醫(yī)院感染管理制度

感染管理制度

目錄全

院性制度

醫(yī)院感染控制制度.......................................................4

醫(yī)院感染報告制度.......................................................6

醫(yī)院感染在職教育培訓(xùn)制度...............................................8

病房醫(yī)院感染管理制度...................................................9

醫(yī)院感染風(fēng)險管理流程...................................................10

降低醫(yī)院感染管理措施...................................................13

醫(yī)院感染暴發(fā)事件預(yù)防及應(yīng)急處置預(yù)案.....................................16

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范....................................................23

醫(yī)用手套使用規(guī)定......................................................25

無菌物品管理制度......................................................26

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度........................................27

治療室、處置室、換藥室醫(yī)院感染管理制度................................28

醫(yī)療器械分類及消毒滅菌要求............................................29

監(jiān)測制度

醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測制度及流程..........................................30

醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測制度................................................32

醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)控制度..................................................33

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度................................................35

重點科室管理制度

手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)測制度................................................39

ICU醫(yī)院感染管理制度...................................................40

CCU醫(yī)院感染管理制度...................................................42

檢驗科醫(yī)院感染管理制度................................................44

血庫醫(yī)院感染管理制度..................................................46

手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度................................................47

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麻醉科醫(yī)院感染管理制度................................................49

介入中心醫(yī)院感染管理制度..............................................50

門診、急診醫(yī)院感染管理制度............................................51

中心供應(yīng)室消毒隔離制度................................................52

重點人群管理制度

免疫力低下患者醫(yī)院感染管理制度........................................54

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理辦法............................................55

醫(yī)院職工預(yù)防保健工作制度..............................................60

職業(yè)防護制度

醫(yī)院感染防護管理制度..................................................61

標(biāo)準(zhǔn)防護與防護用品使用規(guī)定...........................................62

血源性病原體職業(yè)接觸管理制度..........................................65

醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理規(guī)定................................................68

接診大量傳染性患者控制措施............................................75

消毒隔離制度

消毒隔離制度..........................................................76

消毒藥械管理制度......................................................77

消毒劑使用管理規(guī)范....................................................80

終末消毒制度..........................................................82

污染骯病毒的物品和環(huán)境消毒制度........................................83

污染氣性壞疽病原體的物品和環(huán)境消毒制度................................85

醫(yī)院感染和傳染病隔離制度..............................................86

一般診療用品消毒制度..................................................90

物品及環(huán)境衛(wèi)生消毒制度................................................91

衛(wèi)生潔具消毒制度......................................................92

物流桶清潔消毒制度....................................................93

常見傳染病潛伏期、隔離期和觀察期......................................94

常見傳染病傳染源、傳播途徑及隔離預(yù)防..................................95

感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

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留置導(dǎo)尿管預(yù)防尿路感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程....................................96

院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程........................................98

靜脈留置導(dǎo)管置管后預(yù)防血流感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程............................99

手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程....................................101

后勤院感管理制度

醫(yī)院廢棄物管理制度....................................................103

營養(yǎng)食堂醫(yī)院感染管理制度..............................................108

餐具消毒制度..........................................................113

食物感染性疾病報告制度................................................114

洗衣房醫(yī)院感染管理制度................................................115

棉織物清洗消毒制度....................................................117

被服醫(yī)院感染管理制度..................................................120

家屬等候區(qū)醫(yī)院感染管理制度............................................122

設(shè)備設(shè)施施工醫(yī)院感染管理制度..........................................123

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文件類別：感染管理文件文件編號：XXXX-ZD-002-03

文件名稱：醫(yī)院感染控制制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

醫(yī)院感染控制制度

1.總則

1.1.醫(yī)院感染控制的目的是致力于降低患者、醫(yī)院員工、物業(yè)工作人員、志愿者、

實習(xí)生以及探視者感染傳染性疾病的風(fēng)險。

1.2.醫(yī)院感染管理科負責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防和控制計劃的制定，協(xié)調(diào)醫(yī)院感染控

制計劃在全院的監(jiān)測、監(jiān)督和落實工作，負責(zé)各種相關(guān)院感培訓(xùn)工作，接受感

染管理委員會的監(jiān)督。

1.3.醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防和控制計劃的目標(biāo)是降低重大流行性感染的風(fēng)險、發(fā)展趨

