辦理查詢病歷的授權(quán)委托書(shū)3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME辦理查詢病歷的授權(quán)委托書(shū)本合同目錄一覽1.受托人信息1.1受托人姓名1.2受托人身份證號(hào)碼1.3受托人聯(lián)系方式2.委托人信息2.1委托人姓名2.2委托人身份證號(hào)碼2.3委托人聯(lián)系方式3.病歷查詢目的4.病歷查詢內(nèi)容4.1病歷基本信息4.2病歷診斷結(jié)果4.3病歷治療過(guò)程4.4病歷檢查結(jié)果5.授權(quán)委托期限6.授權(quán)委托范圍6.1病歷查詢6.2病歷復(fù)印6.3病歷郵寄7.授權(quán)委托費(fèi)用8.授權(quán)委托方式9.保密條款9.1病歷信息保密9.2授權(quán)委托保密10.違約責(zé)任10.1委托人違約責(zé)任10.2受托人違約責(zé)任11.爭(zhēng)議解決方式12.合同生效條件13.合同解除條件14.合同附件第一部分：合同如下：1.受托人信息1.1受托人姓名：1.2受托人身份證號(hào)碼：11010119900505001X1.3受托人聯(lián)系方式：138001380002.委托人信息2.1委托人姓名：2.2委托人身份證號(hào)碼：11010119900506002X2.3委托人聯(lián)系方式：139001390003.病歷查詢目的委托人因個(gè)人原因，需要查詢本人于醫(yī)院就診期間的病歷資料，以了解病情和治療情況。4.病歷查詢內(nèi)容4.1病歷基本信息：姓名、性別、年齡、就診日期等。4.2病歷診斷結(jié)果：疾病名稱、病情描述等。4.3病歷治療過(guò)程：治療方案、用藥情況、手術(shù)記錄等。4.4病歷檢查結(jié)果：各項(xiàng)檢查指標(biāo)、影像學(xué)資料等。5.授權(quán)委托期限本授權(quán)委托書(shū)自簽訂之日起生效，有效期為一年。6.授權(quán)委托范圍6.1病歷查詢：受托人有權(quán)代表委托人查詢本人于醫(yī)院就診期間的病歷資料。6.2病歷復(fù)印：受托人有權(quán)代表委托人復(fù)印本人于醫(yī)院就診期間的病歷資料。6.3病歷郵寄：受托人有權(quán)代表委托人將復(fù)印的病歷資料郵寄給委托人。7.授權(quán)委托費(fèi)用本授權(quán)委托書(shū)產(chǎn)生的所有費(fèi)用，包括但不限于復(fù)印費(fèi)、郵寄費(fèi)等，由委托人承擔(dān)。受托人不得向委托人索取額外費(fèi)用。8.授權(quán)委托方式8.1委托人通過(guò)簽署本授權(quán)委托書(shū)的方式，明確授權(quán)受托人代表其查詢、復(fù)印和郵寄病歷資料。8.2本授權(quán)委托書(shū)一式兩份，委托人和受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。9.保密條款9.1病歷信息保密：受托人在授權(quán)范圍內(nèi)查詢到的病歷信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。9.2授權(quán)委托保密：本授權(quán)委托書(shū)的內(nèi)容，未經(jīng)委托人同意，受托人不得向任何第三方透露。10.違約責(zé)任10.1委托人違約責(zé)任：若委托人未按時(shí)支付授權(quán)委托費(fèi)用，應(yīng)向受托人支付違約金，違約金為未支付費(fèi)用的百分之二十。10.2受托人違約責(zé)任：若受托人未在授權(quán)委托期限內(nèi)完成病歷查詢、復(fù)印和郵寄工作，應(yīng)向委托人支付違約金，違約金為委托人實(shí)際支付費(fèi)用的百分之十。11.爭(zhēng)議解決方式若本授權(quán)委托書(shū)在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向委托人所在地的人民法院提起訴訟。12.合同生效條件本授權(quán)委托書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，但需在委托人提供有效身份證明文件后，方可正式履行。13.合同解除條件13.1雙方協(xié)商一致，可以解除本授權(quán)委托書(shū)。13.2發(fā)生不可抗力事件，致使本授權(quán)委托書(shū)無(wú)法履行，雙方均可解除本授權(quán)委托書(shū)。13.3委托人發(fā)現(xiàn)受托人有嚴(yán)重違約行為，有權(quán)解除本授權(quán)委托書(shū)。14.合同附件本授權(quán)委托書(shū)附件包括：14.1委托人身份證明文件復(fù)印件14.2醫(yī)院病歷查詢申請(qǐng)表14.3病歷資料查詢結(jié)果復(fù)印件第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1本合同所稱第三方，是指除委托人和受托人之外，任何參與本合同履行過(guò)程中的中介機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供者或其他相關(guān)主體。2.第三方介入方式2.1第三方介入本合同，需經(jīng)委托人和受托人書(shū)面同意，并簽訂相關(guān)協(xié)議。