出生醫(yī)學(xué)證明表20篇

《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機構(gòu)及印章備案表縣級衛(wèi)生健康省轄市衛(wèi)生健康行政行政部門（蓋章）：部門審核（蓋章）：機構(gòu)名稱組織機構(gòu)代碼地址是否具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)是□否□法人代表分管領(lǐng)導(dǎo)姓名職務(wù)聯(lián)系電話空白證件申領(lǐng)及保管人姓名聯(lián)系電話身份證號碼簽發(fā)人姓名聯(lián)系電話身份證號碼印章管理人姓名聯(lián)系電話身份證號碼審核人姓名聯(lián)系電話身份證號碼印章啟用時間印章終止時間《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章式樣：《出生醫(yī)學(xué)證明》補發(fā)專用章式樣：單位蓋章：填表日期：年月日母嬰保健法律證件申領(lǐng)計劃表單位（蓋章）：證件種類年度計劃（套）第一季度計劃（套）第二季度計劃（套）第三季度計劃（套）第四季度計劃（套）出生醫(yī)學(xué)證明母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證母嬰保健技術(shù)考核合格證注：《出生醫(yī)學(xué)證明》的數(shù)量單位為“張”，其他證件數(shù)量單位均為“套”。負責(zé)人：填表人：聯(lián)系電話：《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取申請表申請單位（單位公章）負責(zé)人（手寫簽名）申請日期申請單位上批領(lǐng)取時間申請單位上批領(lǐng)取數(shù)量上批結(jié)余數(shù)量本次申請數(shù)量領(lǐng)取人（手寫簽名）領(lǐng)取人電話領(lǐng)取人身份證號碼出生醫(yī)學(xué)證明號段出庫經(jīng)辦人（手寫簽名）上級衛(wèi)生健康行政部門（管理機構(gòu)）意見簽字：年月日

申領(lǐng)經(jīng)辦人（委托人）證明（樣表）委托單位：經(jīng)辦人（被委托人）：聯(lián)系電話（手機）：（委托）辦理事項：經(jīng)辦人（被委托人）身份證明復(fù)印件粘貼處委托單位（蓋章）：年月日河南省《出生醫(yī)學(xué)證明》入庫登記本單位名稱：序號入庫日期入庫數(shù)量起始編號終止編號庫存數(shù)經(jīng)辦人簽名審核人簽名《出生醫(yī)學(xué)證明》出庫登記本單位名稱：序號出庫日期出庫數(shù)量起始編號終止編號庫存數(shù)申領(lǐng)單位名稱領(lǐng)證人簽名經(jīng)辦人簽名附件6《出生醫(yī)學(xué)證明》管理使用情況年度統(tǒng)計表報表年度：年度上一年底庫存數(shù)（1)當(dāng)年申領(lǐng)數(shù)(2)當(dāng)年使用情況當(dāng)年年底庫存數(shù)(15)當(dāng)年醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)(16)醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)出生的簽發(fā)數(shù)醫(yī)療保健機構(gòu)外出生的簽發(fā)數(shù)廢證數(shù)合計(14)首次簽發(fā)數(shù)(3)換發(fā)數(shù)(4)補發(fā)數(shù)(5)小計(6)家庭接生員接生的簽發(fā)數(shù)(7)其他情況的簽發(fā)數(shù)(8)小計(9)因打印或填寫錯誤數(shù)(10)遺失數(shù)(11)其他原因(12)小計(13)注：本統(tǒng)計表的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量為內(nèi)芯數(shù)量，單位均為“枚”。表中邏輯關(guān)系：(6)=(3)+(4)+(5)；(9)=(7)+(8)；(13)=(10)+(11)+(12)；(14)=(6)+(9)+(13)；(15)=(1)+(2）-（14）。單位名稱（蓋章）:負責(zé)人：填表人：填表日期：年月日《出生醫(yī)學(xué)證明》管理使用情況年度統(tǒng)計表填報說明（按表中名詞出現(xiàn)順序）1.“上一年底庫存數(shù)（1）”指截至上一年12月31日庫存的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；2.“當(dāng)年申領(lǐng)數(shù)（2）”指當(dāng)年申領(lǐng)的空白《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量（本表中“當(dāng)年”均指自然年度，即1月1日至12月31日）；3.“醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)出生的簽發(fā)數(shù)”指為在具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)出生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量;3.1“首次簽發(fā)數(shù)（3）”指為醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)出生的新生兒第一次出具的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量;3.2“換發(fā)數(shù)（4）”指原簽發(fā)機構(gòu)換發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量;3.3“補發(fā)數(shù)（5）”指簽發(fā)機構(gòu)所在地縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門補發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量;4.“醫(yī)療保健機構(gòu)外出生的簽發(fā)數(shù)”指為在具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保健機構(gòu)外出生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量;4.1“家庭接生員接生的簽發(fā)數(shù)（7）”指出生地縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門指定的管理機構(gòu)為家庭接生員接生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；4.2“其他情況的簽發(fā)數(shù)（8）”指為醫(yī)療保健機構(gòu)外出生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量，不包括家庭接生員接生的簽發(fā)數(shù);5.“廢證數(shù)”指運輸、發(fā)放、存儲過程中毀損、遺失的空白《出生醫(yī)學(xué)證明》或因打印、填寫錯誤未簽發(fā)的證件數(shù)量;6.“當(dāng)年年底庫存數(shù)（15）”指截至當(dāng)年12月31日庫存的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；7.“當(dāng)年醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)（16）”指當(dāng)年在具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)出生的活產(chǎn)新生兒數(shù)量。

