4.3來賓站錯(cuò)辦客車通過事故原因與措施73課件

南寧鐵路局

2013年5月8日

“4.3”來賓站錯(cuò)辦客車通過事故原因與措施一、事故概況：

4月3日，當(dāng)班車站值班員4時(shí)45分交待信號(hào)員：

然后就去上廁所（5：04才回到崗位）。

信號(hào)員車站值班員Ⅱ道27016次跟著K458次開好一、事故概況：在這期間，客車K458次（湛江開往鄭州，圖定3:07分到，3:11分開，停車4分鐘辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)）4時(shí)48分良江站預(yù)告

車站值班員客車K458預(yù)告良江站來賓站鳳凰站信號(hào)員客車K458預(yù)告一、事故概況：來賓站信號(hào)員接到預(yù)告后，辦理客車K458次12道接車進(jìn)路

一、事故概況：

4時(shí)49分來賓站信號(hào)員與鳳凰站辦理列車預(yù)告

車站值班員客車K458預(yù)告良江站來賓站客車K458預(yù)告鳳凰站信號(hào)員一、事故概況：列車于4時(shí)57分接近車站，信號(hào)員呼叫司機(jī)：K458信號(hào)員客車K458次來賓站12道停車，預(yù)計(jì)5時(shí)05分開客車K458次12道停車，預(yù)計(jì)5時(shí)05分開，司機(jī)明白一、事故概況：車機(jī)聯(lián)控完畢后，信號(hào)員后通知助理值班員接車信號(hào)員客車K458次接近12道接車助理值班員客車K458次接近12道接車助理值班員接到通知后立即出場(chǎng)接車。事故經(jīng)過：5：00，當(dāng)列車準(zhǔn)備進(jìn)入12道時(shí)，信號(hào)員誤認(rèn)為是客車K486次（該列車在來賓站不辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)）信號(hào)員是客車K486次?。?！就排列了12道發(fā)車信號(hào)，

并與司機(jī)進(jìn)行車機(jī)聯(lián)控。

客車K458次12道發(fā)車，去鳳凰方向。K458客車K458次12道發(fā)車，去鳳凰方向，司機(jī)明白。司機(jī)復(fù)誦后詢問：

停車??！信號(hào)員回答說：不停了，計(jì)劃改了！列車隨后開出12道。

一、事故概況：5時(shí)04分車站值班員回來后，發(fā)現(xiàn)K458次已經(jīng)開出站，詢問信號(hào)員。信號(hào)員車站值班員不是辦客嗎，怎么通過了？信號(hào)員才發(fā)覺錯(cuò)誤辦理客車K458次通過，構(gòu)成錯(cuò)辦通過的一般行車（D12）事故。二、事故處置1.事故發(fā)生后，鐵路局派出工作組立即趕赴來賓站調(diào)查事故原因。2.當(dāng)日下午16:00，局長(zhǎng)張千里親自組織召開全局電視電話會(huì)議，并做了具體指示，由安監(jiān)室牽頭，運(yùn)輸、客運(yùn)、機(jī)務(wù)處參加幫促組到南寧車務(wù)段開展一個(gè)月幫促檢查，并將檢查情況做了專題通報(bào)、考核。

3.這是一起性質(zhì)惡劣、教訓(xùn)深刻的作業(yè)事故，與當(dāng)前鐵路總公司、鐵路局保安全、保穩(wěn)定的氛圍和要求格格不入，與總公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)車務(wù)系統(tǒng)的安全期望背道而馳。三、原因分析1.車站值班員嚴(yán)重違章違紀(jì)。⑴作業(yè)紀(jì)律松弛，在接發(fā)旅客列車的關(guān)鍵環(huán)節(jié)擅離崗位，且后續(xù)接發(fā)作業(yè)布置不清楚

。⑵嚴(yán)重違反《技規(guī)》第276條：“接發(fā)列車時(shí)，車站值班員應(yīng)親自辦理閉塞、布置進(jìn)路、開閉信號(hào)、交接憑證、接送列車、指示發(fā)車或發(fā)車”的規(guī)定，在得知晚點(diǎn)客車K458快要到達(dá)的情況下，離崗上廁所長(zhǎng)達(dá)19分鐘，將接發(fā)車作業(yè)全程交由信號(hào)員辦理，是造成事故的主要原因。