勢和感染率。該計劃由感染管理委員會進行年度評價，內(nèi)容包括：

1.3.1.預(yù)防和控制重點：根據(jù)本地感染質(zhì)控中心和本院感染監(jiān)測結(jié)果而定。

1.3.2.監(jiān)控方法和計劃。

1.4.當(dāng)懷疑任何患者、醫(yī)院員工、物業(yè)工作人員、志愿者、實習(xí)生或探視者可能感

染某一傳染性疾病時，經(jīng)醫(yī)教部批準(zhǔn)，醫(yī)院感染管理科可采取以下措施：

1.4.1.制定必要的監(jiān)測、預(yù)防及控制措施或進行一些必要的研究工作，以利于識別

和控制已被發(fā)現(xiàn)的傳染性疾病。

1.4.2.回顧所有化驗室檢驗報告、病歷、輔助檢查結(jié)果、診斷性測試、接種程序以

及患者、醫(yī)院員工、物業(yè)工作人員、志愿者、實習(xí)生、探視者和環(huán)境的細菌

培養(yǎng)情況。

1.4.3.把患者轉(zhuǎn)移到合適的病房，限制人員的進出，并且關(guān)閉感染流行的部門。

1.5.各部門在感染控制中的職責(zé)

1.6.部門主任應(yīng)對本部門的感染控制負責(zé)

1.6.1.執(zhí)行醫(yī)院制度、本部門特定的感染控制制度、操作規(guī)程及疾病控制中心和衛(wèi)

生部的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。

1.6.2.通過以下措施，保持本部門環(huán)境安全可靠

1.6.2.1.確定影響感染控制和危害健康的因素。

1.6.2.2.必要時，制定本部門特定的感染控制制度，以便能有效地確定和應(yīng)對影響感

染控制和危害健康的因素，例如：本部門特定的指導(dǎo)準(zhǔn)則，作為對本院感染

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控制制度和操作規(guī)程的補充。

1.6.3.向部門員工提供感染控制的相關(guān)信息：

1.6.3.1.將醫(yī)院感染管理科分發(fā)的感染控制資料張貼在部門內(nèi)指定的地方。

1.6.3.2.通過已有途徑進行有關(guān)感染控制的溝通交流。

1.6.4.通過以下措施，督促部門員工執(zhí)行感染控制計劃：

1.6.4.1.將所有部門特定的感染控制培訓(xùn)記錄存檔。

1.6.4.2.對發(fā)生在部門內(nèi)的感染事件進行調(diào)查，采取合理、正確的措施將未來的潛在

風(fēng)險降低到最小程度，并記錄所有措施的執(zhí)行情況。

1.6.4.3.當(dāng)未達到預(yù)定目標(biāo)或發(fā)現(xiàn)員工缺乏相關(guān)知識時，應(yīng)對員工重新進行培訓(xùn)。

1.6.5.對感染管理委員會提供的監(jiān)測信息做出反應(yīng)。

1.7.員工應(yīng)對各自執(zhí)行感染控制計劃的情況負責(zé)

1.7.1.清洗雙手，有助于預(yù)防院內(nèi)感染的傳播。

1.7.2.遵守醫(yī)院的感染控制制度、部門特定的感染控制制度、操作規(guī)程以及疾病控

制中心和衛(wèi)生部的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。

1.7.3.向部門主任/醫(yī)院總值班報告任何潛在的不安全情況。

1.7.4.努力改正任何潛在的安全方面存在的問題。

1.7.5.完成每年相關(guān)的感染控制教育。

1.8.感染管理委員會應(yīng)通過以下形式支持部門主任

1.8.1.制定每年必修的綜合性感染控制教育資料。

1.8.2.幫助各部門制定適合各自特定要求的感染控制教育計劃，以滿足各部門特定

的需求。

1.8.3.為各部門執(zhí)行和監(jiān)測感染控制計劃提供咨詢。

1.8.4.提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)和監(jiān)測信息。

1.8.5.根據(jù)感染管理委員會制定的監(jiān)測計劃，進行日常監(jiān)測。

1.8.6.提供感染控制培訓(xùn)：

1.8.6.1.所有新員工均應(yīng)接受有關(guān)醫(yī)院和本部門特定的感染控制知識的崗前培訓(xùn)。

1.8.6.2.所有員工包括物業(yè)人員，應(yīng)每年完成有關(guān)血源性傳播的培訓(xùn)，由人力資源部

或醫(yī)院感染管理科安排培訓(xùn)時間，并記錄所有崗前培訓(xùn)和年度培訓(xùn)的內(nèi)容和

參加人員名單。

1.8.6.3.所有員工均應(yīng)參加新的制度和操作規(guī)程的培訓(xùn)。

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文件類別：感染管理文件文件編號:XXXX-ZD-024-03

