jiàn)，及時(shí)向科室反饋并追蹤落實(shí)的情況。

5.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，

防止類(lèi)似事件重復(fù)發(fā)生。

6.建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語(yǔ)通俗、易懂，

增強(qiáng)溝通效果。

二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行）

1.醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

2.醫(yī)院信息公示工作由院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要

信息。

3.利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、

服務(wù)績(jī)效等。

4.醫(yī)院要在顯著位置通過(guò)多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等向社

會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。

5.醫(yī)院要指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作，做到定期更新。

二十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行）

1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定防止和處理員工感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺

傷等）事件的管理文件，提供員工遵守。

2.醫(yī)院根據(jù)國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等）的要求，制定員工遭受感染

（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。

3.應(yīng)當(dāng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，有避免類(lèi)似事件再次發(fā)生的措施。

4.應(yīng)當(dāng)有對(duì)員工進(jìn)行受到感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類(lèi)損傷）時(shí)緊急處理的基本知識(shí)

與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。

二十八、患者知情同意告知制度（試行）

1.患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)

情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

2.履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口

頭告知或是同時(shí)履行書(shū)面同意手續(xù)。

3.由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患

者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

4.醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書(shū)面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)I,由主管

醫(yī)師以患者易懂的方式和語(yǔ)言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

5.對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)

法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，

應(yīng)當(dāng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。

6.臨床醫(yī)師在對(duì)患者初步診斷后要向患者進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、

可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施。

7.如果患者對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)

記錄，并向患者作出進(jìn)一步的解釋?zhuān)艋颊呷跃芙^接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上

級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。

8.如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后

果，由患者或委托人在知情同意書(shū)上簽字。

9.手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者擬實(shí)施手術(shù)、麻醉

的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見(jiàn)。

10.進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特

殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，

由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見(jiàn)。

11.施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定。

12.死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需

行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。

二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度（試行）

1.醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開(kāi)展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活

動(dòng)。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。

2.醫(yī)務(wù)管理部門(mén)接到會(huì)診邀請(qǐng)（書(shū)面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）

正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本院（科）正常臨床

工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師

外出會(huì)診：

2.1會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

2.2會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；

2.3邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；

2.4衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

3.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)

寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。

4.醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。

5.醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)

診。

6.醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或

者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

7.醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)

責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門(mén)。

8.會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。不得重

復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢(qián)物，不得牟

取其他不正當(dāng)利益。

9.建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。

三十、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度（試行）

1.醫(yī)院院務(wù)除涉及國(guó)家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上

應(yīng)予公開(kāi)，并做到政策依據(jù)公開(kāi)、程序規(guī)則公開(kāi)、工作過(guò)程公開(kāi)、實(shí)施結(jié)果公開(kāi)。

2.向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)

建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

3.建立醫(yī)院發(fā)言人制度，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長(zhǎng)信箱，并可根據(jù)公開(kāi)事項(xiàng)的內(nèi)涵不同采用多

種形式進(jìn)行公開(kāi)。

4.向醫(yī)院職工公開(kāi)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)、完成年度計(jì)劃情況、重大

決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理情況、人事管理情況、領(lǐng)

導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。

5.每年年初召開(kāi)一次職工代表大會(huì)，落實(shí)院務(wù)公開(kāi)中對(duì)職工公開(kāi)的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表

的民主權(quán)利。

6.二級(jí)（縣級(jí)）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)

公開(kāi)目錄至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門(mén)基本要求。

三十一、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

量。醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)

報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。

2.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血

反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記和處理

制度。

3.報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書(shū)面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式。

4.受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門(mén)工作人員在收到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在3日內(nèi)做出明確的批復(fù)，緊急情況

當(dāng)即決定。

5.任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢

通。

6.對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)

告；7日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)做出書(shū)面報(bào)告。

8.須在7日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)做出書(shū)面報(bào)告的事項(xiàng)如下：

8.1醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；

8.2醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)

解解決的；

8.3醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行）

1.為使醫(yī)院能夠順利渡過(guò)災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運(yùn)

行體制，并納入整個(gè)醫(yī)院管理的體系中。

2.醫(yī)院制定有各類(lèi)突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件/手冊(cè)。

3.醫(yī)院定期對(duì)全體職工定期進(jìn)行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓(xùn)，定期演練要具有針對(duì)性。

4.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的指揮體系來(lái)保證應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建

立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制。

5.院長(zhǎng)是實(shí)施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決

策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)。

6.建立對(duì)應(yīng)急反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)醫(yī)院整體應(yīng)急能力進(jìn)行評(píng)估和脆弱性分析，并能把結(jié)果用