三、原因分析2.信號(hào)員盲目蠻干。⑴明知“布置進(jìn)路”是由車站值班員親自辦理的工作，不請(qǐng)示車站值班員就擅自辦理接發(fā)車進(jìn)路。

⑵違反接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在接發(fā)列車作業(yè)前，未根據(jù)列車運(yùn)行計(jì)劃核對(duì)車次、時(shí)刻、命令、指示等，盲目臆測(cè)行車

⑶在與司機(jī)進(jìn)行車機(jī)聯(lián)控時(shí)，司機(jī)已提出應(yīng)停車，但其未再次確認(rèn)，而是將客車K458次誤認(rèn)為是客車K486次，并主觀盲目向司機(jī)傳達(dá)：“計(jì)劃已變更”，導(dǎo)致列車司機(jī)錯(cuò)誤執(zhí)行，是造成該事故的另一主要原因。

三、原因分析3.現(xiàn)場(chǎng)崗位聯(lián)防互控不到位。⑴車站助理值班員知道K458次本站辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)的情況下，發(fā)現(xiàn)列車進(jìn)站未停且車站值班員呼叫司機(jī)開車，未及時(shí)提醒車站值班員。⑵客運(yùn)廣播員、客運(yùn)值班員在得到列車晚點(diǎn)至4時(shí)40分，且已到預(yù)告點(diǎn)后，沒有主動(dòng)詢問列車再次晚點(diǎn)時(shí)刻，崗位間互控不到位。⑶運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)（玉林車務(wù)段擔(dān)任）知道該列車在來賓站停車辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)列車通過并提醒車站作業(yè)人員，錯(cuò)過了防止事故的時(shí)機(jī)。三、原因分析4.車站現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。⑴日常作業(yè)紀(jì)律管理不嚴(yán)。車站值班員、信號(hào)員在作業(yè)時(shí)常有離崗、互相頂崗等現(xiàn)象，車站、車務(wù)段日常檢查也發(fā)現(xiàn)類似問題，但是沒有制定相關(guān)管理辦法。⑵現(xiàn)場(chǎng)管理薄弱。來賓站接發(fā)的旅客列車，有通過，也有停車辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)，車站未在車站值班員、信號(hào)員崗位進(jìn)行揭示，造成車站值班員、信號(hào)員臆測(cè)行車。三、原因分析5．干部作風(fēng)不細(xì)、不實(shí)

⑴在安全大檢查活動(dòng)開展過程中，車站仍存在行動(dòng)遲緩、重點(diǎn)不明的現(xiàn)象，對(duì)行車關(guān)鍵崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行情況缺乏監(jiān)管手段，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、互控環(huán)節(jié)沒有檢查落實(shí)。⑵車務(wù)段滿足于工作布置了，文件傳達(dá)了，下現(xiàn)場(chǎng)滿足于完成量化指標(biāo)，不求質(zhì)量，導(dǎo)致“兩違”問題不斷，以至于造成現(xiàn)場(chǎng)管理和作業(yè)失控。⑶現(xiàn)場(chǎng)檢查不細(xì)致。運(yùn)輸處作為專業(yè)管理處室，日常對(duì)車站檢查不細(xì)，對(duì)車站具體作業(yè)流程把握不細(xì)，對(duì)干部履職情況檢查不細(xì)，提出要求多，追蹤整改少，造成一線管理干部安全監(jiān)控不到位。

四、整改措施1.完善規(guī)章制度。

4月7日，制定印發(fā)《運(yùn)輸處關(guān)于制定“4.3”來賓站K458次旅客列車錯(cuò)辦通過事故整改措施的通知》（寧運(yùn)車電〔2013〕37號(hào)）電報(bào)。⑴規(guī)范作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)①在《站細(xì)》第40條明確車站值班員、助理值班員、信號(hào)員、扳道員參與接發(fā)列車分工的內(nèi)容；在《站細(xì)》第41條明確規(guī)定車站值班員接到鄰站列車預(yù)告（辦理閉塞）后應(yīng)通知的人員、時(shí)機(jī)。四、整改措施②完善旅客列車開放出站信號(hào)聯(lián)控制度。接發(fā)停車辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)的旅客列車時(shí)，車站值班員（信號(hào)員）必須接到助理值班員報(bào)告列車停妥后才能開放出站信號(hào)。

