ECMO患者相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)急處理流程

ECMO患者相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)急處理流程演講人：醫(yī)學生文獻學習出血01一、概述性質(zhì)：ECMO過程中最常見、具威脅性且難處理的并發(fā)癥之一?臨床表現(xiàn)?直接表現(xiàn)：血液通過切口滲出至體表或流至體腔?間接表現(xiàn)：血紅蛋白濃度進行性降低、靜脈引流量下降、中心靜脈壓降低、脈壓降低、心率增快一、概述常見出血部位?主要部位：插管位置?術(shù)后情況：外科手術(shù)后患者，手術(shù)野易出血?其他部位：因全身性凝血功能障礙及應(yīng)激反應(yīng)，顱內(nèi)、胃腸道、尿道、氣管等部位也可能出血二、原因凝血機制紊亂。外科性出血。其他原因：在ECMO期間，患者出現(xiàn)嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，可表現(xiàn)為胃腸出血。三、出血的預(yù)防適度抗凝：ECMO期間需平衡抗凝，抗凝不足易致血栓，過度則引發(fā)出血?？鼓蛔銜r小劑量追加肝素，直至達到ACT要求。?定時監(jiān)測ACT：因ACT監(jiān)測儀穩(wěn)定性和患者個體差異，需密切觀察，定時監(jiān)測并控制ACT。?藥物應(yīng)用：ECMO期間適當使用前列環(huán)素類或抑肽酶等藥物，減少術(shù)后出血，防止血栓形成。?血小板監(jiān)測與補充：ECMO期間血小板消耗嚴重，維持血小板在50×10?/L以上，低于該水平及時補充。四、活動性出血預(yù)防處理流程操作規(guī)范：啟動ECMO后，除非必要，維持原有靜脈通路，避免新靜脈通路、皮下及肌內(nèi)注射。護理時保護黏膜，防止吸痰、放置鼻胃管和口腔護理等操作導致?lián)p傷出血。?加強外科止血：避免插管并發(fā)癥，細致處理手術(shù)創(chuàng)面止血。轉(zhuǎn)流中插管處明顯出血時，重新暴露，采用電灼、結(jié)扎血管、局部使用纖維蛋白膠等措施控制出血。四、活動性出血預(yù)防處理流程平衡凝血機制?監(jiān)測評估：監(jiān)測ACT、凝血和血小板功能、血小板計數(shù)、血漿纖維蛋白原含量等，評估凝血狀況。?成分補充：轉(zhuǎn)流中血小板計數(shù)低于50×10?/L或血漿纖維蛋白原低于1.0g/L時，進行相應(yīng)補充。四、活動性出血預(yù)防處理流程平衡凝血機制?調(diào)整抗凝：調(diào)整肝素維持用量，循環(huán)支持時ACT控制在150-180s高危出血患者，纖維蛋白原濃度維持在1.5g/L以上，ACT控制在140-160s。肝素誘導性血小板減少癥患者，選用阿加曲班和重組水蛭素等替代藥物抗凝。?其他措施：運用涂層ECMO系統(tǒng)，減輕對肝素依賴及凝血機制影響；ECMO插管前按100mg/kg靜脈輸注氨基己酸，過程中按30mg/(kg?h)靜脈輸注，減輕纖溶出血并發(fā)癥。溶血02一、概述定義：應(yīng)用ECMO期間，排除出血、血液稀釋等原因，血色素下降幅度>2g/dL，且血漿游離血紅蛋白>5mg/dL的情況。?臨床表現(xiàn)：血紅蛋白濃度下降、血漿游離血紅蛋白濃度上升（>100mg/dL）、血紅蛋白尿。?危害：ECMO過程中常見且嚴重的并發(fā)癥，可引發(fā)多種不良事件，影響患者生存和生活質(zhì)量。?一、概述發(fā)病率：報道發(fā)病率在5%-18%。?影響因素：溶血程度通常隨輔助流量增加、輔助時間延長、紅細胞比容增加而加重。二、原因剪切力因素?紅細胞受高強度剪切力時會立即碎裂引發(fā)溶血。?在ECMO期間，即便低強度、周期性的剪切力，也能致使紅細胞發(fā)生漸進性溶血。?ECMO系統(tǒng)非生物材料表面影響?溶血與ECMO膜和/或管道相關(guān)。管道或膜中的血栓會激活補體、白細胞、血小板或凝血因子，進而促進凝血障礙，使紅細胞黏附在纖維蛋白上溶解。更換膜或管道后血漿游離血紅蛋白水平下降，可證實該理論。?