糖尿病合并肺炎診治路徑中國專家共識解讀

糖尿病合并肺炎診治路徑中國專家共識解讀202X匯報人：XXX2025.4目錄CONTENTS一、概述及流行病學(xué)01四、評估糖尿病合并肺炎的嚴重程度04二、糖尿病易感肺炎的機制及高危因素02五、糖尿病合并肺炎的治療路徑05三、糖尿病合并肺炎的診斷路徑03一、概述及流行病學(xué)01202X糖尿病合并肺炎的嚴重性糖尿病患者因肺炎導(dǎo)致住院者占26%，晚期糖尿病患者死亡原因中肺炎占8%。糖尿病合并肺炎高發(fā)、病死率高，給醫(yī)療和經(jīng)濟帶來巨大負擔(dān)。不同類型肺炎的病原體社區(qū)獲得性肺炎（CAP）常見病原體包括肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）常見病原體為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。糖尿病患者肺炎高發(fā)我國1.139億成年人患糖尿病，4.934億人處于糖尿病前期。糖尿病患者醫(yī)療支出是非糖尿病患者的2.3倍，其中50%用于控制并發(fā)癥。糖尿病與肺炎的關(guān)聯(lián)二、糖尿病易感肺炎的機制及高危因素02202X免疫功能受損高糖微環(huán)境使肺泡巨噬細胞功能下降，殺菌能力減弱。糖尿病晚期糖基化終末產(chǎn)物增加，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，炎性因子分泌增加。呼吸道防御功能減弱糖尿病患者呼吸道黏液纖毛清除功能減弱，易導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留。自主神經(jīng)病變可引起支氣管痙攣，增加誤吸風(fēng)險。其他因素胃動力不足、胃食管反流等也會增加誤吸風(fēng)險。易感機制血糖控制不佳長期血糖控制不佳及糖尿病病程≥10年的患者發(fā)生肺炎風(fēng)險明顯增加。入院后血清白蛋白≤40g/L增加糖尿病患者HAP發(fā)生的風(fēng)險。其他因素男性較女性更易出現(xiàn)肺炎。合并其他疾病糖尿病患者合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎功能不全等都會增加肺炎風(fēng)險。醫(yī)療干預(yù)措施如腎臟透析增加感染MRSA肺炎的風(fēng)險。高危因素三、糖尿病合并肺炎的診斷路徑03202X臨床特征感染性疾病的臨床特征包括發(fā)熱、咳嗽伴有膿痰，可有肺實變體征或聞及濕性啰音等。實驗室檢查可有血白細胞升高或降低、中性粒細胞核左移、降鈣素原或C反應(yīng)蛋白升高等。影像學(xué)表現(xiàn)肺炎最常見的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為實質(zhì)性滲出病變，伴或不伴有胸腔積液。病毒性肺炎通常表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影，腺病毒肺炎可表現(xiàn)為實變影。病原學(xué)檢查輕癥肺炎患者建議盡早經(jīng)驗性抗感染治療，無需行病原學(xué)檢測。中重度肺炎患者需根據(jù)臨床特征選擇病原學(xué)檢測方法。鑒別感染性疾病與非感染性疾病多部位感染糖尿病患者除易并發(fā)肺部感染之外，其他多部位感染也較常見，如糖尿病足、皮膚軟組織感染、肝臟及尿道感染等。這些感染均可通過血行播散到肺，或腹腔臟器感染直接累及肺。對肺外感染的處理如出現(xiàn)肺外感染需進行積極對癥處理，如肝膿腫需要穿刺引流等。檢查方法鑒別感染來源的要點是進行詳細的病史詢問和體格檢查，根據(jù)癥狀和陽性體征選擇相應(yīng)的檢查。如淺表器官超聲鑒別皮膚軟組織感染，腹腔臟器超聲或CT鑒別深部臟器感染如肝膿腫等。鑒別肺內(nèi)原發(fā)感染與肺外感染累及肺糖尿病合并肺炎的常見病原體包括肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌。病毒性肺炎通常表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影，腺病毒肺炎可表現(xiàn)為實變影。常見病原體糖尿病患者合并特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、軍團菌、奴卡菌、放線菌、曲霉、毛霉的機會也顯著升高。肺部真菌病以曲霉最常見，多表現(xiàn)為以胸膜為基底的楔形影、結(jié)節(jié)或團塊影，內(nèi)有空洞。