③對(duì)有通過也有辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)旅客列車車站，一是在行車崗點(diǎn)《列車運(yùn)行時(shí)刻表》上標(biāo)明“辦理客運(yùn)”字樣；二是車站值班員辦理接發(fā)旅客列車時(shí)，要進(jìn)行“三核對(duì)”（核對(duì)運(yùn)行計(jì)劃、核對(duì)車次、核對(duì)《列車運(yùn)行時(shí)刻表》標(biāo)記內(nèi)容）后，才能布置進(jìn)路。④完善“結(jié)合部”聯(lián)控措施。建立車站值班員、客運(yùn)員聯(lián)控措施，明確聯(lián)控流程和要求。四、整改措施⑵完善現(xiàn)場(chǎng)管理①制定臨時(shí)離崗制度。遇疾病原因需離崗時(shí)，必須安排勝任人員頂崗后，方可離開；車站值班員、信號(hào)員遇大小便原因需離崗時(shí)，必須在列車運(yùn)行空閑時(shí)間進(jìn)行，遇繁忙區(qū)段無列車間隔空閑或空閑時(shí)間較短時(shí)，必須安排勝任人員頂崗后，方可離開。②完善現(xiàn)場(chǎng)檢查、抽查制度。配置有視頻、錄音筆的車站，各站段要建立相關(guān)檢查、抽查量化制度，定期進(jìn)行檢查、抽查，特別是要加強(qiáng)夜間、午間關(guān)鍵時(shí)間段抽查，發(fā)現(xiàn)車站值班員、信號(hào)員及有關(guān)行車人員擅離職守問題，加大考核力度。四、整改措施2.建立幫促長(zhǎng)效機(jī)制。

每個(gè)月確定2個(gè)中間站或車間，派出工作組，全面細(xì)致檢查站段管理干部（含站長(zhǎng)、車間主任、安全員、支部書記、包保干部等）作用發(fā)揮、規(guī)章制度落實(shí)、車站（車間）基礎(chǔ)管理、安全問題考核等方面，注重檢查管理細(xì)節(jié)、作業(yè)細(xì)節(jié)，利用通報(bào)、點(diǎn)評(píng)、考核等手段，以點(diǎn)帶面提升站段安全管理水平。四、整改措施3.抓好規(guī)章制度追蹤落實(shí)。

今年我們相繼制定了以調(diào)車作業(yè)停車上下、保留列車防溜、當(dāng)班人員離崗、施工安全監(jiān)控等內(nèi)容的安全卡控措施，今后要加強(qiáng)跟班寫實(shí)和現(xiàn)場(chǎng)抽查，加大站段執(zhí)行力度。四、整改措施4.開展整治違紀(jì)活動(dòng)

5月份在車務(wù)系統(tǒng)開展整治勞動(dòng)紀(jì)律、作業(yè)紀(jì)律活動(dòng)，重點(diǎn)整治遲到、早退、當(dāng)班睡覺、打牌、下棋、玩手機(jī)、離崗、串崗及干與工作無關(guān)的事等行為，加大對(duì)中午、下半夜等關(guān)鍵時(shí)間、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的抽查頻次，加強(qiáng)考核，使現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全得到有效控制。

四、整改措施

5.繼續(xù)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

今年以管理、作業(yè)、設(shè)備、隊(duì)伍標(biāo)準(zhǔn)化為主要內(nèi)容：1.完成標(biāo)準(zhǔn)化科室、車間、中間站工作標(biāo)準(zhǔn)和管理人員1日工作標(biāo)準(zhǔn)的制定工作，明確管理干部職責(zé)，規(guī)范管理行為；2.完成車站值班員、調(diào)車人員等主要行車人員1班、1次作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定工作，明確現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)基本作業(yè)流程，規(guī)范職工作業(yè)行為；四、整改措施

3.進(jìn)一步完善自管行車設(shè)備的用管修辦法和設(shè)備故障考核辦法，加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的維修養(yǎng)護(hù)和提高設(shè)備使用質(zhì)量；4.6月份舉辦調(diào)車技術(shù)比武，下半年舉辦接發(fā)列車技術(shù)比武，每半年一次全局車務(wù)主要行車工種聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)考、一次課件評(píng)比活動(dòng)、舉辦一期管理干部培訓(xùn)班、一次現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)推介會(huì)。四、整改措施6.提高設(shè)備保安全力度

1.與調(diào)度所、卡斯特公司研究開發(fā)，停車辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)