國家防震減災(zāi)科普教育基地申報表

附件1國家防震減災(zāi)科普教育基地申報表基地名稱（蓋章）：基地負(fù)責(zé)人（簽名）：申報日期：年月日

填表說明1．請在閱讀《國家防震減災(zāi)科普教育基地認(rèn)定管理辦法》《國家防震減災(zāi)科普教育基地認(rèn)定評分細(xì)則》的基礎(chǔ)上填寫申報表，各項內(nèi)容必須真實客觀、準(zhǔn)確清晰。2.表中文字表述部分一律采用五號宋體字；有選擇項的欄目，在相應(yīng)的□內(nèi)打√；不得自行改變表格版式、刪除和增加欄目；申報附件資料應(yīng)按表中編號排序，其中照片（截圖）、錄像選擇一種提交即可，照片（截圖）一般提交1-6張，并附20字以內(nèi)的說明，提交錄像一般不超過40s。3.本表及附件資料用A4紙打印，左側(cè)裝訂，不必另行制作封面，不宜采用膠圈、文件夾等帶有突出棱邊的裝訂方式。4.本表及附件資料一式三份，加蓋公章，手寫簽名，報送至本地區(qū)的地市級地震部門或工作機構(gòu)。

一、基地基本信息基地名稱詳細(xì)地址及郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子電子郵箱單位性質(zhì)□事業(yè)單位□企業(yè)單位□其他（請注明：）□獨立法人□受法人委托、授權(quán)開展科普活動的機構(gòu)獲省級防震減災(zāi)科普教育基地稱號年月年月基地類別□場館類□地質(zhì)公園和地震遺址遺跡類□地質(zhì)公園□地震遺址遺跡□培訓(xùn)和演練場所類□培訓(xùn)中心□演練場所□其他類□地震臺站□高等院?！跹芯吭核趺斯世铩鯕v史標(biāo)志性場所□建筑主管單位情況單位名稱詳細(xì)地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話