《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表分娩信息產(chǎn)婦姓名住院病歷號母親近期一寸彩色免冠照片粘貼處新生兒性別出生時間年月日時分出生孕周周出生體重克出生身長厘米出生地點省市醫(yī)療機構(gòu)名稱以上內(nèi)容由接生人員填寫，請核對正確無誤后簽字確認。接生人員簽字：填表日期：年月日新生兒姓名及其父母相關(guān)信息新生兒姓名姓名年齡入院時已進行人證身份核驗（新生兒母親簽名）住址有效身份證件類別有效身份證件號碼結(jié)婚證編號號姓名年齡住址有效身份證件類別有效身份證件號碼姓名與新生兒關(guān)系聯(lián)系電話有效身份證件類別有效身份證件號碼如果領(lǐng)證人不是新生兒母親，必須提供新生兒母親簽字（手?。┑奈袝约邦I(lǐng)證人本人有效身份證件原件。以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任?！冻錾t(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項信息原則上不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字（手?。禾畋砣掌冢耗暝氯兆?1.在本表背面粘貼《出生醫(yī)學(xué)證明》存根、新生兒父母有效身份證、結(jié)婚證等復(fù)印件以及授權(quán)委托書、親子鑒定證明等原件。2.所有項目要準確、字跡清楚，不能空項，嚴禁出現(xiàn)涂改。

辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書委托人：

性別：

出生年月：

聯(lián)系電話：

受托人：

性別：

出生年月：

聯(lián)系電話：

與委托人關(guān)系：

委托人因不能親自來單位辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜，特委托受托人

代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為

的《出生醫(yī)學(xué)證明》。凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承擔(dān)。