非生物材料表面能通過血液中變性蛋白、補體等物質(zhì)，改變紅細胞膜通透性，導致紅細胞腫脹、僵硬，變形能力降低，在外力作用下易破損，縮短紅細胞壽命。?二、原因離心泵頭血栓影響?離心泵長時間使用，其軸心處易產(chǎn)生血栓，致使離心泵轉(zhuǎn)動不穩(wěn)定，或血栓在泵內(nèi)轉(zhuǎn)動，直接對紅細胞造成機械性損傷。?靜脈血引流問題?ECMO過程中，若靜脈引流負壓過大，或是循環(huán)管路打折不暢，會顯著增加靜脈引流負壓，從而破壞紅細胞引發(fā)溶血。三、預(yù)防和處理預(yù)防措施?控制輔助流量和血細胞比容：ECMO期間避免不必要的高流量輔助，維持血細胞比容在0.30-0.35，減少紅細胞破壞風險。?控制靜脈引流負壓：將靜脈引流負壓控制在不超過300mmHg，靜脈引流量不足時，通過維持有效循環(huán)血量保證引流通暢，防止過度負壓。?縮短ECMO時間：提高心肺輔助效率，及時評估患者心肺功能恢復(fù)情況，盡可能縮短ECMO輔助時長。三、預(yù)防和處理處理措施?堿化尿液及維持尿量：出現(xiàn)血紅蛋白尿時，使用堿性藥物堿化尿液，維持尿量＞3mL/(kg?h)，減輕游離血紅蛋白對腎臟的毒性。?更換ECMO裝置：術(shù)中密切監(jiān)測血漿游離血紅蛋白濃度，若出現(xiàn)無其他原因的嚴重溶血，且ECMO裝置內(nèi)有血栓形成，及時更換局部或整套裝置。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥03一、概述主要病癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是ECMO失敗重要原因，尤其對嬰幼兒影響大，主要包括缺血性卒中、腦出血、癲癇、全腦缺血-缺血缺氧性腦病、腦死亡等。不同模式風險差異：與V-VECMO相比，V-AECMO因直接動脈灌注及頸部血管插管，更易引發(fā)腦組織出血、供血不足或腦梗死。一、概述患病現(xiàn)狀：目前ECMO導致急性腦損傷的確切患病率尚不明確，且腦損傷監(jiān)測常延遲，導致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥易被低估。?應(yīng)對方向：醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐與研究中，應(yīng)對接受ECMO的患者進行標準化神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測及評估，以便早期識別并及時干預(yù)。二、原因栓子栓塞?栓塞機制：ECMO期間，ECMO系統(tǒng)人工裝置產(chǎn)生的空氣、血凝塊或異物等栓子，經(jīng)動脈插管進入體循環(huán)動脈系統(tǒng)，造成腦血管栓塞，引發(fā)局部出血。?加重因素：ECMO期間血液肝素化抗凝及患者凝血系統(tǒng)功能異常，使腦組織局部出血易發(fā)展為廣泛性出血，導致嚴重腦組織損傷。二、原因全身性缺血或缺氧?基礎(chǔ)狀況：需ECMO支持的患者因呼吸或/和循環(huán)功能嚴重障礙，術(shù)前存在全身性缺血、缺氧及代謝性酸中毒。?損傷因素：ECMO過程中，非生理性循環(huán)、血管插管位置不當、血液稀釋、氧合器氣體交換不良等，可能加重腦組織損傷或引發(fā)新的缺血缺氧性腦損傷缺血缺氧的腦組織在恢復(fù)供血時，還可能出現(xiàn)缺血-再灌注或缺氧-再氧合損傷。二、原因凝血功能異常?關(guān)鍵影響：凝血功能異常是腦出血及腦梗死的重要誘因。?變化原因：血液與大量人工材料表面接觸及抗凝治療，導致患者ECMO期間凝血系統(tǒng)功能不穩(wěn)定。?早期預(yù)兆：ACT、血小板計數(shù)和血漿纖維蛋白原濃度等結(jié)果出現(xiàn)異常改變，預(yù)示腦部并發(fā)癥可能發(fā)生過度血液稀釋不僅影響凝血功能，還會促進腦組織水腫。三、預(yù)防措施安全的血管插管?選擇合適直徑的血管插管，運用安全插管技術(shù)。?啟動ECMO后，借助超聲或X線檢查確認插管位置，評估局部血流狀態(tài)。?