二、申報條件基本條件（必填項）：1.場館類基地：防震減災(zāi)展區(qū)面積平方米防震減災(zāi)內(nèi)容展項□小于10項□大于或等于10項互動、體驗展項□小于5項□大于或等于5項展品展項的更新或替換周期□無□1年（含1年）1次□2年（含2年）1次□大于2年1次地質(zhì)公園和地震遺址遺跡類基地：簡要描述展區(qū)面積、能夠反映地質(zhì)運動以及地震活動或破壞的典型特征、輔助展示手段、展品展項的更新或替換周期等，限250字以內(nèi)培訓(xùn)和演練場所類基地：防震減災(zāi)展區(qū)面積平方米防震減災(zāi)內(nèi)容展項□小于5項□大于或等于5項展品展項的更新或替換周期□無□1年（含1年）1次□2年（含2年）1次□大于2年1次其他類基地：簡要描述展區(qū)面積、在防震減災(zāi)歷史或科技方面的特色、開展防震減災(zāi)科普的基本條件、展品展項的更新或替換周期等，限250字以內(nèi)2.科普教育基地整體情況、防震減災(zāi)科普內(nèi)容、科普活動信息等的網(wǎng)絡(luò)展示（多選）：□無□網(wǎng)站（鏈接：）□網(wǎng)頁（鏈接：）□新媒體賬號（二維碼）3.講解員數(shù)量：專職講解員人；兼職講解員人4.近3年講解員接受防震減災(zāi)科普知識培訓(xùn)情況：□無□有5.年開放天數(shù)：□大于或等于180天□大于或等于100天小于180天□小于100天，在全國防災(zāi)減災(zāi)日等重點時段開放6.年接待能力：□大于或等于5000人次□大于或等于2000人次小于5000人次□小于2000人次7.用于防震減災(zāi)科普活動的經(jīng)費：□財政撥款萬元□其他收入萬元（請說明來源：）8.管理制度（如接待、安全、衛(wèi)生防疫、科普等）：□無□有（主要管理制度名錄：1.；2.；3.；4.；5.；）9.安全與應(yīng)急疏散標(biāo)志和設(shè)施：□無□有，但不夠規(guī)范□齊全規(guī)范10.符合國家相關(guān)環(huán)保、安全標(biāo)準(zhǔn)：□全部達(dá)到□部分達(dá)到□不清楚11.日接待臺帳（多選）：□無□記錄講解員上崗情況□記錄接待參觀狀況□記錄專題科普活動□記錄其他（請注明：）12.場所顯著位置布設(shè)專門提示設(shè)施（多選）：□無□公布開放時間□公布活動內(nèi)容□公布接待辦法□公布□公布其他內(nèi)容（請注明：）13.在重點時段開展防震減災(zāi)專題科普活動（多選）：□全國防災(zāi)減災(zāi)日□XX大地震紀(jì)念日□國際減災(zāi)日□科技活動周□科普日□其他時段（請注明：）14.最近2年的防震減災(zāi)科普教育工作總結(jié)及工作計劃：□無□有附加情況（非必填項）1.參加國家級競賽、講解、展演匯演等科普活動情況活動名稱：獲獎名次：活動名稱：獲獎名次：活動名稱：獲獎名次：活動名稱：獲獎名次：2.基地在防震減災(zāi)科普工作方面的創(chuàng)新及成果，限250字以內(nèi)3.地震發(fā)生時，職工、觀眾按照預(yù)案避險和疏散情況，限250字以內(nèi)4.電子語音講解或?qū)в[：□無□有5.外出舉辦防震減災(zāi)流動科普展覽情況，限250字以內(nèi)6.時長5分鐘的基地概況和工作匯報視頻：□無□有7.獲其他部委認(rèn)定、授牌：□無□有申報附件資料：1.基地簡介（限600字以內(nèi)）。2.法人資格證書照片、授權(quán)文件照片等證明材料。3.獲得省級防震減災(zāi)科普教育基地認(rèn)定文件或牌匾照片等證明材料。4.防震減災(zāi)展項、防震減災(zāi)展區(qū)、地震遺址遺跡典型特征、地震遺跡遺址保護(hù)展示手段、展品展項的更新或替換周期等情況介紹（文字說明、展區(qū)平面圖、照片等證明材料）。5.展示科普教育基地整體情況、防震減災(zāi)科普內(nèi)容、科普活動信息等的網(wǎng)站、網(wǎng)頁或新媒體賬號信息（發(fā)布內(nèi)容截圖等證明材料）。6.專兼職講解員組成情況（文字說明、現(xiàn)場講解照片、工作證等證明材料）。7.近3年講解員接受防震減災(zāi)科普知識培訓(xùn)和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)情況（培訓(xùn)班名稱、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)照片、結(jié)業(yè)證書等證明材料）。8.每年向社會開放天數(shù)和年接待能力情況（開放記錄、制度文件等證明材料）。9.用于開展防震減災(zāi)科普活動的經(jīng)費證明材料（最近2年經(jīng)費收入和支出等證明材料）。10.主要管理制度（目錄、照片、制度文本匯編等證明材料）。11.場所內(nèi)安全與應(yīng)急疏散標(biāo)志和設(shè)施齊全（照片、錄像等證明材料）。12.符合國家相關(guān)環(huán)保、安全標(biāo)準(zhǔn)（環(huán)保部門、消防部門驗收結(jié)果照片等證明材料）。13.日接待臺帳，記錄講解員、志愿者等上崗情況和接待參觀狀況以及專題科普活動等信息（臺帳記錄、照片等證明材料）。14.在場所顯著位置布設(shè)專門提示設(shè)施，公布開放時間、活動內(nèi)容、接待辦法、等信息情況（文字說明、照片等文字說明、照片證明材料）。15.近3年，在全國防災(zāi)減災(zāi)日、XX大地震紀(jì)念日、國際減災(zāi)日、科技活動周、科普日等重點時段開展防震減災(zāi)專題科普活動情況（活動記錄、成果、照片、錄像等證明材料）。16.最近2年的防震減災(zāi)科普教育工作總結(jié)及工作計劃，其中關(guān)于科普活動設(shè)計和開展的案例不少于2個。17.附加資料：（1）國家級競賽、講解、展演匯演等科普活動獎勵證書照片。（2）防震減災(zāi)科普教育創(chuàng)新性成果（簡報、新聞報道、照片、錄像等證明材料）。（3）地震發(fā)生時，基地職工組織參觀人員進(jìn)行避險和疏散的情況（簡報、新聞報道、照片、錄像等證明材料）。（4）電子語音講解或?qū)в[的文本、照片、錄像。（5）外出舉辦防震減災(zāi)流動科普展覽情況（簡報、新聞報道、照片、錄像等證明材料）。（6）時長5分鐘的基地概況和工作匯報視頻。（7）獲其他部委認(rèn)定、授牌的文件或牌匾照片。

三、推薦審核意見基地主管單位意見：負(fù)責(zé)人簽字：單位蓋章年月日地市級地震部門或工作機構(gòu)意見：負(fù)責(zé)人簽字：