委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。

委托人簽名（手?。?/p>

受托人簽名（手印）：

年

月

日

年

月

日首次簽發(fā)要求《出生醫(yī)學(xué)證明》由正頁、副頁和存根三部分組成，所有項目要填寫齊全、字跡清楚、內(nèi)容準確。簽發(fā)機構(gòu)審驗申請人提交的相關(guān)材料后，按照《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表內(nèi)容簽發(fā),不得涂改，并做好簽發(fā)登記。一、新生兒信息1.新生兒姓氏原則上隨父姓或隨母姓。有正當(dāng)理由的，可以依據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千零一十五條之規(guī)定，在父姓和母姓之外選取姓氏，應(yīng)當(dāng)提交符合立法解釋規(guī)定情形的相應(yīng)憑證。2.新生兒名字（除姓氏外）原則上應(yīng)使用國務(wù)院最新公布的《通用規(guī)范漢字表》中的漢字填寫，不得使用漢語拼音、字母、數(shù)字和其他符號，不得使用中英文夾雜的姓名。3.新生兒父母一方或雙方為外籍的，“新生兒姓名”欄根據(jù)擬申報國籍地可填寫中文或英文，擬在中國內(nèi)地（大陸）進行戶口登記的應(yīng)填寫中文。二、新生兒父母信息新生兒父母信息應(yīng)按照有效證件信息填寫。1.一方或雙方為外籍人士的，其姓名可填寫中文或英文，其他信息填寫中文。2.“年齡”欄填寫新生兒出生時其父母的年齡，原則上以有效身份證件為準。3.新生兒父親或母親為香港、澳門特區(qū)和中國臺灣地區(qū)居民的，在“國籍”欄分別填寫“中國（香港）”“中國（澳門）”和“中國（臺灣）”。4.未提供民族信息的，“民族”欄可填寫“”。5.“住址”欄填寫其有效身份證件地址或現(xiàn)住址。6.“有效身份證件號碼”包括：①大陸境內(nèi)的中國居民，為中華人民共和國居民身份證（“有效身份證件號碼”欄填寫公民身份證號碼）；②香港、澳門居民，為港澳居民往來內(nèi)地通行證（填寫通行證號碼）或港澳居民居住證（填寫通行證號碼）；臺灣居民，為臺灣居民往來大陸通行證（填寫通行證號碼）或臺灣居民居住證（填寫通行證號碼）③外籍公民，為護照（填寫護照號碼）。7.未提供新生兒父親或母親信息的，簽發(fā)機構(gòu)可僅填寫新生兒母親或父親的信息和新生兒姓名、性別、出生時間、出生地點以及簽發(fā)人員、簽發(fā)機構(gòu)、簽發(fā)日期等信息，其余相應(yīng)欄目處填寫“”。三、簽發(fā)機構(gòu)信息1.“簽發(fā)人簽字”和“領(lǐng)證人簽字”欄分別由簽發(fā)人和領(lǐng)證人簽字。2.“簽發(fā)日期”欄按實際簽發(fā)日期填寫。3.在《出生醫(yī)學(xué)證明》正頁、副頁和存根“簽發(fā)機構(gòu)（蓋專用章）”處加蓋《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章，蓋印要使用紅色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得蓋其他印章或騎縫章。簽發(fā)機構(gòu)加蓋印章前應(yīng)當(dāng)認真核實《出生醫(yī)學(xué)證明》上的信息，嚴禁在空白《出生醫(yī)學(xué)證明》上蓋章?！冻錾t(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本序號領(lǐng)證日期母親姓名新生兒姓名性別出生日期出生證編號領(lǐng)證人有效身份證件號碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名非婚生育說明（樣表）我叫，性別:,身份證號碼:，戶籍地:。我于年月日在省市縣（市、區(qū)）醫(yī)院生育一男(女)孩，取名叫：，該新生兒確系我和（身份證號碼：）非婚所生，以上情況若不屬實，愿承擔(dān)法律責(zé)任。特此說明！說明人（手印）：年月日

出生情況聲明（樣表）（新生兒姓名），（性別），是（母親姓名）與（父親姓名）親生。母親姓名：出生年月：國籍：民族：現(xiàn)居住地：聯(lián)系電話：父親姓名：出生年月：國籍：民族：現(xiàn)居住地：聯(lián)系電話：新生兒出生時間：年月日時分新生兒出生地：省市縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(街道)因原因，未在醫(yī)院分娩。由（接生人員姓名）接生，接生人員與新生兒關(guān)系。就以上情況特此聲明。以上情況若不屬實，聲明人愿負法律責(zé)任。母親簽名（手?。汗裆矸萏柎a：日期：年月日父親簽名（手?。汗裆矸萏柎a：日期：年月日接生人簽名（手印）：公民身份號碼：日期：年月日證明人簽名（手?。鹤C明人與新生兒關(guān)系：有效身份證號：聯(lián)系電話：日期：年月日

關(guān)于核實戶口登記情況的協(xié)查函（助產(chǎn)機構(gòu)外出生申領(lǐng)時核查）派出所：公民張一來我院為張三申請辦理出生醫(yī)學(xué)證明，擬隨新生兒父親□/母親□落戶你所轄區(qū)。根據(jù)張一提供的《出生情況聲明》，張三在助產(chǎn)機構(gòu)外出生，其父親為：公民身份號碼：，母親為：公民身份號碼：。根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于解決無戶口人員登記戶口問題的實施意見》中辦理出生醫(yī)學(xué)證明的相關(guān)要求，請貴單位核查張三的戶口登記情況。附件:1.正面免冠照片（張三）2.出生情況聲明（復(fù)印件）單位：（蓋章）聯(lián)系電話：年月日關(guān)于核實戶口登記情況的回復(fù)函XX（單位）：經(jīng)查詢河南省人口信息管理系統(tǒng)，申請人張三，其父親為：，公民身份號碼：，母親為：，公民身份號碼：。其本人的戶口登記情況為：①□省內(nèi)未辦理有效戶口登記；②□省內(nèi)已辦理有效戶口登記（附張三的戶口登記的基本信息）。特此說明。經(jīng)辦人:，聯(lián)系電話:。附件：1.正面免冠照片（張三）2.戶口登記的基本信息派出所（蓋章）年月日