于持續(xù)改進(jìn)工作的機(jī)制。

7.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)

功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時(shí)的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。

8.對(duì)各種人員如住院患者、門(mén)診患者、家屬、本院?jiǎn)T工以及其他來(lái)院人員等，突發(fā)緊急意外

事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時(shí)，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職

能部門(mén)。

三十三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)置專(zhuān)職部門(mén)與專(zhuān)人管

理醫(yī)療保險(xiǎn)工作，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及時(shí)做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。

2.用適宜的診療指南指導(dǎo)參?；颊叩脑\療服務(wù)，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)

量指標(biāo)評(píng)價(jià)診療服務(wù)質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務(wù)的公平性。

3.要將醫(yī)療質(zhì)量、患者安全監(jiān)控指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)同時(shí)納入醫(yī)院與科室部門(mén)整體

考核管理體系之中。

4.醫(yī)院要建立完善與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

5.履行與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求。采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住

院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行

為。

6.使用衛(wèi)生部《基本藥物目錄（基層醫(yī)院版）》與人力資源和社會(huì)保障部《醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄》

公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費(fèi)項(xiàng)目比例，做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示。公開(kāi)醫(yī)療價(jià)

格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是提高服務(wù)透明度的重要基礎(chǔ)工作。

7.保障參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻?/p>

三十四醫(yī)學(xué)裝備管理制度

1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，并依據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人

員，負(fù)責(zé)本院的醫(yī)學(xué)裝備管理。

2.必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器

設(shè)備管理辦法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。

3.凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)統(tǒng)一負(fù)責(zé)計(jì)劃、

購(gòu)置、供應(yīng)、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估、處置等技術(shù)保障工作。

4.應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學(xué)的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)

程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行。

5.結(jié)合本院的功能、任務(wù)和本部門(mén)的實(shí)際情況，制定出切合實(shí)際的部門(mén)發(fā)展規(guī)劃和年度工作

計(jì)劃，并予以實(shí)施。

6.牢固樹(shù)立以病人為中心，為臨床服務(wù)的理念，開(kāi)展臨床使用人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工作,

確保設(shè)備安全有效，滿(mǎn)足臨床工作需要。

7.加強(qiáng)本專(zhuān)業(yè)的學(xué)科建設(shè)，組織本部門(mén)的各級(jí)管理與技術(shù)人員參加各類(lèi)在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌

握專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。

8.三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有條件的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)應(yīng)逐步建立臨床工程師制度，

開(kāi)展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評(píng)估。

第二章臨床部門(mén)工作制度

三十五、急診工作制度

1.各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱(chēng)“醫(yī)院”者，原則上均應(yīng)獨(dú)立設(shè)置急診科（室），實(shí)行24小時(shí)開(kāi)

放隨時(shí)應(yīng)診（二級(jí)以上醫(yī)院必須實(shí)行坐診制，三級(jí)醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診），節(jié)假日

照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門(mén)，能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)

影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。

2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危

重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固

定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。

3.急診科（室）應(yīng)當(dāng)配有經(jīng)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的專(zhuān)職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%,各臨床

科室應(yīng)選派有3年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少于6個(gè)月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師

與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評(píng)估同意，報(bào)醫(yī)

務(wù)處核準(zhǔn)后方可參加值班。

4.醫(yī)療、護(hù)理管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，開(kāi)展協(xié)調(diào)工作。

5.急診科（室）實(shí)行預(yù)檢分診，建立急診-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。

對(duì)急診患者應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好

各項(xiàng)記錄。疑難、危重患者應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。

6.對(duì)危重不宜搬動(dòng)的患者，應(yīng)當(dāng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送至

病房。對(duì)須立即進(jìn)行手術(shù)的患者應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接

交班。

1.急診室各類(lèi)搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專(zhuān)人管理，放置固定位置，

便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

8.急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)

程。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9.急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫(xiě)好病歷，開(kāi)

好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀察時(shí)間一般不超過(guò)三天（72小時(shí)）。

10.對(duì)不能及時(shí)收住危重患者滯留較多的三級(jí)甲等醫(yī)院，有條件時(shí)可設(shè)置急診科病房、急診

TCU,但須由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。

11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加

指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

12.急診患者不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，

取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。

三十六、搶救室工作制度

1.搶救室專(zhuān)為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用。設(shè)有危重癥搶救流程圖。

2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或

外借。

3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

4.每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到賬物相符。

5.無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周時(shí)應(yīng)當(dāng)重新滅菌。

6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7.搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。

