兒童膿毒性休克管理專家共識（2025）解讀課件

兒童膿毒性休克管理專家共識（2025）解讀主講人：XXX時間：20XX.XX一、診斷標準更新二、抗感染治療策略三、血流動力學(xué)管理四、器官功能支持01030204五、其他治療與管理05目錄一、診斷標準更新01010203診斷標準變化2024年兒童膿毒癥和膿毒性休克標準引入菲尼克斯膿毒癥評分（PSS），不再使用全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。PSS涵蓋呼吸、心血管、凝血和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，至少2分診斷膿毒癥，心血管評分≥1分診斷膿毒性休克。診斷流程優(yōu)化新標準簡化診斷流程，感染合并PSS≥2分診斷膿毒癥，膿毒癥合并心血管功能障礙診斷膿毒性休克。提供清晰的診斷流程圖，便于臨床醫(yī)生快速識別和處理疑似膿毒癥患兒。特殊人群考量新標準排除圍生期住院的新生兒及早產(chǎn)兒（胎齡<37周），因其器官功能障礙評估與兒童不同。強調(diào)遠隔感染部位器官功能障礙的患兒存在更高死亡風(fēng)險，提示危及生命的全身累及疾病進程。新舊標準對比二、抗感染治療策略021小時內(nèi)經(jīng)驗性治療感染灶清除病原學(xué)檢測重要性病原學(xué)檢測對選擇抗感染藥物和救治膿毒性休克至關(guān)重要，建議在使用抗感染藥物前采集雙部位血培養(yǎng)等標本。常規(guī)檢測方法未獲病原學(xué)診斷且經(jīng)驗性治療無效時，可采用病原微生物二代測序技術(shù)檢測。診斷膿毒性休克后1小時內(nèi)應(yīng)靜脈使用抗菌藥物，延遲應(yīng)用或劑量不足與病死率密切相關(guān)。依據(jù)患兒感染部位、病史、當(dāng)?shù)夭≡w流行病學(xué)和藥敏特點選擇抗感染藥物，明確病原體后更換為敏感藥物。盡快清除感染灶，如清創(chuàng)、引流、病灶沖洗、修補、去除感染裝置等。長期住院、血液腫瘤和免疫抑制劑治療患兒需評估耐藥菌感染風(fēng)險，聯(lián)合應(yīng)用覆蓋耐藥菌的抗菌藥物。010203早期抗感染治療三、血流動力學(xué)管理03液體復(fù)蘇方法膿毒性休克患兒早期實施液體復(fù)蘇，單次復(fù)蘇液量為10~20ml/kg，5~20分鐘輸注完畢。第1小時液體復(fù)蘇量可達40~60ml/kg，但需根據(jù)疾病及個體差異優(yōu)化液體管理。容量反應(yīng)性與耐受性評估液體復(fù)蘇前評估容量反應(yīng)性和耐受性，方法包括每搏輸出量變化、小劑量液體復(fù)蘇試驗等。容量耐受性評估需綜合考慮右心和左心情況，如CVP顯著升高或右心增大提示容量耐受性差。液體選擇首選平衡晶體液或生理鹽水進行液體復(fù)蘇，晶體液使用后仍存在低血壓或合并低蛋白血癥時加用白蛋白。液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或低灌注時，應(yīng)及時啟用血管活性藥物。成人研究顯示早期應(yīng)用低劑量去甲腎上腺素可提高休克糾正率，兒童相關(guān)研究也證實其在膿毒性休克中的應(yīng)用價值。啟用時機首選腎上腺素或去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物，根據(jù)血流動力學(xué)特點選擇合適藥物。需大劑量兒茶酚胺類藥物維持血壓時啟用血管升壓素，合并低心排血量綜合征且一線藥物無效時適當(dāng)加用其他類型正性肌力藥物。一線藥物選擇使用血管活性藥物期間需密切監(jiān)測患兒生命體征、血流動力學(xué)指標及器官功能變化。定期評估藥物療效和不良反應(yīng)，及時調(diào)整藥物劑量和治療方案。血管活性藥物監(jiān)測血管活性藥物監(jiān)測設(shè)備與技術(shù)監(jiān)測目標應(yīng)用無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備，如床旁超聲、阻抗法無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測等。監(jiān)測設(shè)備選擇需考慮患兒年齡、通氣支持狀態(tài)、心功能狀態(tài)及設(shè)備可及性等因素。監(jiān)測指標包括心率、血壓、皮膚、意識、尿量及血乳酸變化等臨床觀察指標。高級血流動力學(xué)監(jiān)測指標包括中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、中心靜脈氧飽和度等。根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病及器官灌注需求確定監(jiān)測目標，如MAP目標值、灌注壓目標值等。監(jiān)測目標還包括心指數(shù)、中心靜脈-動脈CO2分壓差、中心靜脈氧飽和度等，以指導(dǎo)液體復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用。監(jiān)測指標血流動力學(xué)監(jiān)測四、器官功能支持04膿毒性休克早期易發(fā)生呼吸功能不全，應(yīng)盡早進行呼吸支持治療。初始復(fù)蘇治療者若伴有呼吸窘迫，可嘗試經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣支持，必要時行有創(chuàng)機械通氣。呼吸支持時機膿毒性休克合并ARDS時，按照“兒童ARDS診斷和管理指南（第二版）”的推薦給予呼吸支持。