非甾體抗炎藥圍術(shù)期鎮(zhèn)痛專家共識（2024年）解讀

非甾體抗炎藥圍術(shù)期鎮(zhèn)痛專家共識（2024年）解讀202X匯報人：XXX匯報時間：202X目錄01NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的重要性02NSAIDs的藥理特性與作用機(jī)制03NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用方案04NSAIDs圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的風(fēng)險管理05NSAIDs圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的臨床實踐建議NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的重要性01202X非甾體抗炎藥（NSAIDs）具有確切的鎮(zhèn)痛、抑制炎癥、減少應(yīng)激等作用，且無阿片類藥物易成癮、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，被廣泛用于加速康復(fù)外科（ERAS）理念下的多模式疼痛管理。術(shù)后疼痛主要包括手術(shù)操作引起的急性創(chuàng)傷（如切口痛）、內(nèi)臟器官的損傷（如內(nèi)臟痛）以及神經(jīng)末梢周圍炎性刺激引起的疼痛等，疼痛自麻醉清醒后即出現(xiàn)，高峰期為術(shù)后24~48h。有效緩解術(shù)后疼痛有效術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要保障，可抑制手術(shù)應(yīng)激，減少器官功能障礙發(fā)生，促進(jìn)胃腸蠕動，允許早期經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)早期下地活動。在一項中國術(shù)后急性疼痛流行病學(xué)調(diào)查及管理特點的多中心研究中，122家研究中心的26193例患者納入分析，結(jié)果顯示，在術(shù)后第1天報告了中度至重度疼痛的患者為48.7%，重度疼痛患者達(dá)32.2%。促進(jìn)患者快速康復(fù)NSAIDs的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢NSAIDs是我國用量最大的藥物之一，僅次于抗生素的用量，但在多模式鎮(zhèn)痛實踐中，其不合理使用（如超說明書、超適應(yīng)證、超劑量、不規(guī)范的復(fù)合用藥等）導(dǎo)致的不良反應(yīng)和安全事件日益突出。為合理指導(dǎo)、規(guī)范NSAIDs在圍術(shù)期疼痛治療中的應(yīng)用，更好地發(fā)揮藥物療效，有效減少不良反應(yīng)和安全事件的發(fā)生，保證圍術(shù)期患者安全，本工作組根據(jù)當(dāng)前國內(nèi)外最新的研究進(jìn)展及最佳的臨床證據(jù)，牽頭制定了該共識。廣泛應(yīng)用但存在不合理使用本共識旨在為規(guī)范非甾體抗炎藥在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的選擇和應(yīng)用提供指導(dǎo)性意見，進(jìn)一步推進(jìn)安全、合理、有效地應(yīng)用非甾體抗炎藥。通過解讀該共識，可以幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地理解和掌握NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的合理應(yīng)用，提高臨床治療效果，保障患者安全。需要規(guī)范應(yīng)用以保障患者安全0102NSAIDs的應(yīng)用現(xiàn)狀與問題NSAIDs的藥理特性與作用機(jī)制02202X抑制前列腺素合成NSAIDs的主要作用機(jī)制是通過抑制前列腺素（PGs）合成的環(huán)氧合酶（COX），減少或阻斷PGs的合成，從而實現(xiàn)其抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用。環(huán)氧合酶通過催化花生四烯酸（AA）轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎豀?（PGH?），PGH?被組織特異性異構(gòu)酶代謝為其他PGs，包括參與疼痛的PGE?和前列環(huán)素（PGI?）。中度鎮(zhèn)痛效應(yīng)NSAIDs有中度的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可用于一般性疼痛、炎性疼痛、術(shù)后疼痛和癌性疼痛的治療。