非甾體抗炎藥圍術(shù)期鎮(zhèn)痛專家共識（2024年）解讀課件

非甾體抗炎藥圍術(shù)期鎮(zhèn)痛專家共識（2024年）解讀主講人：XXX時間：20XX.XXCatalogue目錄NSAIDs的藥理特性與作用機(jī)制2.1.概述與共識制定背景NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的安全性與風(fēng)險管理NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用方案3.4.結(jié)論與展望NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用案例與經(jīng)驗分享5.6.概述與共識制定背景01非甾體抗炎藥（NSAIDs）具有確切的鎮(zhèn)痛、抗炎、減少應(yīng)激等作用，且無阿片類藥物易成癮、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，被廣泛用于加速康復(fù)外科（ERAS）理念下的多模式疼痛管理。在我國，NSAIDs是用量最大的藥物之一，僅次于抗生素的用量，但其在多模式鎮(zhèn)痛實(shí)踐中的應(yīng)用仍有待進(jìn)一步探究。NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的重要性由于NSAIDs的不合理使用（超說明書、超適應(yīng)證、超劑量、不規(guī)范的復(fù)合用藥等）所導(dǎo)致的不良反應(yīng)和安全事件也日益突出，如胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件等。這些問題引起了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，也促使了相關(guān)專家共識的制定，以規(guī)范NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。不合理使用帶來的問題本共識旨在為規(guī)范非甾體抗炎藥在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的選擇和應(yīng)用提供指導(dǎo)性意見，進(jìn)一步推進(jìn)安全、合理、有效地應(yīng)用非甾體抗炎藥。通過參考國內(nèi)外最新文獻(xiàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，依據(jù)國內(nèi)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛研究和實(shí)踐前沿，圍繞非甾體抗炎藥在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛應(yīng)用方案、藥物相互作用、特殊人群中應(yīng)用的注意事項及防治策略等內(nèi)容達(dá)成專家共識。共識制定的目的與意義非甾體抗炎藥圍術(shù)期應(yīng)用現(xiàn)狀NSAIDs的藥理特性與作用機(jī)制02010203抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用NSAIDs的主要作用機(jī)制是通過抑制前列腺素（PGs）合成的環(huán)氧合酶（COX），減少或阻斷PGs的合成，從而實(shí)現(xiàn)其抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用。不同的NSAIDs對COX-1和COX-2的抑制作用有一定的選擇性，非選擇性NSAIDs同時抑制COX-1和COX-2，而選擇性COX-2抑制劑主要抑制COX-2。藥物分類與代表藥物NSAIDs可分為非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑。常見的非選擇性NSAIDs包括阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸等；選擇性COX-2抑制劑有塞來昔布、帕瑞昔布等。這些藥物在藥理作用、不良反應(yīng)等方面存在一定差異，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物。臨床應(yīng)用優(yōu)勢與局限性NSAIDs具有中度的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可用于一般性疼痛、炎性疼痛、術(shù)后疼痛和癌性疼痛的治療，且在減少阿片類藥物使用方面具有優(yōu)勢。然而，NSAIDs也存在一些局限性，如胃腸道不良反應(yīng)、心血管風(fēng)險、血小板功能障礙等，這些不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物的劑量、療程以及患者的個體差異有關(guān)。藥理特性前列腺素在疼痛、炎癥和發(fā)熱等生理過程中發(fā)揮重要作用，NSAIDs通過抑制COX酶的活性，減少前列腺素的合成，從而減輕疼痛、炎癥和發(fā)熱癥狀。例如，在組織受損時，前列腺素的合成和釋放會增加，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、液體滲出和神經(jīng)末梢過敏，從而產(chǎn)生和加重疼痛。NSAIDs主要是抑制外周及炎性組織前列腺素的合成，削弱引起痛覺感受器的增敏和緩激肽、5-羥色胺的致痛效應(yīng)。0103NSAIDs可與其他鎮(zhèn)痛藥物（如阿片類藥物、對乙酰氨基酚等）以及鎮(zhèn)痛技術(shù)（如神經(jīng)阻滯）聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，提高鎮(zhèn)痛效果，同時減少各藥物的不良反應(yīng)。例如，對乙酰氨基酚聯(lián)合一種其他NSAIDs，或者再聯(lián)合阿片類藥物或曲馬多，可構(gòu)成有效的多模式鎮(zhèn)痛方案，適用于術(shù)后中重度疼痛的管理。02NSAIDs在圍術(shù)期疼痛管理中發(fā)揮著重要作用，可作為多模式鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)藥物，與阿片類藥物聯(lián)合使用，減少阿片類藥物的用量，降低其相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。研究表明，NSAIDs在術(shù)后疼痛中的作用強(qiáng)度可與小劑量嗎啡或羥考酮相當(dāng)，甚至更強(qiáng)，如靜脈注射帕瑞昔布40mg鎮(zhèn)痛強(qiáng)度強(qiáng)于肌注嗎啡12mg。對前列腺素合成的影響在疼痛管理中的作用與其他藥物的協(xié)同作用作用機(jī)制NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用方案03在術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行全面的評估，包括病史、體格檢查、實(shí)驗室檢查等，以了解患者是否存在NSAIDs使用的禁忌證或風(fēng)險因素。