兒童雄激素不敏感綜合征診斷和治療專家共識（2024）解讀

兒童雄激素不敏感綜合征診斷和治療專家共識（2024）解讀主講人：XXX時間：20XX.XX-目錄-01疾病概述04鑒別診斷02臨床表現(xiàn)05治療方案06長期管理03診斷要點07治療難點與未來展望疾病概述01雄激素不敏感綜合征（AIS）是因雄激素受體基因變異，導(dǎo)致雄激素受體功能缺陷，靶器官對雄激素?zé)o應(yīng)答或應(yīng)答不足，出現(xiàn)男性化不全的疾病。該病是46，XY性發(fā)育異常疾病常見病因之一，分為完全型、部分型及輕微型。雄激素不敏感綜合征的定義疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)完全型AIS（CAIS）：患者外生殖器呈女性型，青春期無月經(jīng)來潮，無子宮和卵巢。部分型AIS（PAIS）：外生殖器可呈男性、女性或兩性畸形，程度因雄激素受體功能缺陷程度而異。輕微型AIS（MAIS）：患者外生殖器男性化正常，但可能出現(xiàn)青春期男性乳房發(fā)育等輕微癥狀。發(fā)病率與遺傳特點國外報道CAIS發(fā)病率為1/99000~1/20400，PAIS發(fā)病率為1/130000，國內(nèi)AIS發(fā)病率僅次于5α還原酶缺乏癥。該病為X連鎖隱性遺傳病，女性攜帶者有50%幾率將致病基因傳給后代，男性患者后代中女性攜帶者幾率為50%。疾病定義與分類臨床表現(xiàn)02CAIS的外生殖器特點患者外生殖器完全女性化，陰蒂大小正常，大陰唇豐滿，小陰唇發(fā)育良好，陰道口狹窄或閉鎖，無子宮和卵巢。青春期無月經(jīng)來潮，外生殖器外觀與女性無明顯差異，但無子宮和卵巢，無法生育。PAIS的外生殖器特點外生殖器可呈男性、女性或兩性畸形，程度因雄激素受體功能缺陷程度而異。男性患者陰莖短小，可能伴有尿道下裂、隱睪等畸形。女性患者陰蒂肥大，大陰唇發(fā)育不良，小陰唇融合，陰道發(fā)育不良，可能伴有子宮和卵巢發(fā)育異常。MAIS的外生殖器特點患者外生殖器男性化正常，但可能出現(xiàn)青春期男性乳房發(fā)育等輕微癥狀，陰莖發(fā)育正常，無其他明顯畸形。部分患者可能伴有輕度尿道下裂或隱睪，但不影響生育能力。010203外生殖器表現(xiàn)患者無子宮和卵巢，睪丸位于腹腔或腹股溝管內(nèi)，青春期無月經(jīng)來潮，無法生育。睪丸發(fā)育正常，但因雄激素?zé)o法作用于靶器官，導(dǎo)致內(nèi)生殖器發(fā)育異常。CAIS的內(nèi)生殖器特點PAIS的內(nèi)生殖器特點MAIS的內(nèi)生殖器特點患者內(nèi)生殖器發(fā)育正常，睪丸和附睪發(fā)育正常，輸精管和精囊發(fā)育正常，無明顯異常。部分患者可能出現(xiàn)輕度精索靜脈曲張或睪丸鞘膜積液，但不影響生育能力。男性患者睪丸發(fā)育正常，但可能伴有隱睪或睪丸下降不全，輸精管發(fā)育不良，精囊發(fā)育異常。女性患者可能伴有子宮和卵巢發(fā)育異常，子宮發(fā)育不良或缺如，卵巢發(fā)育正?；虍惓！?nèi)生殖器表現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)患者血清睪酮水平正?；蛏撸蛐奂に厥荏w功能缺陷，靶器官對雄激素?zé)o應(yīng)答或應(yīng)答不足，導(dǎo)致男性化不全。部分患者可能出現(xiàn)青春期女性化表現(xiàn)，如乳房發(fā)育、月經(jīng)來潮等，但程度較輕。骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)患者骨骼發(fā)育正常，但可能出現(xiàn)青春期骨齡延遲，身高增長緩慢，骨密度降低等。部分患者可能出現(xiàn)輕度骨質(zhì)疏松，但一般不影響正常生活。心理行為表現(xiàn)患者心理行為表現(xiàn)多樣，部分患者可能出現(xiàn)性別認(rèn)同障礙，對自身性別產(chǎn)生困惑和焦慮。部分患者可能出現(xiàn)自卑、抑郁等心理問題，需要心理干預(yù)和支持。010302其他系統(tǒng)表現(xiàn)診斷要點03詢問家族中是否有類似病例或性發(fā)育異常疾病史，了解家族中是否有攜帶雄激素受體基因變異的情況。詢問家族中是否有男性不育、女性不孕或兩性畸形等情況，有助于判斷遺傳風(fēng)險。01家族史的詢問詳細(xì)詢問患者的生長發(fā)育情況，包括出生時的性別、外生殖器發(fā)育情況、青春期發(fā)育情況等。