當(dāng)組織受損時促使PGs合成和釋放，造成血管擴(kuò)張、液體滲出和神經(jīng)末梢過敏，從而產(chǎn)生和加重疼痛，NSAIDs主要是抑制外周及炎性組織PGs合成，并削弱引起痛覺感受器的增敏和緩激肽、5-羥色胺的致痛效應(yīng)。藥理特性NSAIDs通過抑制外周組織中COX-2的活性，減少炎癥部位PGs的生成，從而減輕炎癥反應(yīng)，降低疼痛敏感性。例如，在手術(shù)切口部位，NSAIDs可以減少炎癥細(xì)胞的浸潤和炎癥介質(zhì)的釋放，緩解切口疼痛。01抑制外周炎癥反應(yīng)除了在外周發(fā)揮作用，NSAIDs還可以通過血腦屏障，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中COX-2的活性，減少中樞PGs的合成，進(jìn)而減輕中樞痛覺敏化。這種中樞鎮(zhèn)痛作用有助于降低患者對疼痛的整體感知，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。02影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)除直接作用于COX之外，NSAIDs還可通過抑制活化的T淋巴細(xì)胞的分化和淋巴細(xì)胞活性，減少對傳入神經(jīng)末梢的刺激，以及直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。不同NSAIDs藥物對COX-1和COX-2的選擇性抑制程度不同，這決定了其藥理作用的特點和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。03其他作用機(jī)制作用機(jī)制NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用方案03202X單藥鎮(zhèn)痛的應(yīng)用場景對于中小手術(shù)，NSAIDs可單獨鎮(zhèn)痛，能夠有效緩解術(shù)后輕中度疼痛，減少患者對阿片類藥物的依賴。例如在一些簡單的外科手術(shù)，如闌尾切除術(shù)、疝氣修補術(shù)等，單獨使用NSAIDs即可滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。對于大手術(shù)，以多模式鎮(zhèn)痛的方法用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)，多個環(huán)節(jié)共同阻斷疼痛，起到聯(lián)合發(fā)揮藥效而減少各藥物不良反應(yīng)的目的。NSAIDs與阿片類藥的聯(lián)用可減少大手術(shù)后50%~70%嗎啡用量，降低阿片藥物相關(guān)的惡心、嘔吐、抑制胃腸蠕動及便秘等發(fā)生率，提高患者術(shù)后的舒適度，加快康復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢目前涉及NSAIDs的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案主要有：對乙酰氨基酚或者其他NSAIDs聯(lián)合阿片類藥物或曲馬多；對乙酰氨基酚聯(lián)合一種其他NSAIDs，或者再聯(lián)合阿片類藥物或曲馬多；全身性鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs聯(lián)合或不聯(lián)合阿片類、曲馬多）聯(lián)合局麻藥實施神經(jīng)阻滯。例如，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等大手術(shù)后，采用對乙酰氨基酚聯(lián)合氟比洛芬酯的多模式鎮(zhèn)痛方案，可以顯著提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的使用。多模式鎮(zhèn)痛方案舉例單藥與多模式鎮(zhèn)痛NSAIDs按照對COX的選擇性分為非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，無論是非選擇性NSAIDs之間，還是非選擇性NSAIDs與選擇性COX-2抑制劑之間，亦或是各種選擇性COX-2抑制劑之間，其總體鎮(zhèn)痛效果無顯著差異，但在具體的臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意患者個體差異。非選擇性NSAIDs如雙氯芬酸、布洛芬等，同時作用于COX-1和COX-2，在抑制COX-2減少炎癥相關(guān)PGs時，也抑制COX-1減少對生理功能具有重要作用的PGs，因而會增加胃腸道不良反應(yīng)如潰瘍、出血及術(shù)后出血等風(fēng)險。