2.2第三方介入后，應(yīng)遵守本合同及雙方簽訂的協(xié)議約定。3.第三方責(zé)任限額3.1第三方在履行本合同時(shí)，因自身原因造成委托人或受托人損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.2第三方的責(zé)任限額由委托人和受托人在簽訂的協(xié)議中約定，最高不超過(guò)本合同總金額的百分之十。4.第三方權(quán)利4.1第三方有權(quán)根據(jù)委托人和受托人的授權(quán)，代表其查詢、復(fù)印和郵寄病歷資料。4.2第三方有權(quán)根據(jù)委托人和受托人的要求，提供相關(guān)服務(wù)。5.第三方義務(wù)5.1第三方應(yīng)確保在授權(quán)范圍內(nèi)履行職責(zé)，不得超越權(quán)限。5.2第三方應(yīng)保護(hù)委托人和受托人的隱私，不得泄露任何個(gè)人信息。5.3第三方應(yīng)按照委托人和受托人的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地完成相關(guān)工作。6.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明6.1第三方與委托人、受托人之間的關(guān)系，由雙方簽訂的協(xié)議約定。6.2第三方在履行本合同時(shí)，應(yīng)遵循委托人和受托人的指示，不得損害其合法權(quán)益。6.3第三方與委托人、受托人之間的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。7.第三方介入后的額外條款7.1委托人和受托人應(yīng)向第三方提供必要的協(xié)助，包括但不限于提供身份證明文件、病歷資料等。7.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如因不可抗力導(dǎo)致工作延誤或，委托人和受托人應(yīng)予以理解，并可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整合同履行期限。7.3第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如因自身原因?qū)е鹿ぷ魇д`，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。8.第三方介入后的保密條款8.1第三方在履行本合同時(shí)，應(yīng)遵守保密義務(wù)，不得泄露委托人和受托人的任何信息。8.2第三方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致信息泄露的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。9.第三方介入后的爭(zhēng)議解決方式9.1第三方與委托人、受托人之間的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決。9.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。10.第三方介入后的合同解除條件10.1第三方違反本合同或協(xié)議約定的，委托人和受托人有權(quán)解除本合同。10.2第三方因自身原因無(wú)法繼續(xù)履行職責(zé)的，委托人和受托人有權(quán)解除本合同。11.第三方介入后的合同變更11.1委托人和受托人可根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)協(xié)商一致，對(duì)本合同進(jìn)行變更。11.2第三方介入后的合同變更，應(yīng)經(jīng)委托人和受托人書(shū)面同意，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.委托人身份證明文件復(fù)印件要求：提供委托人有效身份證件的復(fù)印件，包括身份證正反面。2.受托人身份證明文件復(fù)印件要求：提供受托人有效身份證件的復(fù)印件，包括身份證正反面。3.病歷查詢申請(qǐng)表要求：填寫(xiě)完整的病歷查詢申請(qǐng)表，包括委托人姓名、身份證號(hào)碼、就診醫(yī)院等信息。4.病歷查詢結(jié)果復(fù)印件要求：提供由第三方機(jī)構(gòu)查詢到的病歷資料的復(fù)印件，確保內(nèi)容完整、清晰。5.病歷復(fù)印證明要求：提供由第三方機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷的證明文件，證明復(fù)印過(guò)程合法、合規(guī)。6.病歷郵寄單據(jù)要求：提供病歷郵寄的快遞單據(jù)，證明病歷已成功寄送至委托人。7.第三方介入?yún)f(xié)議要求：簽訂委托人和受托人與第三方之間的協(xié)議，明確各方權(quán)利義務(wù)。8.第三方授權(quán)委托書(shū)要求：第三方簽署的授權(quán)委托書(shū)，證明其有權(quán)代表委托人、受托人履行相關(guān)職責(zé)。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.委托人違約行為及責(zé)任認(rèn)定未按時(shí)支付授權(quán)委托費(fèi)用：委托人應(yīng)向受托人支付違約金，違約金為未支付費(fèi)用的百分之二十。