例如，對于有胃腸道潰瘍病史、心血管疾病、腎功能不全、正在使用抗凝藥物等情況的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用NSAIDs，并根據(jù)具體情況調(diào)整藥物選擇和劑量。術(shù)前評估與風(fēng)險篩查術(shù)前預(yù)防性使用NSAIDs可有效減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的用量，縮短住院時間，促進(jìn)患者快速康復(fù)。通常在術(shù)前1-2小時給予NSAIDs，如口服或靜脈注射，以確保藥物在手術(shù)開始前達(dá)到有效的血藥濃度，發(fā)揮預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用。術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛的作用與實(shí)施術(shù)前使用NSAIDs時，應(yīng)注意與其他治療的協(xié)調(diào)，如避免與抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素等同時使用，以免增加不良反應(yīng)的風(fēng)險。對于正在使用抗凝藥物的患者，如阿司匹林、華法林等，應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和患者的出血風(fēng)險，權(quán)衡利弊，決定是否停用抗凝藥物以及停藥的時間。與術(shù)前其他治療的協(xié)調(diào)術(shù)前應(yīng)用術(shù)中給藥時機(jī)與劑量調(diào)整與其他麻醉藥物的聯(lián)合應(yīng)用對手術(shù)過程的影響及注意事項術(shù)中可根據(jù)手術(shù)類型、手術(shù)時間以及患者的疼痛情況，適時給予NSAIDs，以維持有效的鎮(zhèn)痛水平。對于手術(shù)時間較長或疼痛較重的患者，可在術(shù)中追加一次劑量，但需注意總劑量不超過藥物說明書規(guī)定的最大劑量。NSAIDs在術(shù)中使用一般不會對手術(shù)過程產(chǎn)生直接的不良影響，但需注意其對凝血功能的影響，尤其是在術(shù)中出血較多的情況下。對于有出血傾向或凝血功能障礙的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用NSAIDs，并在術(shù)中密切監(jiān)測患者的出血情況，必要時及時采取止血措施。NSAIDs可與全身麻醉藥物、局部麻醉藥物等聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，減少麻醉藥物的用量，降低麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。例如，在全身麻醉誘導(dǎo)前給予NSAIDs，可減輕麻醉誘導(dǎo)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥物的用量；在局部麻醉中，NSAIDs可增強(qiáng)局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間。術(shù)中應(yīng)用術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度、手術(shù)類型、個體差異等因素，制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，以確?；颊攉@得有效的鎮(zhèn)痛效果。對于輕中度疼痛的患者，可單獨(dú)使用NSAIDs；對于中重度疼痛的患者，建議采用多模式鎮(zhèn)痛方案，如NSAIDs聯(lián)合阿片類藥物、對乙酰氨基酚等。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的制定與實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患者的疼痛情況、不良反應(yīng)風(fēng)險等因素綜合考慮。非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑均可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物。例如，對于胃腸道風(fēng)險較高的患者，可優(yōu)先選擇選擇性COX-2抑制劑；對于心血管風(fēng)險較高的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用NSAIDs，并在必要時選擇對心血管影響較小的藥物。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇與劑量調(diào)整術(shù)后應(yīng)定期對患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評估，如采用視覺模擬評分（VAS）、數(shù)字評分法（NRS）等方法，及時了解患者的疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，如增加藥物劑量、更換藥物或聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方法，以確?；颊攉@得滿意的鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評估與調(diào)整術(shù)后應(yīng)用NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的安全性與風(fēng)險管理04消化系統(tǒng)不良反應(yīng)的表現(xiàn)與機(jī)制NSAIDs圍術(shù)期鎮(zhèn)痛最常見的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)包括腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、糜爛性胃炎、潰瘍及相關(guān)并發(fā)癥（如消化道出血、穿孔等）。其機(jī)制主要是NSAIDs抑制COX-1，減少胃腸道前列腺素的合成，削弱胃黏膜的保護(hù)作用，導(dǎo)致胃黏膜損傷、出血等。風(fēng)險評估與預(yù)防措施在使用NSAIDs前，應(yīng)對患者進(jìn)行消化道不良反應(yīng)風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險程度采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對于高危患者（有潰瘍出血史或多個消化道危險因素），應(yīng)盡量避免給予NSAIDs。