附件11助產(chǎn)機構(gòu)外出生人員《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)申請表分娩信息、新生兒姓名及父母相關(guān)信息新生兒姓名（應(yīng)與親子鑒定證明一致）性別出生日期年月日時分母親近期一寸彩色免冠照片粘貼處出生地省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）母親信息姓名國籍民族年齡有效身份證件類別居民身份證□護照□其他有效身份證件號碼家庭住址父親信息姓名國籍民族年齡有效身份證件類別居民身份證□護照□其他有效身份證件號碼家庭住址領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系聯(lián)系電話有效身份證件類別居民身份證□護照□其他有效身份證件號碼承諾書(必填)以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任?！冻錾t(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項信息原則上不予變更。領(lǐng)證人簽字（手?。禾畋砣掌冢耗暝氯找韵滦畔⒂珊灠l(fā)機構(gòu)填寫：需要審核的材料1.親子鑒定證明（交原件）有□無□2.出生情況聲明（附原件）有□無□3.新生兒父親有效身份證件（驗原件，交復(fù)印件）有□無□4.新生兒母親有效身份證件（驗原件，交復(fù)印件）有□無□5.領(lǐng)證人有效身份證（驗原件，交復(fù)印件）有□無□6.證明領(lǐng)證人監(jiān)護關(guān)系身份的相關(guān)材料（驗原件，交復(fù)印件）有□無□7.關(guān)于核實戶口登記情況回復(fù)函（保留原件）有□無□《出生醫(yī)學(xué)證明》存根聯(lián)粘貼處簽發(fā)人簽字：審核人簽字：日期：年月日注：1.填寫首次簽發(fā)登記表時，需提供新生兒父母有效身份證件原件并提交復(fù)印件。2.表中新生兒姓名及其父母相關(guān)信息由領(lǐng)證人填寫，所有項目要字跡清楚，嚴禁出現(xiàn)涂改。助產(chǎn)機構(gòu)外出生的《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本序號領(lǐng)證日期母親姓名父親姓名新生兒姓名性別出生日期出生證編號領(lǐng)證人有效身份證件號碼領(lǐng)證人簽字簽發(fā)人簽字蓋章人簽字附件12關(guān)于核實戶口登記情況的協(xié)查函（不超過12個月的簽發(fā)或補證時）派出所：張三（原出生醫(yī)學(xué)證明編號：，出生日期：年月日）在辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)□/補發(fā)□時，需要核查該新生兒是否已經(jīng)落戶，請予以協(xié)助核查。新生兒母親：，公民身份號碼：；新生兒父親：，公民身份號碼：；經(jīng)辦人：，聯(lián)系電話:單位：（公章）年月日關(guān)于核實戶口登記情況的回復(fù)函XX（單位）：通過查詢河南省人口信息管理系統(tǒng)，申請人張三戶口登記情況為：①□省內(nèi)未辦理有效戶口登記；②□省內(nèi)已辦理有效戶口登記（附張三的戶口登記的基本信息）。特此說明。派出所（蓋章）年月日

辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》書面聲明（樣表）本人姓名，公民身份號碼：戶籍地址省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦）村（居）。新生兒母親于年月日在醫(yī)院或分娩男（女）嬰，取名。因（必填項）等原因,無法提供新生兒父親□/母親□相關(guān)信息，本人自愿申請放棄新生兒父親□/母親□相關(guān)信息，按單親為新生兒申領(lǐng)唯一的《出生醫(yī)學(xué)證明》。本人已獲知，《出生醫(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項信息不能更改，若提供信息材料不真實需要承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。本人保證所提供的信息及相關(guān)材料是真實的，是本人真實意思表達。若今后出現(xiàn)由此帶來的一切法律責(zé)任和法律糾紛，均由我本人承擔(dān)，與簽發(fā)單位無關(guān)。特此聲明。聲明人簽字（手印）:年月日注：1.本聲明書限于單親辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》使用。2.新生兒父親或母親居民身份證復(fù)印件粘貼在背面。