8.每次患者搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)，及時(shí)做好搶救登記，書(shū)寫(xiě)

搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)。

三十七、急診觀察室制度

1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進(jìn)行觀察。

2.急診值班醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)密觀察、治療。凡收入觀察室的患者，必須開(kāi)好醫(yī)

囑，按格式規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，隨時(shí)記錄病情（包括檢查、檢驗(yàn)、影像）及處理經(jīng)過(guò)，必要時(shí)及

時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診。

3.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)查房。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療

計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。

4.急診室值班護(hù)士隨時(shí)主動(dòng)巡視患者，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。

5.急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床患者，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書(shū)面記

錄。

三十八、門(mén)診工作制度

1.醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門(mén)診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門(mén)診的業(yè)

務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助

科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門(mén)診工作。

2.各科室參加門(mén)診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門(mén)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換

時(shí)，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門(mén)共同商量，上崗前進(jìn)行門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)。

3.門(mén)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門(mén)診

和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未經(jīng)授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)在上級(jí)人員指導(dǎo)下工

作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

4.對(duì)疑難危重患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門(mén)診，解決疑難

病例。對(duì)某些慢性患者和專(zhuān)科患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專(zhuān)科門(mén)診。

5.門(mén)診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施，對(duì)高燒患者、重病患者、70

歲以上老年患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排（門(mén)）診治。

6.對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。

7.加強(qiáng)門(mén)診病歷質(zhì)控工作，每日隨機(jī)抽查當(dāng)日門(mén)診病歷并及時(shí)公布抽查結(jié)果。

8.門(mén)診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門(mén)診手術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)條件規(guī)定一定

范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。

9.門(mén)診各科與住院處及病房應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及患者情況，有計(jì)劃地接受

患者住院治療。

10.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。出診科室應(yīng)當(dāng)做好疫情報(bào)告工作。

11.做好檢診、分診工作，指導(dǎo)正確掛號(hào)，及時(shí)分流患者。

12.提供預(yù)約診療服務(wù)，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時(shí)間，改善就醫(yī)體驗(yàn)。

13.門(mén)診標(biāo)識(shí)清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，

耐心地解答問(wèn)題。盡量縮短排隊(duì)等候時(shí)間，有序安排患者就診。

14.門(mén)診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生

學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

15.門(mén)診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患

者的負(fù)擔(dān)。

16.對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診患者，在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見(jiàn)。

17.根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門(mén)的要求，設(shè)置相應(yīng)專(zhuān)門(mén)的傳染病門(mén)診。

三十九、處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登

記備案，并將本人簽字或印模在藥劑科留樣。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)

定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)''麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)

當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方，處方一般不得超過(guò)7日用量，對(duì)于某些慢性病或特殊

情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不

得為本人開(kāi)處方。

6.處方內(nèi)容

6.1前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和

床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等。可添加特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)

當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

6.2正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、

數(shù)量、用法用量。

6.3后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或

者加蓋專(zhuān)用簽章。

6.4急診處方應(yīng)當(dāng)在右上角加蓋“急”字圖印，或書(shū)寫(xiě)醒目“急”字。

7.處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書(shū)

寫(xiě)。

8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥

理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克

（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、

單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單

位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明

含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方保存三年到期登記后由院長(zhǎng)或副院

長(zhǎng)批準(zhǔn)銷(xiāo)毀。

11.對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)報(bào)告院

長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門(mén)檢查處理。

12.藥師要對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)當(dāng)審核（包括對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)

敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定等），確認(rèn)無(wú)誤后方可調(diào)劑。

13.藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：

13.1規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；

13.2處方用藥與臨床診斷的相符性；

13.3劑量、用法的正確性；

13.4選用劑型與給藥途徑的合理性；

13.5是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

13.6是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；

13.7其它用藥不適宜情況。

14.藥師能夠?qū)⒁庖?jiàn)及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，

并給予用藥指導(dǎo)。

15.本制度所指的處方含意，包括在門(mén)診、急診、住院的醫(yī)師所開(kāi)具的各類(lèi)處方及下達(dá)醫(yī)囑

中的藥物治療醫(yī)囑。

四十、病歷書(shū)寫(xiě)制度

1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)當(dāng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完

整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽全名。

2.病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照疾病

和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

3.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：

3.1要簡(jiǎn)明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家

屬掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治

療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

3.2間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)當(dāng)與初診患者同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)

和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明“初診”字樣。

3.3每次診察，均應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)當(dāng)加填時(shí)間。

3.4請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。

3.5被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。

3.6門(mén)診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初

步印象診斷。

3.