如抗炎治療絕對必要時，建議選擇COX-2抑制劑并同時給予米索前列醇或高劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）治療。治療與監(jiān)測策略對于已經(jīng)出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)的患者，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，如使用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等，同時密切監(jiān)測患者的癥狀和體征，必要時進(jìn)行內(nèi)鏡檢查等進(jìn)一步診斷。在治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整治療方案，以促進(jìn)患者康復(fù)。消化系統(tǒng)風(fēng)險心血管不良事件的發(fā)生機(jī)制與表現(xiàn)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑均會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響，其主要機(jī)制是抑制COX-2導(dǎo)致血管內(nèi)皮表面的凝血酶原-抗凝血酶平衡向血栓形成的方向轉(zhuǎn)變。心血管不良事件包括心血管血栓風(fēng)險、高血壓、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、腦卒中、充血性心力衰竭等。風(fēng)險評估與預(yù)防策略在使用NSAIDs前，應(yīng)對患者進(jìn)行心血管風(fēng)險評估，特別是對于有心血管疾病或心血管疾病危險因素的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用NSAIDs。根據(jù)患者的心血管風(fēng)險程度，選擇合適的心血管安全性較高的NSAIDs，并在使用過程中密切監(jiān)測患者的心血管狀況。治療與監(jiān)測措施對于在使用NSAIDs過程中出現(xiàn)心血管不良事件的患者，應(yīng)立即停用NSAIDs，并給予相應(yīng)的治療措施，如抗血小板治療、抗凝治療、降壓治療等。同時，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征和心血管功能指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。心血管系統(tǒng)風(fēng)險NSAIDs可引起多種血液系統(tǒng)損害，包括各種血細(xì)胞減少和缺乏，其中以粒細(xì)胞減少和再生障礙性貧血較常見，發(fā)生率一般不高。非選擇性NSAIDs通過抑制COX-1減少血栓素（TXA2）生成，對血小板黏附和聚集有不可逆的抑制作用，使出血時間延長，會增加術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險。血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的特點(diǎn)與機(jī)制在使用NSAIDs前，應(yīng)評估患者的血液系統(tǒng)風(fēng)險，特別是對于有血小板缺陷或顯著缺乏的患者，或患者有術(shù)后容易出血的高危因素，建議術(shù)前停用非選擇性NSAIDs，使用選擇性COX-2抑制劑或非乙?；畻钏猁}類藥物。同時，應(yīng)避免與抗血小板藥物或抗凝藥物合用，以免增加出血風(fēng)險。風(fēng)險評估與預(yù)防方法對于出現(xiàn)血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的患者，應(yīng)及時停用NSAIDs，并給予相應(yīng)的治療措施，如輸血、使用止血藥物等。在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血液學(xué)指標(biāo)，如血常規(guī)、凝血功能等，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。治療與監(jiān)測要點(diǎn)血液系統(tǒng)風(fēng)險肝腎損傷的發(fā)生機(jī)制與表現(xiàn)NSAIDs是誘發(fā)藥物性肝損傷的常見藥物之一，其機(jī)制可能與藥物的直接肝毒性或特異體質(zhì)反應(yīng)有關(guān)。在治療劑量下，NSAIDs能導(dǎo)致約10%的患者出現(xiàn)輕度肝損傷。此外，NSAIDs還可引起腎損傷，如急性腎損傷和慢性腎病，包括電解質(zhì)失衡、腎小球腎炎、腎乳頭狀壞死等。風(fēng)險評估與預(yù)防措施在使用NSAIDs前，應(yīng)對患者的肝腎功能進(jìn)行評估，對于肝腎功能不全的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用NSAIDs，并根據(jù)肝腎功能情況調(diào)整藥物劑量。同時，應(yīng)避免與其他肝腎毒性藥物同時使用，以免加重肝腎損傷。治療與監(jiān)測方案對于出現(xiàn)肝腎損傷的患者，應(yīng)立即停用NSAIDs，并給予相應(yīng)的治療措施，如保肝、護(hù)腎藥物等。在治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測患者的肝腎功能指標(biāo)，如肝酶、血肌酐、尿素氮等，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。010302肝腎損傷風(fēng)險妊娠期婦女妊娠期使用NSAIDs需要注意孕婦胎兒風(fēng)險，如流產(chǎn)、胎兒畸形等。在整個妊娠期通常只允許使用對乙酰氨基酚，其他NSAIDs應(yīng)慎用。對于有受孕計劃的婦女，也應(yīng)避免使用NSAIDs，以免對胎兒造成不良影響。兒童患者NSAIDs在兒童疼痛治療中應(yīng)用較為普遍，但其對兒童患者的有效性及安全性尚缺乏嚴(yán)格的系統(tǒng)驗證，用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛多數(shù)仍屬于超說明書范疇。目前不建議NSAIDs作為鎮(zhèn)痛藥物用于3月齡以下嬰兒。阿司匹林可引起瑞氏綜合征，應(yīng)避免用于兒童。老年患者老年患者使用NSAIDs時，需密切監(jiān)護(hù)其消化道、心腦血管、腎臟等副作用。由于NSAIDs在體內(nèi)的代謝時間隨年齡而延長，因此老年人使用時，需格外關(guān)注用藥的劑量和時間間隔，使用NSAIDs應(yīng)小劑量開始并避免長療程。老年患者可選擇小劑量對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛，但需注意相關(guān)的肝臟副作用。