DB1401-T 29-2024 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

ICS03.080.99CCSC501401IDB1401/T29—2024前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4基本要求 5服務(wù)對(duì)象 6服務(wù)內(nèi)容 7服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn) 附錄A（規(guī)范性）2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 附錄B（規(guī)范性）接診記錄表 7附錄C（規(guī)范性）雙向轉(zhuǎn)診單 8DB1401/T29—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由太原市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件由太原市衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：太原市疾病預(yù)防控制中心。本文件主要起草人：杜鵑、劉慧君、康靜、張曉平、郝俊霞、池敏、宋偉梅、徐計(jì)宏、郭建娥、郭學(xué)謙。1DB1401/T29—20242型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了2型糖尿病患者健康管理的基本要求、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)。本文件適用于提供2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T30443保健服務(wù)通用要求GB/T39509健康管理保健服務(wù)規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.12型糖尿病從以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足,到以胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。3.2健康管理對(duì)個(gè)體或群體健康進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，及對(duì)影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程。[來(lái)源：GB/T39509-2020,3.1]4基本要求4.1機(jī)構(gòu)應(yīng)具有經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，并符合GB/T30443有關(guān)規(guī)定。4.2機(jī)構(gòu)應(yīng)具有服務(wù)需要的基本設(shè)施和功能，相關(guān)管理制度和設(shè)備。4.3機(jī)構(gòu)應(yīng)注重健康數(shù)據(jù)的信息安全和患者的隱私保護(hù)。4.4服務(wù)人員具有相關(guān)的執(zhí)業(yè)資格證，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)且考核合格。5服務(wù)對(duì)象2DB1401/T29—2024轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。6服務(wù)內(nèi)容6.1服務(wù)流程圖12型糖尿病患者健康管理服務(wù)流程圖6.2建立居民健康檔案對(duì)確診的2型糖尿病患者，在納入健康管理之前，首先為其建立居民個(gè)人健康檔案，包括居民健康檔案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表、居民健康檔案信息卡等，具體內(nèi)容參見(jiàn)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》。6.3病情評(píng)估6.3.1若有病情危急情況，應(yīng)在處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。病情危急情況包括但不3DB1401/T29—2024——出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；——收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg；——意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；——持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速(心率超過(guò)100次/分鐘)；——體溫超過(guò)39℃;——其他突發(fā)異常情況，如視力驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等；——存在不能處理的其他疾??；6.3.2評(píng)估若無(wú)病情危機(jī)情況，則可繼續(xù)隨訪服務(wù)。6.4隨訪服務(wù)6.4.1隨訪要求對(duì)2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪，宜是等時(shí)間間隔(基本相隔2～3個(gè)月)，原則上宜每季度隨訪1次。6.4.2隨訪方式6.4.2.1門(mén)診就診。按照隨訪周期安排，預(yù)約患者到門(mén)診進(jìn)行面對(duì)面隨訪；或隨訪與醫(yī)療相結(jié)合，在本季度隨訪期間內(nèi)，患者就診、復(fù)診或到機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度體檢時(shí)，進(jìn)行面對(duì)面隨訪。6.4.2.2家庭訪視。利用入戶(社區(qū))診療活動(dòng)、對(duì)行動(dòng)不便的糖尿病患者入戶或在社區(qū)、村(居)委會(huì)等處集中預(yù)約等方式進(jìn)行面對(duì)面隨訪。6.4.2.3電話追蹤。利用電話、視頻詢問(wèn)方式進(jìn)行隨訪。6.4.3隨訪內(nèi)容：a)規(guī)范測(cè)量血壓、空腹血糖，記錄檢查結(jié)果；b)評(píng)估是否存在危急情況，若有，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若無(wú)病情危機(jī)情況，則可繼續(xù)隨訪服務(wù)；c)詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；d)測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。并與患者共同制定下次隨訪時(shí)體重改進(jìn)目標(biāo)；e)詢問(wèn)生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等，對(duì)患者的心理調(diào)整和生活方式進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)；f)了解患者用藥情況，以及服藥依從性和藥物不良反應(yīng)；g)隨訪分類。醫(yī)生根據(jù)本次隨訪結(jié)果，確定血糖控制目標(biāo)（空腹血糖<7mmol/L）；h)復(fù)核、補(bǔ)充與完善“2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表”（附錄A）。6.5分類干預(yù)6.5.1隨訪時(shí)，對(duì)血糖控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，常規(guī)按隨訪周期安排，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。6.5.2隨訪時(shí)，對(duì)出現(xiàn)血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，填寫(xiě)接診記錄表（附錄B），2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。4DB1401/T29—20246.5.3對(duì)連續(xù)兩次隨訪出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，填寫(xiě)接診記錄表（附錄B）、雙向轉(zhuǎn)診單（附錄C），2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。6.6健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行一次健康體檢。體檢內(nèi)容如下：——詢問(wèn)癥狀、生活方式與現(xiàn)存主要健康問(wèn)題、住院治療情況、主要用藥情況及非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史等；——檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷；——健康評(píng)價(jià)。無(wú)新發(fā)疾病、原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展、體檢無(wú)異常結(jié)果評(píng)價(jià)為無(wú)異常；否則為有異常，并填寫(xiě)具體異常情況。6.7健康指導(dǎo)6.7.1對(duì)隨訪和體檢的所有2型糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的健康教育。根據(jù)患者不良生活方式及超重、肥胖、腹型肥胖等情況，提出危險(xiǎn)因素控制建議，并進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、防跌倒等健康指導(dǎo)。6.7.2促進(jìn)患者改善不良生活方式，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并在下一次隨訪或體檢時(shí)評(píng)估進(jìn)展。6.7.3對(duì)所有2型糖尿病患者告知出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。7服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)定期對(duì)提供的健康管理服務(wù)進(jìn)行滿意度調(diào)查、效果評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題不斷改進(jìn)。5DB1401/T29—2024（規(guī)范性）2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表見(jiàn)表A.1。表A.12型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□9體重明顯////////足背動(dòng)脈搏動(dòng) ////輔助檢查 mmol/L糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%6DB1401/T29—2024表A.1（續(xù)）7DB1401/T29—2024（規(guī)范性）接診記錄表接診記錄表見(jiàn)表B.1。表B.1接診記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃：醫(yī)生簽字：接診日期：年月日填表說(shuō)明：1．本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。4．評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。5．處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。8DB1401/T29—2024（規(guī)范性）雙向轉(zhuǎn)診單雙向轉(zhuǎn)診單格式如下：