文件名稱：醫(yī)院感染報告制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

醫(yī)院感染報告制度

1.醫(yī)院感染散發(fā)的報告

1.1.當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時。主治醫(yī)師及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組主任報

告，并于24小時內(nèi)填表報告卡，以電子版的形式發(fā)送醫(yī)院感染管理科信箱。

1.2.1.2科室監(jiān)控小組主任在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下及時組織主治醫(yī)師、護士查

找感染原因，采取有效控制措施。

1.3.1.3確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。

1.4.1.4臨床科室、細菌室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染“MDRO”病例，立即填寫多重耐藥

菌感染“MDRO”病例報告卡，由臨床經(jīng)治醫(yī)師填表，于24小時之內(nèi)報告醫(yī)院

感染管理科。

2.醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告

2.1.醫(yī)院感染爆發(fā)的概念

2.1.1.科室出現(xiàn)3例醫(yī)院感染暴發(fā)。

2.1.2.5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

2.1.3.可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)立即電話上報醫(yī)院感染

管理科。

2.2.出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科于2小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理委員

會。

2.3.經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時，醫(yī)院于12小時內(nèi)上報開發(fā)區(qū)教育文

化衛(wèi)生體育局和開發(fā)區(qū)CDCo

2.4.確診為傳染病的醫(yī)院感染，按照《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告。

3.名詞

3.1.特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染

病的醫(yī)院感染。

3.2.醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)院或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源

醫(yī)院感染病例的現(xiàn)象。

3.3.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上

臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例。或者3例以上懷疑有共同感

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染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

3.4.多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）,主要是指對臨床使用

的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧

西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺

酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)I型新

德里金屬B-內(nèi)酰胺酶［NDMT］或產(chǎn)碳青霉烯酶［KPC］的腸桿菌科細菌）、耐碳

青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單

胞菌

（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。

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文件類別：感染管理文件文件編號：XXXX-ZD-051-03

文件名稱：醫(yī)院感染在職教育培訓(xùn)制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

醫(yī)院感染在職教育培訓(xùn)制度

1.醫(yī)院對全院各級各類人員進行醫(yī)院感染知識的教育與培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為職業(yè)道德

規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

2.對各級管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院

感染管理點要點及有關(guān)知識。

3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、

抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露防護等

知識。

4.工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒藥械的正確使用等基本

知識。

5.醫(yī)院對新上崗員工、實習(xí)生，進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)。不經(jīng)過培訓(xùn)不可上

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岡。

6.醫(yī)院感染管理科對全體員工每年進行一次，醫(yī)院感染相關(guān)知識的教育。

7.醫(yī)院感染專職人員每年應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)的繼續(xù)教育課程

和學(xué)術(shù)交流活動，每年至少15學(xué)時。

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文件類別：感染管理文件文件編號：XXXX-ZD-034-03

文件名稱：病房醫(yī)院感染管理制度審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

病房醫(yī)院感染管理制度

1.在醫(yī)院感染管理專職人員的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)

院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

2.患者的安置原則應(yīng)為：感染患者與非感染患者分開，同類感染患者相對集中，特

殊感染患者單獨安置。

3.病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒：地面應(yīng)濕式清掃，遇到污染時即

亥U消毒。

4.患者衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕心、棉褥、床墊定期消毒，被

血液、體液污染時，及時更換。禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

5.病床每日晨護時用濕布套掃床，一床一套。每日擦小桌，一桌一布，用后送洗衣

房消毒清洗。

6.患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

7.連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器管路、呼吸機的管道等器材，必須每日消毒，干

燥保存。濕化液應(yīng)用純凈水，純凈水每日更換。

8.體溫表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精中或擦拭消毒，消毒后干燥保存。

9.加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

10.對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措

施

1L傳染性引流液、體液等標(biāo)本按《醫(yī)療垃圾分類的定義與收集容器》的進行處理。

12.治療室、處置室、換藥室，每日進行紫外線空氣消毒2次，每次照射40分鐘，并

做好記錄。

13.嬰兒必須做到：一個嬰兒一奶瓶，用畢清洗干凈，消毒。

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文件類別：感染管理文件文件編號:XXXX-ZD-010-03

文件名稱：醫(yī)院感染風(fēng)險管理流程審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

醫(yī)院感染風(fēng)險管理流程

1.醫(yī)院各科室或部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染風(fēng)險因素時，分析原因做好防范措施，并報告醫(yī)