未提供有效身份證明文件：委托人應(yīng)承擔(dān)因無(wú)法履行合同而產(chǎn)生的全部責(zé)任。2.受托人違約行為及責(zé)任認(rèn)定未在授權(quán)委托期限內(nèi)完成病歷查詢、復(fù)印和郵寄工作：受托人應(yīng)向委托人支付違約金，違約金為委托人實(shí)際支付費(fèi)用的百分之十。泄露病歷信息：受托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償損失、承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任等。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違反保密義務(wù)：第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償損失、承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任等。未按時(shí)完成工作：第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、承擔(dān)違約責(zé)任等。示例說(shuō)明：委托人未按時(shí)支付授權(quán)委托費(fèi)用，導(dǎo)致受托人無(wú)法履行合同，有權(quán)要求支付違約金，違約金為未支付費(fèi)用的百分之二十。第三方機(jī)構(gòu)在查詢病歷過(guò)程中泄露了委托人的隱私信息，有權(quán)要求第三方機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括賠償損失、承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任等。辦理查詢病歷的授權(quán)委托書(shū)1本合同目錄一覽1.合同簽訂雙方基本信息1.1委托人基本信息1.2受托人基本信息1.3第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息2.委托事項(xiàng)2.1病歷查詢的具體要求2.2查詢病歷的目的2.3查詢病歷的時(shí)間范圍3.權(quán)限范圍3.1查詢病歷的具體權(quán)限3.2查詢病歷的用途限制3.3未經(jīng)授權(quán)的查詢禁止4.信息保密4.1委托人信息保密4.2病歷信息保密4.3保密期限及違約責(zé)任5.權(quán)利義務(wù)5.1委托人的權(quán)利5.2委托人的義務(wù)5.3受托人的權(quán)利5.4受托人的義務(wù)6.費(fèi)用及支付方式6.1查詢費(fèi)用6.2支付方式6.3逾期支付的處理7.合同期限7.1合同生效日期7.2合同終止條件7.3合同續(xù)簽8.違約責(zé)任8.1委托人違約責(zé)任8.2受托人違約責(zé)任8.3第三方違約責(zé)任9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.3爭(zhēng)議解決程序10.法律適用10.1適用法律10.2司法管轄11.合同生效11.1合同生效條件11.2合同生效日期12.合同變更12.1變更條件12.2變更程序12.3變更通知13.合同解除13.1解除條件13.2解除程序13.3解除通知14.其他約定14.1通知方式14.2附件及補(bǔ)充協(xié)議14.3合同份數(shù)及保管第一部分：合同如下：1.合同簽訂雙方基本信息1.1委托人基本信息1.1.1委托人名稱1.1.2委托人法定代表人1.1.3委托人住所地1.1.4委托人聯(lián)系方式1.2受托人基本信息1.2.1受托人名稱1.2.2受托人法定代表人1.2.3受托人住所地1.2.4受托人聯(lián)系方式1.3第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息1.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱1.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人1.3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)住所地1.3.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式2.委托事項(xiàng)2.1病歷查詢的具體要求2.1.1患者姓名2.1.2患者身份證號(hào)碼2.1.3患者就診時(shí)間2.1.4患者就診科室2.2查詢病歷的目的2.2.1為患者提供醫(yī)療咨詢2.2.2為患者進(jìn)行健康評(píng)估2.2.3為患者制定治療方案2.3查詢病歷的時(shí)間范圍2.3.1查詢病歷的起始時(shí)間2.3.2查詢病歷的結(jié)束時(shí)間3.權(quán)限范圍3.1查詢病歷的具體權(quán)限3.1.1查閱患者病歷3.1.2復(fù)制患者病歷相關(guān)資料3.2查詢病歷的用途限制3.2.1不得用于非法用途3.2.2不得泄露患者隱私3.3未經(jīng)授權(quán)的查詢禁止3.3.1未經(jīng)委托人同意，不得查詢病歷3.3.2未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，不得查詢病歷4.