特殊病原體輕癥肺炎患者建議盡早經(jīng)驗性抗感染治療，無需行病原學(xué)檢測。中重度肺炎患者需根據(jù)臨床特征選擇病原學(xué)檢測方法，同時行經(jīng)驗性治療。病原學(xué)檢查的重要性評估病原體類型四、評估糖尿病合并肺炎的嚴重程度04202XCAP嚴重程度評估PSI評分系統(tǒng)糖尿病合并CAP嚴重程度評估可以采用CRB-65、CURB-65或肺炎嚴重指數(shù)（PSI）評估體系。符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎：氣管插管需要機械通氣；膿毒癥休克需要血管活性藥物。HAP病情嚴重度評分HAP常用的病情嚴重度評分系統(tǒng)有序貫器官衰竭評分（SOFA），急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）、IBMP-10等。對于非重癥監(jiān)護室（ICU）患者，快速SOFA評分（qSOFA）預(yù)測住院病死率的效能優(yōu)于SOFA。在PSI評分系統(tǒng)中，血糖>14mmol/L者評分增加10分，合并充血性心力衰竭和腦血管疾病者評分各增加10分，合并血尿素氮>11mmol/L者評分增加20分。當(dāng)糖尿病患者血糖控制不佳、合并心腦血管疾病和腎功能異常時，PSI評分往往較高，提示發(fā)生重癥肺炎的風(fēng)險增加。評估體系在合并Ⅱ型糖尿病的肺炎住院患者中入院血糖增高或過低都會增加肺炎病死率。入院時高糖化血紅蛋白（HbA1C）水平（>8%）與肺炎嚴重性相關(guān)，預(yù)示著高病死率。入院血糖水平高齡（≥65歲）是糖尿病合并肺炎患者死亡的獨立危險因素。65歲以上糖尿病患者年齡每增加1歲肺炎的死亡風(fēng)險增加16%。年齡因素CURB-65評分≥3分是糖尿病合并金黃色葡萄球菌肺炎死亡的獨立預(yù)測因素。糖尿病合并肺炎克雷伯菌肺炎患者死亡的獨立預(yù)測因素包括男性、白蛋白<35g/L、合并血流感染以及有創(chuàng)機械通氣。其他因素危險因素五、糖尿病合并肺炎的治療路徑05202X考慮地區(qū)差異我國不同地區(qū)病原流行病學(xué)分布和抗感染藥物耐藥率差異明顯，所以治療推薦僅僅是原則性的。經(jīng)驗性治療應(yīng)根據(jù)本地區(qū)及本醫(yī)院的病原體分布及耐藥特點選擇抗感染藥物。注意藥物相互作用選擇抗感染藥物時還要注意患者糖尿病相關(guān)的臟器損害程度，如糖尿病腎病。要注意抗菌藥物在肺組織局部的濃度和抗菌活性；注意是否可能與降糖藥物產(chǎn)生相互作用，從而導(dǎo)致血藥濃度降低或血糖代謝異常等?？垢腥舅幬镞x擇原則首先確定患者發(fā)病的場所是社區(qū)還是院內(nèi)，然后根據(jù)臨床及影像學(xué)特征推測最有可能的病原體，并根據(jù)患者病情嚴重度及耐藥風(fēng)險進行分層治療。覆蓋常見病原體兼顧患者基礎(chǔ)疾病、器官功能狀態(tài)、藥物的藥動學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）特性、藥物過敏史等選擇恰當(dāng)?shù)目垢腥舅幬锖徒o藥方案。經(jīng)驗治療藥物選擇及療程糖尿病患者對機會性病原體感染及耐藥菌感染的風(fēng)險均增高且常存在多種病原體混合感染，因此在解讀基于核酸的分子生物學(xué)方法等敏感度較高的檢測結(jié)果時，需謹慎鑒別區(qū)分感染與定植或污染。糖尿病患者目標性抗感染療程一般在7d以上，對于初始抗感染治療無效、病情危重、泛耐藥（XDR）或全耐藥（PDR）菌感染、肺膿腫、膿胸或壞死性肺炎者，應(yīng)酌情延長療程。特殊病原體感染金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗感染療程可延長至14~21d，但可以考慮靜脈抗感染藥物序貫為同類的口服藥物。目標性抗感染治療對于大多數(shù)糖尿病合并肺炎患者，胰島素是控制血糖的首選治療。需進行重癥監(jiān)護的患者推薦采用持續(xù)靜脈小劑量胰島素輸注，監(jiān)護期間可根據(jù)血糖波動情況隨時調(diào)整胰島素劑量。病情穩(wěn)定擬改用胰島素皮下注射時，需在停止靜脈輸注胰島素前1~2h開始接受皮下胰島素注射，同時，每日皮下胰島素注射的總劑量可以在原每日靜脈胰島素注射的總劑量基礎(chǔ)上減少約20%~40%。不需要進行重癥監(jiān)護的患者推薦皮下胰島素注射治療，無法正常進食、需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的患者，根據(jù)不同營養(yǎng)攝入情況制定血糖管理方案。