《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷和治療》課件

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷和治療目錄疾病概述基本特點(diǎn)與表現(xiàn)流行病學(xué)發(fā)病率與人群分布病因和發(fā)病機(jī)制遺傳與環(huán)境因素診斷與治療什么是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？自身免疫性疾病慢性、進(jìn)行性、全身性疾病主要影響關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎同時(shí)影響多個(gè)關(guān)節(jié)對(duì)稱性左右關(guān)節(jié)同時(shí)受累持續(xù)性炎癥關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥關(guān)節(jié)畸形炎癥長(zhǎng)期存在可致畸形流行病學(xué)：發(fā)病率0.5-1%全球發(fā)病率全球平均水平0.32-0.36%中國(guó)發(fā)病率略低于全球平均水平1000萬(wàn)+中國(guó)患者數(shù)量估計(jì)人數(shù)流行病學(xué)：好發(fā)人群女性發(fā)病率為男性3倍30-50歲高發(fā)年齡段遺傳傾向家族史增加風(fēng)險(xiǎn)病因：尚未完全明確1遺傳因素基因易感性環(huán)境因素觸發(fā)疾病發(fā)生激素因素內(nèi)分泌影響遺傳因素基因相關(guān)功能風(fēng)險(xiǎn)增加HLA-DRB1免疫應(yīng)答2-3倍PTPN22T細(xì)胞信號(hào)1.5-1.8倍STAT4細(xì)胞因子信號(hào)通路1.3-1.5倍環(huán)境因素吸煙最強(qiáng)環(huán)境危險(xiǎn)因素感染病毒或細(xì)菌感染職業(yè)暴露粉塵、二氧化硅等心理壓力可能觸發(fā)疾病激素因素1女性高發(fā)雌激素影響免疫系統(tǒng)功能2妊娠期癥狀常緩解3產(chǎn)后期疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加4絕經(jīng)期部分患者癥狀加重發(fā)病機(jī)制：自身免疫反應(yīng)T細(xì)胞活化識(shí)別自身抗原B細(xì)胞激活產(chǎn)生自身抗體炎癥因子釋放TNF-α、IL-6等關(guān)節(jié)組織破壞軟骨和骨質(zhì)損傷關(guān)節(jié)病理變化滑膜炎滑膜增生肥厚軟骨破壞軟骨基質(zhì)降解骨質(zhì)侵蝕骨質(zhì)吸收和破壞臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)癥狀疼痛關(guān)節(jié)壓痛和自發(fā)痛腫脹關(guān)節(jié)腫脹和積液晨僵晨起關(guān)節(jié)僵硬超過(guò)1小時(shí)常見受累關(guān)節(jié)手指近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)最常受累腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和足部關(guān)節(jié)也經(jīng)常受累關(guān)節(jié)外表現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)多見于肘部、手部干燥綜合征眼干燥、口干燥血管炎皮膚潰瘍、神經(jīng)病變肺部病變間質(zhì)性肺病、胸膜炎全身癥狀疲乏常見癥狀發(fā)熱低熱多見體重減輕嚴(yán)重者明顯診斷方法概述病史采集癥狀發(fā)展過(guò)程體格檢查關(guān)節(jié)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢測(cè)影像學(xué)檢查結(jié)構(gòu)評(píng)估病史采集要點(diǎn)1癥狀持續(xù)時(shí)間持續(xù)6周以上更符合RA2對(duì)稱性左右對(duì)稱關(guān)節(jié)受累3晨僵程度超過(guò)1小時(shí)提示炎性關(guān)節(jié)炎4家族史有無(wú)自身免疫病家族史體格檢查關(guān)節(jié)腫脹和壓痛重點(diǎn)檢查手腕和小關(guān)節(jié)活動(dòng)受限評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度畸形評(píng)估天鵝頸、尺偏等畸形實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常人群(%)RA患者(%)炎癥指標(biāo)紅細(xì)胞沉降率（ESR）正常值：男<15mm/h，女<20mm/hRA患者常明顯升高反映全身炎癥程度C反應(yīng)蛋白（CRP）正常值<8mg/L對(duì)炎癥反應(yīng)更敏感變化比ESR更快自身抗