非選擇性NSAIDs與選擇性COX-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑如塞來昔布、帕瑞昔布等，對COX-2的選擇性抑制程度較高，胃腸道不良反應(yīng)相對較低，但可能增加心血管事件風(fēng)險。國內(nèi)常用NSAIDs還包括氟比洛芬酯、右酮洛芬、氯諾昔康等，圍術(shù)期給藥途徑主要為靜脈注射或輸注。常用NSAIDs的特點不同患者對不同NSAIDs的敏感性不同，當(dāng)一種NSAIDs效果不佳時可換用其他品種，仍可能取得較好的鎮(zhèn)痛效果。在選擇NSAIDs時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，如手術(shù)類型、疼痛程度、合并疾病、藥物過敏史等，進(jìn)行個體化用藥。個體化用藥的重要性不同NSAIDs的選擇不同給藥途徑的特點NSAIDs的給藥途徑可根據(jù)手術(shù)類型和患者情況選擇不同方案，包括口服給藥、肌肉注射和靜脈給藥?？诜o藥無創(chuàng)、使用方便，藥物可選品種多，但其起效時間慢，具有肝臟“首過效應(yīng)”，適用于術(shù)后神志清醒、胃腸功能未受手術(shù)影響的輕中度疼痛的患者，或作為靜脈給藥的序貫治療。靜脈給藥的優(yōu)勢與注意事項靜脈給藥起效快，可快速達(dá)到有效血藥濃度，適用于術(shù)后疼痛較重或需要快速鎮(zhèn)痛的患者。患者自控鎮(zhèn)痛是目前臨床常用的靜脈給藥方式，其優(yōu)點包括血藥濃度穩(wěn)定、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、及時控制爆發(fā)痛、用藥個體化等，但靜脈給藥療程不宜過長，圍手術(shù)期連續(xù)使用通常不超過5~7d。劑量調(diào)整的原則NSAIDs的使用應(yīng)遵循在最短治療時間內(nèi)使用最低有效劑量的原則，避免超劑量使用，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。對于老年患者、肝腎功能不全患者等特殊人群，應(yīng)根據(jù)其生理特點和藥物代謝情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。給藥途徑與劑量調(diào)整NSAIDs圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的風(fēng)險管理04202XNSAIDs圍術(shù)期鎮(zhèn)痛最常見的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)包括腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、糜爛性胃炎、潰瘍及相關(guān)并發(fā)癥（如消化道出血、穿孔等）。危險因素包括高齡（年齡>65歲）、高劑量NSAIDs治療、復(fù)合用藥（同時使用低劑量阿司匹林、糖皮質(zhì)激素或抗凝劑）、既往病史（主要是消化性潰瘍或上消化道出血）、合并疾?。ㄖ饕切难芗膊?、腎病等）、幽門螺桿菌感染、吸煙等。常見不良反應(yīng)及危險因素對于NSAIDs胃腸道不良反應(yīng)的防治，通常是在確定治療方案前先對患者進(jìn)行胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險評估，隨后再制訂相應(yīng)的治療方案。高?；颊邞?yīng)盡量避免給予NSAIDs，如抗炎治療絕對必要時，建議選擇COX-2抑制劑并同時給予米索前列醇或高劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）治療；中?；颊呖梢詥为毥o予COX-2抑制劑治療，或者非選擇性COX抑制劑復(fù)合米索前列醇或PPIs；低?；颊?，可以給予非選擇性COX抑制劑治療。防治策略消化系統(tǒng)風(fēng)險非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑均會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響，NSAIDs引起心血管不良反應(yīng)包括心血管血栓風(fēng)險、高血壓、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、腦卒中、充血性心力衰竭等。COX-2抑制程度與血栓形成風(fēng)險之間存在關(guān)聯(lián)，即NSAIDs選擇性抑制COX-2程度越高，心血管事件風(fēng)險就越大，風(fēng)險等級為羅非昔布>依托里昔布>伐地昔布>帕來昔布>塞來昔布。心血管不良反應(yīng)及風(fēng)險等級01患者應(yīng)盡可能在最短治療時間內(nèi)使用最低有效劑量的NSAIDs，警惕心血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并及時尋求醫(yī)師幫助。