院感染管理科，醫(yī)院感染管理科與科室/部門共同查找原因，確認醫(yī)院感染風(fēng)險項

目，采取防范措施，并呈報醫(yī)院感染管理委員會審批。醫(yī)院感染管理科進行相關(guān)

培訓(xùn)，并督導(dǎo)實施，跟進結(jié)果，反饋相關(guān)科室/部門主管和主管院領(lǐng)導(dǎo)。

2.醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險、發(fā)生率及發(fā)展趨勢等信息時，應(yīng)重新

設(shè)計或修正工作流程，使重新設(shè)計的工作流程，盡可能將醫(yī)療護理感染的風(fēng)險降

低至最低水平。

3.收集醫(yī)療護理感染的發(fā)生率與其他醫(yī)院、最好的慣例及科學(xué)的證據(jù)進行比較，以

判斷我院醫(yī)院感染控制的水平。檢查內(nèi)容詳見附件3《全院醫(yī)院感染高危因素、環(huán)

節(jié)及預(yù)防措施》。

附件1：科室風(fēng)險管理流程

附件2：醫(yī)院感染管理科風(fēng)險管理流程

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附件3：

全院醫(yī)院感染高危因素、環(huán)節(jié)及預(yù)防措施

高風(fēng)險

單位危害

序號項目及危險因素預(yù)防措施

程度

場地環(huán)節(jié)

1.若手術(shù)或進行有關(guān)操作時為防止血液、體液濺起，事

接觸患濺入眼內(nèi)、先要戴防護眼鏡。

者血2.戴手套或防護面罩。

濺入口內(nèi)、百問

液、體3.戴手套，認真洗手（戴、脫手套前、后均應(yīng)洗手）。

全污染皮膚

院液等4.醫(yī)務(wù)人員如有傷口、皮炎等，不應(yīng)參加AIDS等的直

有接診療、護理等工作，更不要接觸污染的儀器、設(shè)備。

關(guān)

科1.盡量避免注射針頭、縫針、刀片等銳器的損傷。

1室

2.嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類，用過的銳器立即放入銳器盒內(nèi)，

與嚴(yán)防刺傷。

部

門3.如果皮膚不慎被刺傷或割傷，并受到患者血液污染

銳器損傷員工時，必須立即采取措施以避免或減輕可能造成的后果。高

如小傷口則盡量在傷口輕輕擠壓出可能污染的血液，用

洗手液、清水沖洗傷口，再用碘類消毒。傷口過大須請

外科徹底清創(chuàng)。報告預(yù)防預(yù)防預(yù)防保健科、醫(yī)院感染管

理科登記，接受醫(yī)學(xué)觀察及可能的預(yù)防性治療。

生染

產(chǎn)

傳

性1.同一口罩使用期限不應(yīng)超過4h,當(dāng)發(fā)現(xiàn)潮濕、聞及異

溶

氣

膠

炭味、難以呼吸、口罩污染及破損時須立即更換。必要時

，

結(jié)核

病

桿

疽

菌

分戴N95口罩。2.工作衣有明顯致病菌污染，隨時更換，及

痰

、

檢

桿

枝

菌時消毒滅菌。

球

時

、3.通過呼吸毒傳播，進行高度傳染性微生物操作，應(yīng)在

從

檢

子

抱

菌

，

組

事

、

烈

驗

性

胞

織

漿

菌生物安全柜（負壓）內(nèi)進行，使細菌排到室外，極大限

菌

標(biāo)

科

、

團

本

軍

菌

流度地減少污染。菌種轉(zhuǎn)種和細胞轉(zhuǎn)瓶等嚴(yán)格無菌操作，

1驗

檢

、

病

感

毒

絲

，應(yīng)在100級潔凈間或100級生物安全柜內(nèi)進行。工作完高

2在

、

攪

含

真

狀

菌

烈畢后柜內(nèi)使用紫外線消毒30分鐘。但應(yīng)注意及時更換

拌

研

、

血

傳

性

染

的

、

病濾器，定時檢測濾度（柜內(nèi)紫外線每日消毒一次，每次

磨

庫

離

菌

細

等

過

、30分鐘）。室內(nèi)空氣用紫外線消毒30分鐘消毒，須在

通

，

心

操

等

吸

呼

道

播消毒完畢2小時后，方能進入室內(nèi)，以防中毒！應(yīng)注意

傳

作

時

具

度

或

有記錄紫外線燈使用累計時間，紫外線消毒使用管制規(guī)