體檢測(cè)70-80%類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性率75-85%抗CCP抗體陽(yáng)性率95%+特異性抗CCP抗體特異性影像學(xué)檢查：X線1早期軟組織腫脹2進(jìn)展期關(guān)節(jié)間隙狹窄3晚期骨質(zhì)侵蝕4終末期關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直超聲檢查滑膜炎評(píng)估檢測(cè)滑膜增厚和血流信號(hào)早期骨侵蝕比X線更敏感疾病活動(dòng)度監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)關(guān)節(jié)積液評(píng)估積液量和性質(zhì)磁共振成像（MRI）早期滑膜炎最敏感的檢測(cè)方法骨髓水腫預(yù)測(cè)骨侵蝕發(fā)生軟骨損傷直接顯示軟骨診斷標(biāo)準(zhǔn)分類評(píng)分關(guān)節(jié)受累情況0-5分血清學(xué)檢查0-3分炎癥反應(yīng)指標(biāo)0-1分病程持續(xù)時(shí)間0-1分總分≥6分可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎無(wú)晨僵或輕微無(wú)系統(tǒng)癥狀負(fù)重關(guān)節(jié)常受累系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮疹特征性腎臟常受累抗核抗體陽(yáng)性痛風(fēng)急性發(fā)作單關(guān)節(jié)多見尿酸水平升高治療目標(biāo)緩解癥狀控制疼痛和炎癥控制疾病進(jìn)展達(dá)到疾病緩解預(yù)防關(guān)節(jié)損害維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量維持正常生活和工作治療策略概述手術(shù)治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞者2生物制劑傳統(tǒng)藥物無(wú)效時(shí)傳統(tǒng)DMARDs早期基礎(chǔ)治療對(duì)癥治療NSAIDs和糖皮質(zhì)激素藥物治療：非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制抑制前列腺素合成常用藥物布洛芬、塞來(lái)昔布等不良反應(yīng)胃腸道損傷、腎損傷糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥急性發(fā)作期用法用量低劑量短期使用給藥方式口服或關(guān)節(jié)內(nèi)注射注意事項(xiàng)長(zhǎng)期使用可致骨質(zhì)疏松改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）123傳統(tǒng)DMARDs甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等生物制劑TNF-α抑制劑等靶向合成DMARDsJAK抑制劑傳統(tǒng)DMARDs藥物常用劑量主要不良反應(yīng)甲氨蝶呤10-20mg/周肝毒性、骨髓抑制來(lái)氟米特20mg/日肝毒性、腹瀉羥氯喹200-400mg/日視網(wǎng)膜病變柳氮磺吡啶2-3g/日胃腸道反應(yīng)生物制劑：TNF-α抑制劑英夫利昔單抗靜脈滴注，8周一次阿達(dá)木單抗皮下注射，2周一次依那西普皮下注射，每周1-2次戈利木單抗皮下注射，每月一次其他生物制劑托珠單抗IL-6受體抑制劑可單藥治療每4周靜脈滴注阿巴西普T細(xì)胞共刺激抑制劑安全性好每4周靜脈滴注利妥昔單抗B細(xì)胞清除劑適合血清學(xué)陽(yáng)性患者每6個(gè)月治療一次靶向合成DMARDs托法替尼首個(gè)口服JAK抑制劑巴瑞替尼選擇性JAK1/2抑制劑優(yōu)帕替尼選擇性JAK1抑制劑治療策略：早期積極治療早期診斷癥狀出現(xiàn)3個(gè)月內(nèi)及時(shí)治療確診后立即開始DMARDs目標(biāo)治療以緩解為目標(biāo)調(diào)整治療密切監(jiān)測(cè)每1-3個(gè)月評(píng)估一次治療方案的選擇疾病活動(dòng)度DAS28評(píng)分預(yù)后因素抗體、骨侵蝕合并癥考慮安全性患者意愿經(jīng)濟(jì)和便利性疾病活動(dòng)度評(píng)估工具評(píng)估工具評(píng)估內(nèi)容緩解標(biāo)準(zhǔn)DAS2828個(gè)關(guān)節(jié)+ESR/CRP＜2.6SDAI28關(guān)節(jié)+CRP+全球評(píng)估≤3.3CDAI28關(guān)節(jié)+全球評(píng)估≤2.8治療反應(yīng)性評(píng)估ACR反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)ACR20：20%改善ACR50：50%改善ACR70：70%改善EULAR反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)基于DAS28變化良好反應(yīng)中等反應(yīng)無(wú)反應(yīng)治療目標(biāo)：T2T策略設(shè)定目標(biāo)臨床緩解或低疾病活動(dòng)密切監(jiān)測(cè)1-3個(gè)月評(píng)估一次調(diào)整治療未達(dá)標(biāo)則更換方案維持治療達(dá)標(biāo)后穩(wěn)定用藥非藥物治療：患者教育疾病認(rèn)知了解疾病本質(zhì)自我管理掌握自我監(jiān)測(cè)生活方式飲食、運(yùn)動(dòng)建議治療依從性堅(jiān)持長(zhǎng)期治療物理治療關(guān)節(jié)功能鍛煉維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力訓(xùn)練增強(qiáng)肌肉力量輔助器具減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)職業(yè)治療日常生活能力訓(xùn)練提高自理能力關(guān)節(jié)保護(hù)正確使用關(guān)節(jié)能量節(jié)省避免過(guò)度疲勞環(huán)境改造家居工作環(huán)境調(diào)整心理支持應(yīng)對(duì)疾病壓力緩解焦慮情緒1抑郁情緒管理可考慮心理治療社會(huì)支持家庭和社會(huì)支持患者互助組同伴支持和經(jīng)驗(yàn)分享手術(shù)治療滑膜切除術(shù)適用于單關(guān)節(jié)持續(xù)滑膜炎可減輕疼痛和腫脹但不能阻止關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞常見為膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換可明顯改善功能和生活質(zhì)量關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于小關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞可消除疼痛但喪失活動(dòng)度常用于腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)特殊人群的治療考慮老年患者注意藥物相互作用合并感染控制感染后再用免疫抑制劑妊娠期患者避免致畸藥物并發(fā)癥管理骨質(zhì)疏松補(bǔ)充鈣和維生素D心血管疾病控制傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素間質(zhì)性肺疾病調(diào)整藥物選擇感染風(fēng)險(xiǎn)定期篩查結(jié)核和肝炎預(yù)后因素早期診斷發(fā)病6月內(nèi)診斷2規(guī)范治療及時(shí)啟動(dòng)DMARDs患者依從性堅(jiān)持長(zhǎng)期治療疾病監(jiān)測(cè)1定期隨訪每1-3個(gè)月一次2實(shí)驗(yàn)室檢查ESR、CRP、血常規(guī)3關(guān)節(jié)評(píng)估腫脹和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)4影像學(xué)每年X線檢查患者教育：了解疾病病因和發(fā)病機(jī)制自身免疫性質(zhì)癥狀識(shí)別關(guān)節(jié)癥狀和全身表現(xiàn)治療原則早期、積極、長(zhǎng)期疾病進(jìn)程慢性疾病特點(diǎn)自我管理技巧關(guān)節(jié)保護(hù)避免過(guò)度使用平衡運(yùn)動(dòng)和休息適當(dāng)休息不過(guò)度壓力管理學(xué)習(xí)放松技巧監(jiān)測(cè)癥狀記錄癥狀變化飲食建議地中海飲食富含抗炎食物富含ω-3脂肪酸深海魚、亞麻籽均衡飲食水果蔬菜全谷物運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)有氧運(yùn)動(dòng)步行、游泳、騎自行車力量訓(xùn)練輕重量多次數(shù)柔韌性練習(xí)伸展、太極、瑜伽水中運(yùn)動(dòng)減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)生活質(zhì)量改善疼痛管理藥物和非藥物方法疲勞應(yīng)對(duì)能量保存策略睡眠質(zhì)量良好睡眠習(xí)慣社會(huì)支持家庭支持理解和協(xié)助患者互助組經(jīng)驗(yàn)分享社區(qū)資源康復(fù)服務(wù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)多學(xué)科協(xié)作職業(yè)建議工作環(huán)境調(diào)整人體工程學(xué)工作站輔助工具使用定時(shí)休息職業(yè)規(guī)劃評(píng)估工作能力考慮職業(yè)轉(zhuǎn)換彈性工作時(shí)間殘疾保障了解