CABG圍術(shù)期應(yīng)禁用NSAIDs，近期心肌梗死患者應(yīng)避免使用NSIADs，如若使用，應(yīng)在使用期間警惕心肌缺血的發(fā)生。防治策略02心血管系統(tǒng)風(fēng)險防治策略有血小板缺陷或顯著缺乏的患者，或患者有術(shù)后容易出血的高危因素，建議術(shù)前停用非選擇性NSAIDs，使用選擇性COX-2抑制劑或非乙?；畻钏猁}類藥物。避免與抗血小板藥物或抗凝藥物合用，鎮(zhèn)痛劑量的阿司匹林易致嚴(yán)重的消化道潰瘍及出血，盡量最低劑量、短期使用，避免超量使用或同時服用多種NSAIDs。血液系統(tǒng)不良反應(yīng)及機(jī)制NSAIDs可引起多種血液系統(tǒng)損害，包括各種血細(xì)胞減少和缺乏，其中以粒細(xì)胞減少和再生障礙性貧血較常見，發(fā)生率一般不高。非選擇性NSAIDs通過抑制COX-1減少血栓素（TXA?）生成，對血小板黏附和聚集有不可逆的抑制作用，使出血時間延長，會增加術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險。血液系統(tǒng)風(fēng)險NSAIDs是誘發(fā)藥物性肝損傷的最常見藥物之一，在治療劑量下，NSAIDs能導(dǎo)致約10%的患者出現(xiàn)輕度肝損傷。危險因素包括高齡、腎功能減退、慢性肝病、酒精濫用、代謝綜合征等。0102圍術(shù)期使用NSAIDs具有腎損傷風(fēng)險，如急性腎損傷和慢性腎病，包括電解質(zhì)失衡、腎小球腎炎、腎乳頭狀壞死、液體潴留引起的高血壓、腎小管酸中毒、低鈉血癥和高鉀血癥等。對腎功能不全的患者，使用NSAIDs時，推薦從最低劑量開始使用密切監(jiān)視腎功能變化調(diào)整用藥劑量，必要時用其他藥物代替。肝損傷及危險因素腎損傷及防治策略肝腎損傷風(fēng)險孕婦及胎兒風(fēng)險其他特殊人群對于有肝臟疾?。ㄈ绺窝?、肝硬化等）的患者，用藥需更加慎重，盡可能減少用藥次數(shù)和劑量。老年患者使用NSAIDs時，需格外關(guān)注用藥的劑量和時間間隔，使用NSAIDs應(yīng)小劑量開始并避免長療程。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛使用NSAIDs需要注意孕婦胎兒風(fēng)險，如流產(chǎn)、胎兒先天性畸形、心臟影響等?；谑忻娓鞣NNSAIDs對孕婦、胎兒、兒童尚無有效的臨床研究，未能證實其安全性及有效性，故推薦孕婦和幼兒慎用NSAIDs。特殊人群的風(fēng)險管理NSAIDs圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的臨床實踐建議05202X對于存在NSAIDs禁忌證的患者，如對NSAIDs過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全、活動性消化性潰瘍等，應(yīng)避免使用NSAIDs。對于高危患者，如CABG圍術(shù)期患者、近期心肌梗死患者等，應(yīng)嚴(yán)格限制NSAIDs的使用。在使用NSAIDs進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛前，應(yīng)對患者進(jìn)行全面的風(fēng)險評估，包括消化道、心血管、血液系統(tǒng)、肝腎功能等方面的風(fēng)險因素。通過評估患者的年齡、合并疾病、藥物過敏史、既往病史等，確定患者使用NSAIDs的風(fēng)險等級，以便制定個體化的治療方案。0102評估患者風(fēng)險因素避免禁忌證患者使用合理選擇患者合理選擇NSAIDs的給藥時機(jī)，可在手術(shù)前、手術(shù)中或手術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況及時給藥。同時，應(yīng)嚴(yán)格控制NSAIDs的使用療程，避免長期使用，以減少不良反應(yīng)的風(fēng)險。給藥時機(jī)與療程根據(jù)患者的個體情況，如年齡、體重、肝腎功能等，調(diào)整NSAIDs的劑量，確保在有效鎮(zhèn)痛的同時，最大限度地減少不良反應(yīng)的發(fā)生。對于老年患者、肝腎功能不全患者等特殊人群，應(yīng)適當(dāng)降低劑量，并密切監(jiān)測藥物的療效和不良反應(yīng)。個體化劑量調(diào)整優(yōu)化給藥方案多學(xué)科團(tuán)隊合作圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的管理需要多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作，包括麻醉科、外科、內(nèi)科、藥劑科等。各學(xué)科專業(yè)人員