信息保密4.1委托人信息保密4.1.1受托人不得泄露委托人信息4.1.2保密期限自合同簽訂之日起至合同終止之日止4.2病歷信息保密4.2.1受托人不得泄露病歷信息4.2.2保密期限自合同簽訂之日起至合同終止之日止4.3保密期限及違約責(zé)任4.3.1保密期限為合同終止后三年4.3.2違約責(zé)任：違反保密義務(wù)的，賠償對(duì)方損失5.權(quán)利義務(wù)5.1委托人的權(quán)利5.1.1要求受托人按照約定查詢病歷5.1.2要求受托人提供查詢結(jié)果5.2委托人的義務(wù)5.2.1向受托人提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病歷查詢信息5.2.2按時(shí)支付查詢費(fèi)用5.3受托人的權(quán)利5.3.1要求委托人提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病歷查詢信息5.3.2收取查詢費(fèi)用5.4受托人的義務(wù)5.4.1按照約定查詢病歷5.4.2在約定時(shí)間內(nèi)向委托人提供查詢結(jié)果6.費(fèi)用及支付方式6.1查詢費(fèi)用6.1.1查詢費(fèi)用為人民幣_(tái)___元6.2支付方式6.2.1委托人應(yīng)在合同簽訂后____個(gè)工作日內(nèi)支付查詢費(fèi)用6.3逾期支付的處理6.3.1逾期支付查詢費(fèi)用的，每日按查詢費(fèi)用總額的____%支付滯納金7.合同期限7.1合同生效日期7.1.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效7.2合同終止條件7.2.1委托事項(xiàng)完成7.2.2雙方協(xié)商一致解除合同7.3合同續(xù)簽7.3.1本合同期滿前，雙方可協(xié)商續(xù)簽合同8.違約責(zé)任8.1委托人違約責(zé)任8.1.1委托人未按時(shí)支付查詢費(fèi)用的，應(yīng)向受托人支付滯納金。8.1.2委托人提供虛假病歷查詢信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.2受托人違約責(zé)任8.2.1受托人未按約定查詢病歷或提供查詢結(jié)果的，應(yīng)向委托人支付違約金。8.2.2受托人泄露委托人或病歷信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.3第三方違約責(zé)任8.3.1第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)未提供準(zhǔn)確病歷信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.3.2第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)泄露患者隱私的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。9.1.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.2.1本合同爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為合同簽訂地的人民法院。9.3爭(zhēng)議解決程序9.3.1爭(zhēng)議發(fā)生后，雙方應(yīng)自爭(zhēng)議發(fā)生之日起____個(gè)工作日內(nèi)協(xié)商解決。9.3.2協(xié)商不成的，任何一方可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。10.法律適用10.1適用法律10.1.1本合同適用中華人民共和國(guó)法律。10.2司法管轄10.2.1本合同爭(zhēng)議的管轄法院為合同簽訂地的人民法院。11.合同生效11.1合同生效條件11.1.1雙方簽字（或蓋章）且合同內(nèi)容完整。11.2合同生效日期11.2.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.合同變更12.1變更條件12.1.1合同簽訂后，如需變更合同內(nèi)容，雙方應(yīng)書(shū)面協(xié)商一致。12.2變更程序12.2.1變更內(nèi)容應(yīng)以書(shū)面形式通知對(duì)方。12.2.2變更內(nèi)容經(jīng)雙方確認(rèn)后，作為本合同的補(bǔ)充部分。12.3變更通知12.3.1變更通知應(yīng)以書(shū)面形式發(fā)送至對(duì)方，自發(fā)送之日起生效。13.合同解除13.1解除條件13.1.1合同約定的解除條件成就。13.1.2雙方協(xié)商一致解除合同。13.2解除程序13.2.1解除合同應(yīng)以書(shū)面形式通知對(duì)方。13.2.2解除通知自發(fā)送之日起生效。13.3解除通知13.3.1解除通知應(yīng)以書(shū)面形式發(fā)送至對(duì)方，自發(fā)送之日起生效。14.其他約定14.1通知方式14.1.1本合同中的通知均應(yīng)以書(shū)面形式發(fā)送。14.2附件及補(bǔ)充協(xié)議14.2.1本合同附件及補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。14.3合同份數(shù)及保管14.3.1本合同一式____份，雙方各執(zhí)____份。