如糖尿病合并肺炎患者入院前接受口服降糖藥物，入院后一般情況良好，血糖較平穩(wěn)，進食規(guī)律，且沒有使用口服降糖藥物的禁忌證可以考慮繼續(xù)應(yīng)用其入院前已經(jīng)使用的降糖方案，注意密切監(jiān)測血糖并及時調(diào)整方案。建議所有糖尿病合并肺炎患者接受密切隨訪，出院1個月內(nèi)接受內(nèi)分泌專科評估進行適當(dāng)?shù)慕堤欠桨刚{(diào)整并制訂長期隨訪方案。血糖管理措施對糖尿病合并肺炎患者設(shè)定個體化的血糖管理目標。個體化血糖管理目標患者入院時均應(yīng)詳細詢問既往糖尿病病史及降糖藥物使用情況；既往有低血糖事件者，評估發(fā)生低血糖的風(fēng)險程度。評估肺炎的病情，包含年齡、預(yù)期生存期、是否存在多器官功能不全、精神或智力障礙、心腦血管疾病既往史和（或）風(fēng)險程度、是否需要重癥監(jiān)護、營養(yǎng)狀態(tài)及進食情況等。入院評估血糖管理二甲雙胍在體內(nèi)無需肝臟CYP450酶代謝，直接以原型經(jīng)腎臟排泄，目前尚無與抗菌藥物合用出現(xiàn)相互作用的報道。α-糖苷酶抑制劑：伏格列波糖在胃腸道內(nèi)幾乎不吸收入血，主要以原型經(jīng)腸道排泄，無藥物相互作用的報道。阿卡波糖原型藥物在腸道內(nèi)極少被吸收，口服生物利用度為1%~2%，其在腸道內(nèi)的代謝產(chǎn)物35%吸收入血，但血藥濃度不受抗菌藥物影響?；请孱悾夯请孱愃幬镌隗w內(nèi)主要經(jīng)CYP2C9代謝，合并使用CYP2C9抑制劑氟康唑、伏立康唑、咪康唑、環(huán)丙沙星和氯霉素可能減慢其代謝，增加低血糖風(fēng)險，合用時需加強血糖監(jiān)測。格列奈類：瑞格列奈經(jīng)CYP2C8和CYP3A4代謝，那格列奈主要經(jīng)CYP2C9和CYP3A4代謝，米格列奈直接經(jīng)Ⅱ相代謝酶UGT代謝，極少量經(jīng)CYP2C9代謝。瑞格列奈與CYP3A4/5強抑制劑（如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等）合用時可能導(dǎo)致血藥濃度升高，增加低血糖風(fēng)險。二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑：沙格列汀主要通過CYP3A4/5代謝，與CYP3A4/5強抑制劑（如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等）合用時，能顯著升高沙格列汀的血漿藥物濃度，合用時沙格列汀的日劑量不超過2.5mg。西格列汀少量經(jīng)CYP3A4和CYP2C8代謝，有臨床意義的相互作用比較少。阿格列汀、利格列汀和維格列汀在人體內(nèi)基本不經(jīng)CYP450酶代謝，不存在藥物代謝酶相關(guān)的相互作用。噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡格列酮主要經(jīng)CYP2C8代謝，與抗菌藥物合用相互作用少見。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑：達格列凈主要經(jīng)UGT1A9代謝為無活性的達格列凈3-O-葡糖苷酸，僅有極少量經(jīng)CYP450酶代謝。恩格列凈在體內(nèi)經(jīng)UGT2B7、UGT1A3、UGT1A8、UGT1A9代謝為無活性的葡糖苷酸，不抑制、誘導(dǎo)CYP450酶，不抑制UGT1A1，藥物相互作用少見?？ǜ窳袃魞H有7%經(jīng)CYP3A4代謝，不誘導(dǎo)、抑制CYP450酶。降糖藥物與抗菌藥物相互作用抗菌藥物對血糖的影響多種抗菌藥物均可導(dǎo)致血糖紊亂，如氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等。氟喹諾酮類藥物與血糖異常升高或降低有關(guān)，其引起血糖紊亂的機制尚不明確，可能通過副交感神經(jīng)使胰島細胞中的三磷酸腺苷敏感的鉀離子通道受阻，導(dǎo)致胰島素分泌紊亂而出現(xiàn)胰島素異常的升高和降低等有關(guān)。使用加替沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和阿奇霉素的患者低血糖的每千例發(fā)生率分別為0.35、0.19、0.10和0.07，而高