對可能存在腦組織灌注不良的患者，及時調(diào)整插管位置，或建立額外的灌注、引流通道。三、預(yù)防措施維持循環(huán)、氣體交換及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?合理選擇輔助血流量，適時調(diào)整心血管活性藥物用量與循環(huán)血容量，維持動脈血壓穩(wěn)定，避免血壓異常波動。?密切監(jiān)測動靜脈血氧飽和度與腦氧飽和度，及時糾正低氧血癥和代謝性酸中毒，通過提高供氧濃度和輔助血流量保障組織循環(huán)灌注。?關(guān)注氧合器氣體交換功能，確保有效氣體交換；保持正常頭位，利于顱內(nèi)血供；經(jīng)頸內(nèi)靜脈向腦端插管，減輕腦出血風險。?充分鎮(zhèn)靜，減少躁動和癲癇發(fā)生，降低腦組織氧耗；容量補充時注意膠體滲透壓，維持COP接近生理值。三、預(yù)防措施穩(wěn)定凝血功能策略?密切監(jiān)測凝血系統(tǒng)功能，術(shù)中定期檢測ACT、血小板功能、血小板計數(shù)和血漿纖維蛋白濃度。?調(diào)整肝素用量，使ACT處于安全穩(wěn)定范圍；術(shù)中維持血小板計數(shù)不低于100×10?/L

，及時補充缺乏的凝血因子。?無創(chuàng)性神經(jīng)監(jiān)測?應(yīng)用腦電圖、經(jīng)顱超聲多普勒、腦氧飽和度監(jiān)測等多種神經(jīng)監(jiān)測評估工具，密切觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。?撤除鎮(zhèn)靜劑后，每日由ICU醫(yī)生和護士進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括格拉斯哥昏迷指數(shù)量表評分、各項反射檢查、睜眼和瞳孔檢查等，嚴密監(jiān)測瞳孔大小及光反應(yīng)性。四、處理措施神經(jīng)系統(tǒng)損傷的治療?針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷類型和程度，進行出血和凝血功能調(diào)整、腦組織脫水處理，采用超濾、利尿藥物及插管引流等措施，條件允許時盡快開展高壓氧治療。?終止ECMO?若ECMO術(shù)前患者已存在明顯腦損傷，放棄使用ECMO治療。?術(shù)中出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重受損，如明顯腦出血、出血范圍擴大，或經(jīng)臨床及物理學檢查顯示腦組織不可逆損傷、腦死亡的患者，停止ECMO支持。心臟壓塞04一、概述定義：心臟壓塞是由心包壓力增加導致所有心腔壓縮的病癥，是ECMO期間潛在的罕見且危及生命的并發(fā)癥。?發(fā)生率：在ELSO登記的心臟ECMO中，1985-2010年出血性心臟壓塞的歷史發(fā)生率為1.8%。對臨床表現(xiàn)及治療的影響：ECMO可能改變心臟壓塞的臨床表現(xiàn)與治療方式。有報道顯示，接受V-AECMO的患者，心臟壓塞典型的血流動力學結(jié)果不易出現(xiàn)，易造成治療延遲。二、原因主要原因：胸腔內(nèi)出血，在胸腔和（或）心包腔引流不暢時可引發(fā)心臟壓塞。相關(guān)因素：對于心臟手術(shù)后的患者，ECMO期間血壓過度升高會增加出血，進而增加心臟壓塞的發(fā)生機會。二、原因主要表現(xiàn)：出現(xiàn)ECMO期間進行性加重的Beck三聯(lián)癥，即靜脈壓升高、動脈壓下降、心臟跳動微弱及心音遙遠。動脈血氧分壓上升、脈壓縮小和混合靜脈血氧飽和度下降及ECMO流量不能維持。最終影響：嚴重影響循環(huán)血流動力學的穩(wěn)定。三、預(yù)防與處理合理控制ECMO輔助流量：輔助流量受循環(huán)血容量和回心血量影響，轉(zhuǎn)流時需補充容量、調(diào)整靜脈回流。V-AECMO期間，嚴重心功能不全需提高灌注流量，但易增加心臟后負荷。輔助流量應(yīng)在維持循環(huán)及氣體交換穩(wěn)定的前提下不過高，并依循環(huán)、呼吸功能改善及時降低。?