無創(chuàng)機械通氣限定時間內(nèi)無改善或病情惡化時立即給予有創(chuàng)呼吸機支持，采取肺保護性通氣策略。ARDS呼吸支持策略呼吸支持過程中需密切監(jiān)測患兒血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸做功等指標。定期評估呼吸支持效果，及時調(diào)整治療方案，預(yù)防和處理并發(fā)癥。呼吸支持監(jiān)測呼吸支持膿毒性休克合并液體過負荷或利尿劑治療無反應(yīng)的AKI患兒，應(yīng)進行腎臟替代治療。國內(nèi)外指南均推薦RRT用于此類患兒的輔助治療，延遲血液凈化可能增加死亡風(fēng)險。Part01RRT模式包括連續(xù)性腎臟替代治療和間歇性血液透析等，根據(jù)患兒病情選擇合適模式。調(diào)整RRT參數(shù)需考慮患兒血流動力學(xué)狀態(tài)、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等因素。Part02RRT過程中可能出現(xiàn)出血、感染、血栓形成等并發(fā)癥，需加強監(jiān)測和預(yù)防。定期評估RRT效果，及時處理并發(fā)癥，提高患兒生存率和生活質(zhì)量。Part03RRT適應(yīng)證RRT模式與參數(shù)RRT并發(fā)癥防治腎臟替代治療ECMO可作為難治性膿毒性休克患兒的挽救性治療措施。經(jīng)常規(guī)搶救無效，如血壓持續(xù)低下、尿量減少、血乳酸持續(xù)升高等情況下可考慮ECMO支持。ECMO適應(yīng)證啟動ECMO尚無統(tǒng)一標準，參考指標包括血壓、乳酸值、血管活性藥物指數(shù)等。有研究建議在充分液體復(fù)蘇和積極使用血管升壓藥后，仍存在嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定時啟動ECMO。ECMO啟動時機ECMO支持期間需進行多學(xué)科團隊管理，包括抗凝、感染防控、營養(yǎng)支持等方面。ECMO支持的患兒總體存活率高于成人，但血管麻痹性休克或肺炎鏈球菌膿毒性休克患兒病死率較高。ECMO管理與預(yù)后ECMO支持五、其他治療與管理05鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可消除或減輕疼痛及不適感，減少交感神經(jīng)興奮，降低機體代謝率和氧耗。具有血流動力學(xué)調(diào)節(jié)作用，可保護器官功能，改善患兒預(yù)后。實施目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，根據(jù)器官功能狀態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度。在器官功能不穩(wěn)定期可予深鎮(zhèn)靜，器官功能相對穩(wěn)定期給予淺鎮(zhèn)靜。常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括阿片類藥物、苯二氮卓類藥物等。選擇藥物需考慮患兒年齡、病情、藥物副作用等因素，避免過度抑制。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療動態(tài)監(jiān)測膿毒性休克患兒凝血指標，如凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原等。新型凝血標志物檢測技術(shù)如血栓彈力圖等有助于早期識別膿毒癥誘導(dǎo)的凝血病。凝血監(jiān)測指標抗凝治療時機需根據(jù)患兒的凝血功能狀態(tài)確定。膿毒癥合并凝血功能障礙常表現(xiàn)為早期高凝狀態(tài)，晚期傾向于低凝狀態(tài)?？鼓委煏r機抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素等，但證據(jù)質(zhì)量等級低?？鼓委熜杈C合考慮患兒出血風(fēng)險、栓塞嚴重度及后果等因素，制定個體化方案?？鼓委煼桨改O(jiān)測與干預(yù)不推薦膿毒性休克患兒常規(guī)使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。對于部分原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷合并膿毒性休克患兒可考慮應(yīng)用。免疫治療在確認胃腸道血流灌注穩(wěn)定且無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證情況下，可啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)。使用血管活性藥物不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證，可早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)以改善胃腸道血流和功能。營養(yǎng)支持經(jīng)充分液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后仍血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患兒可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?？刂蒲?/p>