詢問患者是否有青春期女性化表現(xiàn)，如乳房發(fā)育、月經(jīng)來潮等，以及出現(xiàn)的時間和程度。02患者生長發(fā)育史詢問患者既往是否有相關(guān)疾病史，如尿道下裂、隱睪等，以及是否接受過手術(shù)治療。詢問患者手術(shù)治療的時間、方式和效果，以及術(shù)后恢復(fù)情況。03既往病史與手術(shù)史病史采集檢查外生殖器的形態(tài)和發(fā)育情況，包括陰莖大小、陰蒂大小、大陰唇和小陰唇發(fā)育情況等。檢查外生殖器是否存在畸形，如尿道下裂、隱睪等，以及畸形的類型和程度。外生殖器檢查通過超聲檢查等方法檢查內(nèi)生殖器的發(fā)育情況，包括子宮、卵巢、睪丸等的位置、大小和形態(tài)。檢查內(nèi)生殖器是否存在發(fā)育異常，如子宮發(fā)育不良、卵巢發(fā)育異常、睪丸下降不全等。內(nèi)生殖器檢查檢查患者的身高、體重、骨齡等，了解患者的生長發(fā)育情況。檢查患者的第二性征發(fā)育情況，如乳房發(fā)育、腋毛和陰毛分布等，了解患者的內(nèi)分泌狀態(tài)。其他系統(tǒng)檢查體格檢查通過染色體核型分析確定患者的性染色體核型，明確是否為46，XY性發(fā)育異常疾病。染色體核型分析是診斷AIS的重要依據(jù)之一，有助于明確診斷和分型。染色體核型分析通過基因檢測明確雄激素受體基因的變異類型和位點，進(jìn)一步明確診斷和分型?；驒z測有助于了解疾病的遺傳特點和預(yù)后，為患者的治療和管理提供依據(jù)?；驒z測檢查患者的血清睪酮、促黃體生成素、促卵泡生成素等激素水平，了解患者的內(nèi)分泌狀態(tài)。內(nèi)分泌檢查有助于判斷患者的雄激素水平和靶器官對雄激素的反應(yīng)情況。內(nèi)分泌檢查輔助檢查鑒別診斷045α還原酶缺乏癥是由于5α還原酶基因突變導(dǎo)致睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)化受阻，而AIS是由于雄激素受體基因變異導(dǎo)致雄激素受體功能缺陷。兩者雖然都屬于46，XY性發(fā)育異常疾病，但發(fā)病機制不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。病因與發(fā)病機制的差異5α還原酶缺乏癥患者血清睪酮水平升高，而AIS患者血清睪酮水平正?；蛏撸衅鞴賹π奂に?zé)o應(yīng)答或應(yīng)答不足。兩者染色體核型均為46，XY，但基因檢測結(jié)果不同，可明確鑒別。輔助檢查的差異5α還原酶缺乏癥患者外生殖器男性化不全，青春期可出現(xiàn)女性化表現(xiàn)，但無乳房發(fā)育，而AIS患者可出現(xiàn)青春期女性化表現(xiàn)，包括乳房發(fā)育等。5α還原酶缺乏癥患者內(nèi)生殖器發(fā)育異常，睪丸發(fā)育不良，而AIS患者內(nèi)生殖器發(fā)育情況因分型而異。臨床表現(xiàn)的差異與5α還原酶缺乏癥的鑒別病因與發(fā)病機制的差異真兩性畸形是由于性腺發(fā)育異常導(dǎo)致同時存在睪丸和卵巢組織，而AIS是由于雄激素受體基因變異導(dǎo)致雄激素受體功能缺陷。兩者發(fā)病機制不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。臨床表現(xiàn)的差異真兩性畸形患者外生殖器可呈男性、女性或兩性畸形，內(nèi)生殖器同時存在睪丸和卵巢組織，而AIS患者外生殖器和內(nèi)生殖器的發(fā)育情況因分型而異。真兩性畸形患者可能出現(xiàn)青春期女性化表現(xiàn)，但程度較輕，而AIS患者青春期女性化表現(xiàn)較明顯。輔助檢查的差異真兩性畸形患者超聲檢查可發(fā)現(xiàn)睪丸和卵巢組織，而AIS患者內(nèi)生殖器發(fā)育情況因分型而異。兩者染色體核型均為46，XY，但基因檢測結(jié)果不同，可明確鑒別。與真兩性畸形的鑒別病因與發(fā)病機制的差異混合性性腺發(fā)育不全是一種性腺發(fā)育異常疾病，患者性腺發(fā)育不良，而AIS是由于雄激素受體基因變異導(dǎo)致雄激素受體功能缺陷。兩者發(fā)病機制不同，臨床表現(xiàn)也有所不同?；旌闲孕韵侔l(fā)育不全患者外生殖器發(fā)育不良，內(nèi)生殖器發(fā)育異常，而AIS患者外生殖器和內(nèi)生殖器的發(fā)育情況因分型而異。