010203特殊人群的風(fēng)險管理NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用案例與經(jīng)驗分享05案例一：某老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛患者，男，75歲，因股骨頸骨折擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者有高血壓病史，服用降壓藥物控制良好，無胃腸道潰瘍病史。術(shù)前給予氟比洛芬酯注射液預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中追加一次劑量，術(shù)后繼續(xù)使用氟比洛芬酯注射液，并聯(lián)合對乙酰氨基酚口服，患者術(shù)后疼痛評分較低，阿片類藥物用量明顯減少，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。案例二：某中年女性患者乳腺癌根治術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛患者，女，45歲，擬行乳腺癌根治術(shù)?；颊哂形笣儾∈罚阎斡?，無心血管疾病。術(shù)前給予塞來昔布口服預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中未追加劑量，術(shù)后繼續(xù)使用塞來昔布，并聯(lián)合阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），患者術(shù)后疼痛控制滿意，未出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)順利。案例三：某青年男性患者闌尾炎手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛患者，男，25歲，因急性闌尾炎擬行闌尾切除術(shù)?；颊呒韧w健，無不良反應(yīng)史。術(shù)前給予布洛芬口服，術(shù)中未追加劑量，術(shù)后繼續(xù)使用布洛芬，并聯(lián)合對乙酰氨基酚口服，患者術(shù)后疼痛評分較低，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)良好。010203典型案例分析個體化治療的重要性每個患者的情況都是獨(dú)特的，因此在使用NSAIDs進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案，包括藥物選擇、劑量調(diào)整、給藥途徑等。例如，對于胃腸道風(fēng)險較高的患者，可優(yōu)先選擇選擇性COX-2抑制劑；對于心血管風(fēng)險較高的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用NSAIDs，并在必要時選擇對心血管影響較小的藥物。多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢與應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期疼痛管理的重要策略，通過聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)，可發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，減少各藥物的不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果。例如，NSAIDs與阿片類藥物聯(lián)合使用，可減少阿片類藥物的用量，降低其相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率；NSAIDs與神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間。與其他治療的協(xié)調(diào)與配合圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是一個綜合的治療過程，NSAIDs的使用應(yīng)與其他治療（如手術(shù)治療、麻醉治療、康復(fù)治療等）協(xié)調(diào)配合，以確?；颊攉@得最佳的治療效果。例如，在術(shù)前與麻醉醫(yī)生溝通患者的鎮(zhèn)痛需求和方案，術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生配合，確保手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后與康復(fù)醫(yī)生合作，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。安全性監(jiān)測與不良反應(yīng)處理在使用NSAIDs進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛時，應(yīng)密切監(jiān)測患者的安全性指標(biāo)，如肝腎功能、凝血功能、胃腸道癥狀等，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。對于出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，應(yīng)及時停用NSAIDs，并給予相應(yīng)的治療措施，如使用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、保肝藥物等，同時密切監(jiān)測患者的病情變化，必要時進(jìn)行進(jìn)一步診斷和治療。臨床應(yīng)用經(jīng)驗與注意事項結(jié)論與展望06NSAIDs具有確切的鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱作用，且無阿片類藥物易成癮、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，是多模式鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)藥物。在圍術(shù)期疼痛管理中，NSAIDs可有效減輕術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的用量，降低其相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)。作為多模式鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)藥物NSAIDs在加速康復(fù)外科（ERAS）理念下的多模式疼痛管理中發(fā)揮著重要作用，其應(yīng)用有助于抑制手術(shù)應(yīng)激，減少器官功能障礙發(fā)生，促進(jìn)胃腸蠕動，允許早期經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)早期下地活動。通過合理應(yīng)用NSAIDs，可縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生