臨床心原性休克疾病定義、診斷流程、疾病分期及治療要點(diǎn)

臨床心原性休克疾病定義、診斷流程、疾病分期及治療要點(diǎn)定義心原性休克（cardiogenicshock，CS）是由于各種原因?qū)е滦呐K功能減退，引起心輸出量顯著減少，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織灌注嚴(yán)重不足，引起全身微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的一種臨床綜合征。AMI（包括STEMI和NSTEMI）引起的嚴(yán)重泵功能衰竭是心原性休克的最主要原因，AMI合并心原性休克（acutemyocardialinfarctionwithcardiogenicshock，AMICS）30天死亡率高達(dá)40%～45%。

心原性休克IABP-SHOCKII積分根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為低危（0～2分）、中危（3～4分）和高危（5～9分），30d死亡率分別為28.0%、42.9%和77.3%。診斷流程心原性休克分期美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)（SCAI）心原性休克分期注：SCAI為，CI為心臟指數(shù)，CVP為中心靜脈壓，PAsat為肺動(dòng)脈血氧飽和度，MAP為平均動(dòng)脈壓，PCWP為肺毛細(xì)血管楔壓，PAP為肺動(dòng)脈壓，PAPI為肺動(dòng)脈灌注指數(shù)主要輔助檢查

1）不穩(wěn)定心原性休克患者臨床觀察和監(jiān)測(cè)建議2）對(duì)于AMICS，除識(shí)別ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的典型ECG表現(xiàn)外，還需特別注意STEMI等危ECG的早期判斷。

3）急性心肌梗死合并心原性休克的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)4）建議AMICS患者進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)；應(yīng)以動(dòng)脈血乳酸水平作為判斷預(yù)后和評(píng)估療效的指標(biāo)，血乳酸水平>6.5mmol/L是AMICS患者住院期間死亡率升高的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；每24小時(shí)應(yīng)進(jìn)行床旁超聲心動(dòng)圖評(píng)估；應(yīng)進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)；不建議對(duì)所有患者進(jìn)行有創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)：對(duì)于病情危重或經(jīng)過(guò)初始優(yōu)化治療后AMICS癥狀改善不明顯的患者應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)。治療時(shí)間是CS治療的關(guān)鍵，CS治療包括病因治療、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、保護(hù)重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、防治心律失常、改善心肌代謝和綜合支持治療。

1）血管活性藥物對(duì)于AMICS患者，初級(jí)血壓支持是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證臟器有效灌注的根本。AMICS的血流動(dòng)力學(xué)改變需要應(yīng)用血管活性藥物恢復(fù)全身血液灌注，使MAP至少達(dá)到65mmHg。心原性休克時(shí)常用血管活性藥物的常用劑量、作用機(jī)制及血流動(dòng)力學(xué)效果

CS血管活性藥物治療建議：盡快應(yīng)用血管活性藥物（常用多巴胺和去甲腎上腺素）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；如果收縮壓尚維持于80～90mmHg，可考慮先加用正性肌力藥物，如多巴胺；如果已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓（收縮壓<80mmHg），需要在提高心排量的同時(shí)，進(jìn)一步收縮血管提升血壓，可首選去甲腎上腺素，或多巴胺聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素；較大劑量單藥無(wú)法維持血壓時(shí)，建議盡快聯(lián)合應(yīng)用，注意監(jiān)測(cè)藥物副作用。盡量縮短大劑量藥物應(yīng)用時(shí)間。

2）血運(yùn)重建早期血運(yùn)重建對(duì)AMICS的預(yù)后至關(guān)重要。

梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）急診PCI是AMICS血運(yùn)重建的主要方式，以下患者可選擇CABG治療：冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且遠(yuǎn)端血管適合CABG者、因急診PCI失敗導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增高者、AMICS合并機(jī)械并發(fā)癥需實(shí)施緊急外科修補(bǔ)手術(shù)者。

AMICS患者行急診PCI血運(yùn)重建時(shí)，不推薦常規(guī)同期處理非IRA。僅在特定情況下可考慮同期或出院前處理非IRA，如非IRA供血范圍大且存在90%以上狹窄、非IRA存在不穩(wěn)定病變（如斑塊破裂、夾層、血栓等）、IRA開通后仍存在可能與非IRA相關(guān)的缺血癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。

目前推薦急診PCI術(shù)中置入冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架。對(duì)于血栓負(fù)荷重、病變不適宜支架置入或支架置入困難的患者，可考慮延遲支架置入。經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助裝置治療（pMCS）理想的循環(huán)輔助裝置應(yīng)該達(dá)到兩個(gè)目的：第一，改善周圍循環(huán)。維持足夠的動(dòng)脈血壓和心輸出量，逆轉(zhuǎn)受損的循環(huán)功能，恢復(fù)周圍臟器的組織灌注，促進(jìn)重要臟器功能恢復(fù)；第二，心肌保護(hù)。改善冠狀動(dòng)脈灌注，降低心臟充盈壓力和心肌氧耗，避免心肌缺血加重和梗死延展。

目前臨床常用的pMCS裝置主要有IABP、ECMO、Impella、TandemHeart及右心輔助裝置，如ImpellaRP和Tandem經(jīng)皮右心室輔助裝置（percutaneousrightventricularassistdevices,TandempRVAD）。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定CS患者應(yīng)考慮盡快置入機(jī)械輔助裝置。

常用循環(huán)輔助裝置的重要參數(shù)左主干病變或嚴(yán)重多支血管病變患者pMCS裝置的選擇建議

4）重要臟器功能支持治療呼吸支持：對(duì)于CS患者給予高流量吸氧治療后動(dòng)脈氧分壓（PaO2）<60mmHg，和/或氧飽和度（SaO2）<90%，和/或二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg，或同時(shí)合并酸中毒時(shí)，建議及時(shí)采用機(jī)械通氣治療。腎臟支持：對(duì)于AMICS合并AKI患者，利尿劑無(wú)反應(yīng)性水腫、藥物難以控制的高血鉀、