混合性性腺發(fā)育不全患者青春期無女性化表現(xiàn)，而AIS患者可出現(xiàn)青春期女性化表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)的差異輔助檢查的差異混合性性腺發(fā)育不全患者染色體核型異常，而AIS患者染色體核型為46，XY。兩者基因檢測結(jié)果不同，可明確鑒別。與混合性性腺發(fā)育不全的鑒別治療方案05性別指認(rèn)的原則根據(jù)患者的心理性別、社會性別和生物學(xué)性別綜合考慮，確定患者的性別指認(rèn)。對于完全型AIS患者，一般建議按女性性別指認(rèn)，而對于部分型AIS患者，需根據(jù)具體情況個體化處理。心理干預(yù)的重要性患者可能出現(xiàn)性別認(rèn)同障礙、自卑、抑郁等心理問題，需要心理干預(yù)和支持。心理干預(yù)有助于患者建立正確的性別認(rèn)同，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)心理健康。心理干預(yù)的方法采用個體化心理治療方案，包括認(rèn)知行為療法、心理支持療法等，幫助患者建立正確的性別認(rèn)同。定期進(jìn)行心理評估和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)和解決患者的心理問題。性別指認(rèn)與心理干預(yù)020301治療方法對于按女性性別指認(rèn)的患者，給予雌激素替代治療，促進(jìn)乳房發(fā)育和子宮發(fā)育。對于按男性性別指認(rèn)的患者，給予睪酮替代治療，促進(jìn)男性化發(fā)育。治療監(jiān)測定期監(jiān)測患者的血清激素水平，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥物劑量。定期進(jìn)行體格檢查和超聲檢查，了解患者的第二性征發(fā)育情況和內(nèi)生殖器發(fā)育情況。治療原則根據(jù)患者的性別指認(rèn)和內(nèi)分泌狀態(tài)，制定個體化的內(nèi)分泌治療方案。治療目的是改善患者的內(nèi)分泌狀態(tài)，促進(jìn)第二性征發(fā)育，提高生活質(zhì)量。內(nèi)分泌治療手術(shù)適應(yīng)證對于外生殖器畸形嚴(yán)重影響生活和心理的患者，可考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療。對于睪丸位置異?；蛴心[瘤風(fēng)險的患者，可考慮進(jìn)行睪丸固定術(shù)或切除術(shù)。手術(shù)時機手術(shù)時機需根據(jù)患者的具體情況和心理狀態(tài)綜合考慮，一般建議在青春期后進(jìn)行。對于有腫瘤風(fēng)險的患者，需根據(jù)腫瘤風(fēng)險評估結(jié)果決定手術(shù)時機。手術(shù)方法外生殖器整形手術(shù)包括陰莖延長術(shù)、尿道下裂修復(fù)術(shù)、陰蒂肥大整形術(shù)等。睪丸固定術(shù)或切除術(shù)需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方法。外科手術(shù)治療腫瘤風(fēng)險評估根據(jù)患者的年齡、性腺位置、性腺發(fā)育情況等因素評估腫瘤風(fēng)險。對于睪丸位置異?；蛴心[瘤家族史的患者，需定期進(jìn)行超聲檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測。腫瘤監(jiān)測方法定期進(jìn)行超聲檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測，了解患者的性腺發(fā)育情況和腫瘤風(fēng)險。對于有腫瘤風(fēng)險的患者，需縮短檢查間隔，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤。腫瘤處理方法一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，需根據(jù)腫瘤的類型、大小和位置等因素制定個體化的治療方案。對于良性腫瘤，可考慮手術(shù)切除；對于惡性腫瘤，需進(jìn)行綜合治療，包括手術(shù)、化療和放療等。