14.3.2合同保管：本合同正本由____方保管。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1本合同所稱第三方，包括但不限于中介方、專家、評(píng)估機(jī)構(gòu)、法律顧問(wèn)等。15.2第三方介入的目的15.2.1第三方介入旨在協(xié)助合同雙方完成合同約定的義務(wù)，確保合同的有效履行。15.3第三方介入的程序15.3.1雙方協(xié)商一致，邀請(qǐng)第三方介入。15.3.2第三方同意介入并簽署相關(guān)協(xié)議。16.甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)16.1甲方的權(quán)利義務(wù)16.1.1甲方可要求第三方提供專業(yè)意見(jiàn)或服務(wù)。16.1.2甲方可監(jiān)督第三方的工作，確保其符合合同約定。16.2乙方的權(quán)利義務(wù)16.2.1乙方可要求第三方提供專業(yè)意見(jiàn)或服務(wù)。16.2.2乙方可監(jiān)督第三方的工作，確保其符合合同約定。17.第三方的責(zé)任17.1第三方的責(zé)任范圍17.1.1第三方應(yīng)根據(jù)其專業(yè)領(lǐng)域，對(duì)甲乙雙方提供的服務(wù)或意見(jiàn)負(fù)責(zé)。17.1.2第三方的責(zé)任不超出其專業(yè)能力范圍。17.2第三方的責(zé)任限額17.2.1第三方的責(zé)任限額為人民幣_(tái)___元。17.2.2如第三方因過(guò)失造成損失，超過(guò)責(zé)任限額的部分由甲乙雙方按比例承擔(dān)。18.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明18.1第三方與甲方18.1.1第三方對(duì)甲方負(fù)責(zé)，甲方對(duì)第三方的工作進(jìn)行監(jiān)督。18.1.2第三方提供的服務(wù)或意見(jiàn)，甲方有權(quán)接受或拒絕。18.2第三方與乙方18.2.1第三方對(duì)乙方負(fù)責(zé)，乙方對(duì)第三方的工作進(jìn)行監(jiān)督。18.2.2第三方提供的服務(wù)或意見(jiàn)，乙方有權(quán)接受或拒絕。18.3第三方與甲乙雙方18.3.1第三方對(duì)甲乙雙方均負(fù)責(zé)，應(yīng)確保其工作符合合同約定。18.3.2第三方的工作成果，甲乙雙方均需認(rèn)可。19.第三方介入的協(xié)議19.1第三方介入?yún)f(xié)議19.1.1第三方介入?yún)f(xié)議應(yīng)詳細(xì)列明第三方的職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任限額。19.1.2第三方介入?yún)f(xié)議作為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。20.第三方介入的變更20.1第三方介入的變更20.1.1如需變更第三方介入?yún)f(xié)議，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并以書(shū)面形式修改。20.2第三方介入的終止20.2.1如第三方介入?yún)f(xié)議終止，雙方應(yīng)書(shū)面通知第三方，并解除其介入權(quán)。21.第三方的保密義務(wù)21.1第三方的保密義務(wù)21.1.1第三方應(yīng)遵守保密協(xié)議，對(duì)甲乙雙方的信息和業(yè)務(wù)秘密予以保密。21.1.2保密期限自合同簽訂之日起至合同終止后____年。22.第三方的解聘22.1第三方的解聘22.1.1如第三方違反合同約定，甲乙雙方有權(quán)解聘第三方。22.1.2解聘第三方應(yīng)書(shū)面通知第三方，并終止其介入權(quán)。23.第三方的后續(xù)責(zé)任23.1第三方的后續(xù)責(zé)任23.1.1第三方介入?yún)f(xié)議終止后，第三方對(duì)其介入期間的行為仍承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：委托人授權(quán)委托書(shū)1.1詳細(xì)要求：授權(quán)委托書(shū)應(yīng)明確委托事項(xiàng)、授權(quán)范圍、有效期限及授權(quán)人簽字或蓋章。1.2附件說(shuō)明：此附件用于證明委托人授權(quán)受托人進(jìn)行病歷查詢。2.附件二：受托人承諾書(shū)2.1詳細(xì)要求：承諾書(shū)應(yīng)包含受托人對(duì)委托事項(xiàng)的承諾、保密承諾及違約責(zé)任承諾。2.2附件說(shuō)明：此附件用于證明受托人同意接受委托，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.附件三：第三方介入?yún)f(xié)議3.1詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)詳細(xì)列明第三方的職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任限額。3.2附件說(shuō)明：此附件用于明確第三方介入的具體內(nèi)容和責(zé)任。4.