高

染

傳

性程。

。4.戴防護面罩，配洗眼臺。

手1.內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌規(guī)范。

術(shù)2.使用中消毒劑須監(jiān)測、記錄并存檔，低于有效濃度立

室即更換。

，

超3.個人防護措施。

聲患者與醫(yī)護

3.1穿防滲透工作外衣、戴手套。

科人員可能引

清洗、

發(fā)乙肝、丙3.2備護目鏡、防護面罩。

消毒、接種乙肝疫苗。高

3肝、HIV病3.3

滅菌.進入人體無菌組織或器官的如胸腔鏡必須滅菌。超聲

毒，結(jié)核桿4

探頭、呼吸道內(nèi)鏡等必須消毒?；顧z鉗、切開刀、導(dǎo)絲、

菌等感染。

造影導(dǎo)管、異物鉗等一用一滅菌（或用一次性物品）。5.

滅菌：首選壓力蒸汽滅菌，低溫滅菌。

6.內(nèi)鏡消毒應(yīng)規(guī)范。經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)的內(nèi)鏡消毒器，按使

用說明操作。

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10.水瓶及連接管、吸引瓶、吸引管的消毒，送供應(yīng)室

集中消毒。

11.注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為滅菌水，每天更換。

12.超聲探頭每天用前2%戊二醛浸泡20min,用水充分

沖洗后使用，當(dāng)天檢查結(jié)束后徹底消毒（2%戊二醛浸

泡3Qmri）。

13.結(jié)核病患者用后內(nèi)鏡使用2%戊二醛消毒浸泡

45min?14.每天工作結(jié)束后，對室內(nèi)空氣、物表進行

清潔與消毒。

臨1.存血冰箱嚴(yán)禁放其他物品。

床2.存血冰箱每周消毒1次。

1科

室

血3.冰箱內(nèi)物體表面培養(yǎng)每月1次。

及輸血反

4庫細菌污染4.嚴(yán)格無菌操作。臨床取血制品時須使用清潔籃子盛高

,檢

應(yīng)裝。5.懷疑細菌污染時，抽取血袋中血液送培養(yǎng)并做藥

驗

科敏試驗。

科臨

1床

抗

感染1.用藥前及時采集標(biāo)本培養(yǎng)并做藥敏試驗。

細

物使

藥

科2.嚴(yán)格掌握抗感染藥物的適應(yīng)證、禁忌證。

菌

不合

用產(chǎn)生耐藥菌

5室3.嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。高,

室

理株

>及4.出現(xiàn)耐藥菌株時隔離措施（詳見《多重耐藥菌株醫(yī)院

鬣）

1.進行醫(yī)療廢物管理相關(guān)知識培訓(xùn)，采取適宜有效的職

業(yè)衛(wèi)生防護。

2.分類包裝、搬運、周轉(zhuǎn)箱的正確操作。

3.根據(jù)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物危險程度佩戴防護物品，采取相

關(guān)措施。4.處理醫(yī)療廢物應(yīng)加穿應(yīng)加穿防護服、手

套，必要時戴護目鏡，穿防護靴等。5.運送、處理醫(yī)

療廢物員工，必須采取一級防護措施：穿工作服、隔

離衣、防護靴、工作帽、防護口罩，近距離處置廢物

時戴護目鏡。6.每次運送或處置操作完畢后立即進行

手清洗和消毒，下班前洗澡，手消毒用快速手消毒液

醫(yī)分類收揉搓l-3min。7.對從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫

療可能引發(fā)乙

集、運時貯存和處理等工作的人員和管理人員應(yīng)定期進行健

廢高

6肝丙肝、康檢查（每年1次），必要時對有關(guān)人員進行免疫接

物送、暫

HIV等感染

時儲運種，防止其健康損害。8.員工在工作中發(fā)生銳器傷，按

《醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理

的操作規(guī)程》進行相應(yīng)處理后，填寫《醫(yī)務(wù)人員銳器傷

登記表》，預(yù)防預(yù)防預(yù)防保健科根據(jù)具體情況提供相應(yīng)

的免費化驗單、疫苗（乙肝疫苗，預(yù)防預(yù)防預(yù)防保健科

開具證明到醫(yī)院藥房領(lǐng)取）、藥物（由市疾病控制中心

提供，AZT、拉米夫定、雙汰芝、苛地那韋）。

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文件類別：感染管理文件文件編號：XXXX-ZD-001-03