腫瘤風(fēng)險監(jiān)測與處理長期管理06隨訪頻率建議每3-6個月進(jìn)行一次隨訪，定期監(jiān)測患者的生長發(fā)育情況、內(nèi)分泌狀態(tài)和心理狀態(tài)。對于青春期患者，隨訪頻率可適當(dāng)增加，及時發(fā)現(xiàn)和處理青春期出現(xiàn)的問題。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、超聲檢查、血清激素水平檢測、心理評估等，了解患者的病情變化和治療效果。根據(jù)隨訪結(jié)果及時調(diào)整治療方案，確?；颊叩玫阶罴训闹委熀凸芾?。隨訪記錄建立詳細(xì)的隨訪記錄，包括患者的病情變化、治療過程和隨訪結(jié)果等，便于長期管理和分析。隨訪記錄應(yīng)包括患者的姓名、性別、年齡、診斷、治療方案、隨訪時間、隨訪結(jié)果等內(nèi)容。隨訪計劃患者教育的重要性患者教育有助于患者和家屬了解疾病的病因、發(fā)病機制、治療方案和預(yù)后，提高患者的治療依從性。患者教育可幫助患者建立正確的認(rèn)知，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。教育內(nèi)容包括疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案、預(yù)后等方面的知識。同時，還需教育患者和家屬如何進(jìn)行日常護理和自我管理，提高患者的生活自理能力。支持方式可通過門診隨訪、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪等多種方式為患者提供教育和支持。建立患者支持小組，組織患者和家屬進(jìn)行交流和分享，提供心理支持和情感支持?；颊呓逃c支持多學(xué)科協(xié)作的重要性兒童雄激素不敏感綜合征是一種復(fù)雜的性發(fā)育異常疾病，涉及多個學(xué)科領(lǐng)域，需要多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行診斷和治療。多學(xué)科協(xié)作可充分發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢，為患者提供全面、個體化的治療方案，提高治療效果?；颊呤自\于兒科內(nèi)分泌科，進(jìn)行初步診斷和評估，明確診斷后轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療。在治療過程中，各學(xué)科之間保持密切溝通和協(xié)作，及時調(diào)整治療方案，確?；颊叩玫竭B續(xù)、有效的治療。協(xié)作流程協(xié)作模式建立以兒科內(nèi)分泌科為核心的多學(xué)科協(xié)作團隊，包括小兒外科、性心理科、婦科、腫瘤科等。定期進(jìn)行多學(xué)科會診，共同討論患者的病情和治療方案，確?；颊叩玫阶罴训闹委熀凸芾怼６鄬W(xué)科協(xié)作治療難點與未來展望07患者可能出現(xiàn)性別認(rèn)同障礙，對自身性別產(chǎn)生困惑和焦慮，心理干預(yù)難度較大。部分患者和家屬對性別指認(rèn)和心理干預(yù)存在誤解和抵觸情緒，影響治療效果。性別指認(rèn)與心理干預(yù)的挑戰(zhàn)患者對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)存在個體差異，部分患者可能出現(xiàn)治療效果不佳或不良反應(yīng)。內(nèi)分泌治療的劑量和療程需根據(jù)患者的個體情況調(diào)整，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。內(nèi)分泌治療的個體差異外生殖器整形手術(shù)和睪丸固定術(shù)或切除術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)風(fēng)險較大。手術(shù)時機和手術(shù)方法的選擇需根據(jù)患者的具體情況個體化處理，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。外科手術(shù)治療的復(fù)雜性治療難點基因治療的潛力隨著基因治療技術(shù)的發(fā)展，基因治療有望為雄激素不敏感綜合征的治療提供新的方法和思路?；蛑委熆赏ㄟ^糾正雄激素受體基因的變異，恢復(fù)雄激素受體功能，從根本上解決疾病的