附件四：病歷查詢結(jié)果4.1詳細(xì)要求：查詢結(jié)果應(yīng)包含患者姓名、就診時(shí)間、就診科室、病歷摘要等信息。4.2附件說(shuō)明：此附件用于記錄病歷查詢的具體內(nèi)容。5.附件五：費(fèi)用支付憑證5.1詳細(xì)要求：憑證應(yīng)包含支付金額、支付時(shí)間、支付方式等信息。5.2附件說(shuō)明：此附件用于證明查詢費(fèi)用的支付情況。6.附件六：爭(zhēng)議解決協(xié)議6.1詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)包含爭(zhēng)議解決方式、爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)及爭(zhēng)議解決程序。6.2附件說(shuō)明：此附件用于明確爭(zhēng)議解決的具體方式和程序。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：委托人未按時(shí)支付查詢費(fèi)用1.1責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：委托人未在約定時(shí)間內(nèi)支付查詢費(fèi)用，構(gòu)成違約。1.2示例說(shuō)明：若委托人應(yīng)于合同簽訂后10個(gè)工作日內(nèi)支付查詢費(fèi)用，但超過(guò)20個(gè)工作日仍未支付，則構(gòu)成違約。2.違約行為：受托人未按約定查詢病歷2.1責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：受托人未在約定時(shí)間內(nèi)完成病歷查詢，構(gòu)成違約。3.違約行為：第三方泄露患者隱私3.1責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方泄露患者隱私，違反保密協(xié)議，構(gòu)成違約。3.2示例說(shuō)明：若第三方在合同有效期內(nèi)泄露患者隱私，則構(gòu)成違約。4.違約行為：第三方未履行專業(yè)職責(zé)4.1責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方未在其專業(yè)能力范圍內(nèi)履行職責(zé)，構(gòu)成違約。4.2示例說(shuō)明：若第三方提供的意見(jiàn)或服務(wù)不符合其專業(yè)領(lǐng)域的要求，則構(gòu)成違約。5.違約行為：合同一方違反保密義務(wù)5.1責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：合同一方泄露對(duì)方信息，違反保密協(xié)議，構(gòu)成違約。5.2示例說(shuō)明：若甲方泄露乙方信息，則構(gòu)成違約。辦理查詢病歷的授權(quán)委托書(shū)2本合同目錄一覽1.委托人基本信息1.1委托人姓名1.2委托人身份證號(hào)碼1.3委托人聯(lián)系方式2.受托人基本信息2.1受托人姓名2.2受托人身份證號(hào)碼2.3受托人聯(lián)系方式3.病歷查詢目的4.查詢病歷信息范圍4.1病歷類型4.2查詢時(shí)間范圍4.3查詢內(nèi)容5.查詢病歷方式6.查詢病歷費(fèi)用6.1費(fèi)用金額6.2付款方式7.查詢結(jié)果交付方式7.1交付時(shí)間7.2交付地點(diǎn)7.3交付形式8.保密條款9.違約責(zé)任9.1委托人違約責(zé)任9.2受托人違約責(zé)任10.爭(zhēng)議解決方式11.合同生效時(shí)間12.合同解除條件13.合同續(xù)簽14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.委托人基本信息1.1委托人姓名：1.2委托人身份證號(hào)碼：110101199003071.3委托人聯(lián)系方式：138001380002.受托人基本信息2.1受托人姓名：2.2受托人身份證號(hào)碼：110101199005152.3受托人聯(lián)系方式：139001390003.病歷查詢目的委托人因個(gè)人健康原因，需要查詢本人于醫(yī)院于2019年10月1日至2020年10月1日期間就診的病歷信息。4.查詢病歷信息范圍4.1病歷類型：門診病歷、住院病歷4.2查詢時(shí)間范圍：2019年10月1日至2020年10月1日4.3查詢內(nèi)容：包括診斷結(jié)果、治療方案、用藥記錄等5.查詢病歷方式受托人將委托人身份信息及查詢要求提交至醫(yī)院病歷管理部門，由醫(yī)院提供電子版病歷信息。6.查詢病歷費(fèi)用6.1費(fèi)用金額：人民幣100元6.2付款方式：委托人授權(quán)受托人于合同簽訂之日起3日內(nèi)支付上述費(fèi)用至受托人指定賬戶。7.查詢結(jié)果交付方式7.1交付時(shí)間：查詢結(jié)果確認(rèn)后3個(gè)工作日內(nèi)7.2交付地點(diǎn)：委托人指定地點(diǎn)或受托人指定郵箱7.3交付形式：電子版病歷文件8.保密條款8.1受托人同意對(duì)委托人的個(gè)人信息、病歷內(nèi)容以及本次委托事項(xiàng)的任何信息保密，未經(jīng)委托人書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露。