文件名稱：降低醫(yī)院感染管理措施審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

降低醫(yī)院感染管理措施

1.建立醫(yī)院感染管理組織

1.1.醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，主任委員由劉亞平副院長擔(dān)任，副主任委員由

劉志剛副院長和ICU邢志俐主任擔(dān)任，委員由相關(guān)科室主任和護士長擔(dān)任。

1.2.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理科，設(shè)有專職人員實施醫(yī)院感染管理和控制工作。

1.3.醫(yī)院感染管理的組織結(jié)構(gòu)是三級結(jié)構(gòu)。第一級是醫(yī)院感染管理委員會，第二級

是醫(yī)院感染管理科，第三級是各臨床和醫(yī)技科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組。

1.4.醫(yī)院感染管理組織的主要機制是協(xié)調(diào)，其職責(zé)包括：

1.4.1.制定院內(nèi)感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2.建立數(shù)據(jù)監(jiān)控方法。

1.4.3.針對感染預(yù)防及控制的風(fēng)險制定政策、報告流程。

1.4.4.協(xié)調(diào)與醫(yī)院各個部門之間的溝通，以保證醫(yī)院感染預(yù)防與控制項目的連續(xù)性

與有效性。

2.醫(yī)院感染高風(fēng)險部門、人群和醫(yī)院感染控制重點項目

2.1.醫(yī)院感染高風(fēng)險部門是手術(shù)室、介入中心、ICU、CCU、檢驗科、中心供應(yīng)室和

后勤保障部（洗衣房、醫(yī)療垃圾、食堂、基建工程）。對這些部門醫(yī)院制訂醫(yī)

院感染管理規(guī)章制度和工作流程。實施定期和前瞻性的監(jiān)測，以預(yù)測和控制醫(yī)

院可能暴發(fā)的感染性疾病。高風(fēng)險流程控制主要包括：

2.1.1.器械的清洗和消毒，特別是對侵人人體的設(shè)備。

2.1.2.洗衣房及布草的管理。

2.1.3.具有傳染性的廢棄物、排泄物及體液的處理。

2.1.4.血液和血液制品的處理與丟棄。

2.1.5.廢棄針頭及銳器的處理。

2.1.6.廚房衛(wèi)生和食物的準(zhǔn)備及處理。

2.1.7.工程控制、建筑工程改造。

2.2.醫(yī)院感染高風(fēng)險人群是術(shù)后、危重、身體衰弱和高齡患者以及兒童。

2.3.醫(yī)院制定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重點項目。包括：

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2.3.1.呼吸道感染：與氣管插管、呼吸機輔助通氣、氣管切開等有關(guān)的醫(yī)療操作及

設(shè)備引起的感染。

2.3.2.尿道感染：與留置導(dǎo)尿管、各種尿路引流及其他治療有關(guān)的侵人性操作和設(shè)

備引起的感染。

2.3.3.血管內(nèi)留置裝置有關(guān)的感染：中心靜脈置管、外周靜脈置管等引起的感染。

2.3.4.手術(shù)切口感染：手術(shù)切口的護理、敷料的類型及有關(guān)無菌操作不當(dāng)引起的感

染。

2.3.5.有重要流行病學(xué)意義的疾病及微生物感染：多種耐藥物的微生物、高致病性

的感染等。

3.醫(yī)院感染管理重點工作

3.1.醫(yī)院推行世界衛(wèi)生組織（WHO）出版的手部衛(wèi)生指南，實施手部衛(wèi)生、屏障技術(shù)

和消毒劑使用。

3.2.垃圾分類。

3.3.職業(yè)暴露。

3.4.無菌操作技術(shù)

3.5.消毒隔離：對確診或疑似傳染性疾病的患者時，對免疫抑制或其他高風(fēng)險的患

者和員工時。

3.6.抗菌藥合理使用。

3.7.醫(yī)院感染預(yù)防與控制的培訓(xùn)。

3.8.感染預(yù)防與控制的質(zhì)量改進活動：包括對感染率、感染風(fēng)險、感染趨勢的數(shù)據(jù)

進行分析。感染監(jiān)控的結(jié)果要及時與醫(yī)療、護理、管理人員進行溝通。

4.醫(yī)院感染管理流程

醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)

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醫(yī)院感染管理流程

醫(yī)院感染管理委員會

制IT醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理科科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組

制定

院

出

醫(yī)院

案

病

感染

院

落實

合

制定

醫(yī)

理

染

醫(yī)院感染感

控制

應(yīng)

用

室

染

感染