控制正性肌力藥物使用：啟動ECMO后，循環(huán)功能穩(wěn)定時盡量減少正性肌力藥物。以心臟輔助為主的患者，通過控制灌注流量維持動脈血壓，減少心臟做功，促進心臟功能恢復(fù)。三、預(yù)防與處理及時處理心臟壓塞：懷疑心臟壓塞立即處理，如在超聲引導下置入心包腔引流管，必要時開胸探查。胸腔內(nèi)出血多且術(shù)后難止血的患者，可采取延時關(guān)胸，避免心臟壓塞影響循環(huán)。?糾正電解質(zhì)濃度異常：ECMO預(yù)充時維持預(yù)充液正常鈣離子濃度，期間監(jiān)測血漿鈣離子濃度，補充庫血時補鈣劑糾正低鈣血癥；密切監(jiān)測血漿鉀離子濃度，通過調(diào)整補鉀濃度、利尿、透析、糾正酸中毒等維持正常水平。三、預(yù)防與處理主動脈內(nèi)球囊反搏及心室輔助：左心功能不全病例可配合使用主動脈內(nèi)球囊反搏，減輕左心后負荷、改善心臟舒張期灌注嚴重心功能不全且可能需輔助超2周的患者，條件允許時將ECMO過渡到心室輔助，減少并發(fā)癥。下肢缺血并發(fā)癥05一、概述ECMO相關(guān)性下肢遠端肢體缺血損傷是因置入ECMO插管，導致下肢血流量不足或血栓形成，使插管血管遠端肢體低灌注、缺血缺氧，出現(xiàn)皮膚溫度低、蒼白、花斑、發(fā)紺、發(fā)黑甚至肢體壞死。V-AECMO相關(guān)性下肢缺血并發(fā)癥發(fā)生率超20%，且多為重度。二、肢體狀況判斷標準肢體缺血判斷：V-AECMO治療患者多處于氣管插管、持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，無法自主活動與表達。以6P征中的“皮膚蒼白和皮溫下降”，結(jié)合動脈插管側(cè)肢體皮溫下降、外觀蒼白或花斑、末梢再充盈時間延長、單側(cè)肌肉僵硬等為診斷依據(jù)聯(lián)合多普勒超聲檢查，若肢體遠端灌注壓力＜50mmHg，判定為缺血。?肢體過度灌注判斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，如肢體過度充血、腫脹、后期低氧，甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。三、預(yù)防下肢缺血并發(fā)癥護理流程監(jiān)測下肢灌注：嚴密評估體外膜肺插管遠端肢體，包括遠端脈搏、顏色、溫度，檢查發(fā)紺、花斑、壞疽等；對清醒可溝通患者評估肢體感覺及活動能力，判斷是否存在6P征。?監(jiān)測氧飽和度：采用近紅外光譜技術(shù)連續(xù)監(jiān)測雙側(cè)下肢氧飽和度。?加強下肢護理：適當制動并抬高下肢，促進血液回流，防止瘀血做好下肢保暖。三、預(yù)防下肢缺血并發(fā)癥護理流程及時檢查評估：發(fā)現(xiàn)高度缺血損傷表現(xiàn)（如足背動脈搏動消失、肢體末端冰涼蒼白、足趾發(fā)黑），及時行彩色多普勒超聲檢查評估下肢血流。?建立側(cè)支循環(huán)：插管側(cè)肢體嚴重缺血時，在動脈插管側(cè)足背動脈建立遠端動脈灌注管增加下肢灌注，觀察穿刺處滲血情況，警惕假性血管瘤。?警惕血栓形成：用聽診器聽泵的聲音變化，觀察體外循環(huán)管路檢查血管鞘及連接管有無打折、受壓，必要時用生理鹽水或肝素生理鹽水沖管。三、預(yù)防下肢缺血并發(fā)癥護理流程用藥護理：協(xié)助醫(yī)生在股淺動脈灌注管內(nèi)泵入抗凝劑，遵醫(yī)囑用擴管藥物，減少縮血管藥物應(yīng)用。?加強指標監(jiān)測：密切關(guān)注心肺功能嚴重受損患者的肝功能和尿量，每日監(jiān)測肝腎功能，發(fā)生急性腎功能衰竭及時采取連續(xù)腎臟替代治療等措施。?緊急情況處理：明確下肢動脈血栓形成致缺血壞死，做好ECMO下機及動脈血栓取栓術(shù)準備確診筋膜腔室綜合征，配合做好切開處理術(shù)前準備。三、預(yù)防下肢缺血并發(fā)癥護理流程操作建議：插管時借助超聲、X線攝影和/或透視觀察血管、導線、套管，避免導管相關(guān)性并發(fā)癥；強化評估ECMO插管肢體遠端動脈，關(guān)注缺血性損傷體征。ECMO相關(guān)性低體溫06一、定義ECMO