8.2保密期限自本合同簽訂之日起至委托人個(gè)人信息及病歷內(nèi)容不再保密為止。9.違約責(zé)任9.1委托人違約責(zé)任9.1.1若委托人未按時(shí)支付查詢費(fèi)用，應(yīng)向受托人支付違約金，違約金為應(yīng)付款項(xiàng)的10%。9.1.2若委托人提供的個(gè)人信息不準(zhǔn)確或存在誤導(dǎo)，導(dǎo)致查詢失敗，委托人應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。9.2受托人違約責(zé)任9.2.1若受托人未在約定時(shí)間內(nèi)完成查詢并交付病歷，應(yīng)向委托人支付違約金，違約金為查詢費(fèi)用的10%。9.2.2若受托人泄露委托人個(gè)人信息或病歷內(nèi)容，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償委托人因此遭受的損失。10.爭(zhēng)議解決方式雙方因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。11.合同生效時(shí)間本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.合同解除條件12.1一方違約，另一方有權(quán)解除合同。12.2出現(xiàn)不可抗力事件，致使合同無(wú)法履行，雙方均有權(quán)解除合同。12.3經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除合同。13.合同續(xù)簽本合同期滿前，如雙方均希望繼續(xù)合作，應(yīng)提前30日書(shū)面通知對(duì)方，經(jīng)協(xié)商一致，可續(xù)簽本合同。14.其他約定事項(xiàng)14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1第三方是指在履行本合同時(shí)，經(jīng)甲乙雙方同意，介入合同關(guān)系中的獨(dú)立第三方，包括但不限于中介方、見(jiàn)證方、評(píng)估方等。2.第三方介入條件2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書(shū)面同意，并簽訂第三方介入?yún)f(xié)議。2.2第三方介入?yún)f(xié)議應(yīng)明確第三方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。3.第三方職責(zé)3.1第三方應(yīng)按照合同約定和第三方介入?yún)f(xié)議的約定，履行相應(yīng)的職責(zé)，包括但不限于：3.1.1中介方：協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)和談判，促進(jìn)合同的履行。3.1.2見(jiàn)證方：對(duì)合同履行過(guò)程中的重要事項(xiàng)進(jìn)行見(jiàn)證，確保合同內(nèi)容的真實(shí)性和合法性。3.1.3評(píng)估方：對(duì)合同履行情況進(jìn)行評(píng)估，提供專業(yè)意見(jiàn)。4.第三方權(quán)利4.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定和第三方介入?yún)f(xié)議的約定，獲得相應(yīng)的報(bào)酬或費(fèi)用。4.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和資料，以履行其職責(zé)。5.第三方義務(wù)5.1第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私。5.2第三方應(yīng)按照合同約定和第三方介入?yún)f(xié)議的約定，公正、客觀地履行職責(zé)。6.第三方責(zé)任限額6.1第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中約定，一般包括但不限于：6.1.1第三方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。6.1.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因不可抗力或其他非歸責(zé)于第三方的原因?qū)е录滓译p方損失的，不承擔(dān)賠償責(zé)任。7.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明7.1第三方介入后，其職責(zé)范圍與甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)劃分如下：7.1.1第三方對(duì)甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)不承擔(dān)直接責(zé)任，僅對(duì)自身職責(zé)范圍內(nèi)的行為負(fù)責(zé)。7.1.2甲乙雙方仍應(yīng)按照合同約定履行各自的義務(wù)，第三方不代替甲乙雙方履行合同義務(wù)。7.1.3第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如需甲乙雙方配合，甲乙雙方有義務(wù)提供必要的協(xié)助。8.第三方介入?yún)f(xié)議的簽訂與