身份信息核查函派出所：（公民身份號碼：）在辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》核查身份信息時，遇到二代身份證識別不能通過驗證的問題，請予以協(xié)助核查。謝謝！經(jīng)辦人:，聯(lián)系電話:。附件：公民身份證照片單位：（公章）年月日公安機關(guān)核查回執(zhí)XX（單位）：1.提交核查的公民身份信息姓名：，公民身份號碼:。2.核實結(jié)果姓名：，公民身份號碼:。證件照片是否一致：。戶籍管理機關(guān)：。備注：。經(jīng)辦人：，聯(lián)系電話：。派出所（蓋章）年月日

附件15《出生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)申請表原證編號原簽發(fā)機構(gòu)新生兒姓名新生兒性別母親近期一寸彩色免冠照片粘貼處新生兒母親姓名有效身份證件類型有效身份證件號碼申請換發(fā)原因原證正副頁交回情況□正頁□正頁和副頁辦理戶口登記情況□已辦理戶口登記□未辦理戶口登記領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料換發(fā)后《出生醫(yī)學(xué)證明》存根、原證的正頁或正、副頁及相關(guān)材料粘貼處新生兒父母的書面申請（）；原簽發(fā)機構(gòu)提供的住院分娩病歷、原《出生醫(yī)學(xué)證明》存根或首簽簽發(fā)記錄的復(fù)印件（）戶口登記機關(guān)出具的無法入戶的證明材料（）新生兒父母雙方有效身份證原件和復(fù)印件（）領(lǐng)證人的有效身份證原件和復(fù)印件（）其他領(lǐng)證人姓名聯(lián)系電話與新生兒關(guān)系有效身份證件類型有效身份證件號碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請核對無誤后簽字確認，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字（手?。禾畋砣掌冢耗暝氯蘸灠l(fā)人簽字：審核人簽字：日期：年月日備注：若原《出生醫(yī)學(xué)證明》上沒有母親信息的，表中“新生兒母親”一欄填寫新生兒父親信息，并在新生兒父親姓名后備注（父親）。年《出生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)登記表序號領(lǐng)證日期新生兒姓名性別出生日期母親姓名父親姓名原證編號新證編號換發(fā)原因?qū)徟撕灻I(lǐng)證人有效身份證件號碼領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證人聯(lián)系電話《出生醫(yī)學(xué)證明》補發(fā)申請表原證編號母親近期一寸彩色免冠照片粘貼處申請補發(fā)原因新生兒姓名新生兒性別新生兒母親姓名有效身份證件類型有效身份證件號碼辦理戶口登記情況□已辦理戶口登記□未辦理戶口登記領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料出生醫(yī)學(xué)證明存根粘貼處1.新生兒父母的書面申請（）2.簽發(fā)機構(gòu)蓋章的住院分娩病歷、原出生醫(yī)學(xué)證明存根頁和原首簽登記表的復(fù)印件（）3.新生兒父母雙方有效身份證原件和復(fù)印件（）4.領(lǐng)證人的有效身份證原件和復(fù)印件（）5.登報聲明遺失作廢的報紙原件（）6.其他領(lǐng)證人姓名聯(lián)系電話與新生兒關(guān)系有效身份證件類型有效身份證件號碼如果領(lǐng)證人不是新生兒母親，必須提供新生兒母親簽字的委托書。以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請核對無誤后簽字確認，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字（手?。禾畋砣掌冢耗暝氯蘸灠l(fā)人簽字：審核人簽字：日期：年月日備注：若原《出生醫(yī)學(xué)證明》上沒有母親信息的，表中“新生兒母親”一欄填寫新生兒父親信息，并在新生兒父親姓名后備注（父親）。年《出生醫(yī)學(xué)證明》補發(fā)登記表序號領(lǐng)證日期母親姓名父親姓名新生兒姓名性別出生日期原證編號新證編號補發(fā)原因領(lǐng)證人有效身份證件號碼領(lǐng)證人簽字簽發(fā)人簽字蓋章人簽字年《出生醫(yī)學(xué)證明》廢證登記表單位名稱：序號縣（市、區(qū)）及單位名稱日期出生證編號廢證原因?qū)徍巳撕灻?jīng)辦人簽名打印錯誤被盜遺失損毀其他不予簽發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》告知書同志：您提交的申領(lǐng)《出生醫(yī)學(xué)證明》材料（新生兒