《新型冠狀病毒肺炎診治》課件

新型冠狀病毒肺炎診治全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)疾病特征與臨床方案目錄病原與流行病學(xué)病毒特征、傳播途徑臨床表現(xiàn)與診斷癥狀分型、實驗室檢查治療與康復(fù)藥物治療、支持療法防控與展望1.引言全球影響波及200多個國家對公共衛(wèi)生構(gòu)成威脅經(jīng)濟社會深遠影響中國防控成果強有力公共衛(wèi)生措施精準科學(xué)防控方針2.病原學(xué)特征病毒結(jié)構(gòu)有包膜、球形或橢圓形顆?；蚪M特點單股正鏈RNA變異能力高突變率物理化學(xué)特性3.流行病學(xué)特征傳染源主要為感染者1易感人群人群普遍易感2高危人群老年人基礎(chǔ)疾病患者3變異影響影響傳播力影響免疫逃逸44.傳播途徑空氣傳播特定環(huán)境下可能發(fā)生密切接觸傳播通過接觸感染者呼吸道飛沫傳播主要傳播方式5.潛伏期與傳染期1接觸感染源初始暴露點2潛伏期1-14天，平均5-7天3發(fā)病早期傳染性最強4癥狀緩解期傳染性逐漸下降6.臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱低熱至高熱持續(xù)性或間歇性干咳少痰或無痰常見早期癥狀疲乏體力不支日?；顒永щy嗅覺味覺障礙嗅覺減退或消失味覺異常6.臨床表現(xiàn)（二）輕型早期低熱、咽干疲乏、頭痛輕型進展肌肉酸痛嗅覺味覺減退普通型持續(xù)發(fā)熱呼吸道癥狀加重恢復(fù)期癥狀逐漸緩解可有后遺癥狀6.臨床表現(xiàn)（三）呼吸困難重型關(guān)鍵癥狀血氧飽和度下降≤93%提示重癥循環(huán)衰竭危重型表現(xiàn)意識障礙危重型特征7.臨床分型（一）輕微發(fā)熱體溫<38.5°C輕度咳嗽干咳，無明顯氣促乏力可正?；顒?.臨床分型（二）38.5°C發(fā)熱程度中等發(fā)熱體溫90%血氧飽和度仍維持良好20次/分呼吸頻率輕度增快7.臨床分型（三）7.臨床分型（四）呼吸衰竭需機械通氣休克循環(huán)功能障礙器官功能衰竭需ICU監(jiān)護8.重癥高危人群老年人年齡≥65歲心血管疾病高血壓、冠心病呼吸系統(tǒng)疾病慢阻肺、哮喘代謝性疾病糖尿病、肥胖免疫功能低下腫瘤、器官移植史9.實驗室檢查（一）檢查項目常見變化臨床意義白細胞計數(shù)正?；蚪档洼o助診斷淋巴細胞計數(shù)減少重癥預(yù)警中性粒細胞比例增高細菌感染提示C反應(yīng)蛋白升高炎癥程度9.實驗室檢查（二）9.實驗室檢查（三）1白細胞介素IL-6升高提示炎癥風(fēng)暴2TNF-α反映免疫系統(tǒng)過度激活3D-二聚體增高提示血栓風(fēng)險4血氣分析評估氧合和酸堿平衡10.病原學(xué)及血清學(xué)檢測（一）采樣鼻咽拭子RNA提取病毒核酸分離PCR擴增特異序列放大結(jié)果判讀CT值判定陽性10.病原學(xué)及血清學(xué)檢測（二）抗原檢測原理檢測病毒蛋白免疫層析法快速獲得結(jié)果優(yōu)勢操作簡便15-30分鐘出結(jié)果無需專業(yè)設(shè)備局限性靈敏度低于核酸假陰性可能病毒載量依賴性10.病原學(xué)及血清學(xué)檢測（三）IgM抗體感染早期出現(xiàn)IgG抗體持續(xù)性免疫中和抗體評估保護效力11.胸部影像學(xué)檢查（一）70%陽性率早期檢出率2+病灶數(shù)量多為多發(fā)病灶85%分布特點雙肺外帶多見11.胸部影像學(xué)檢查（二）早期CT表現(xiàn)磨玻璃影多為多發(fā)斑片進展期CT表現(xiàn)病灶擴大融合實變與磨玻璃共存重癥CT表現(xiàn)大片實變"白肺"改變恢復(fù)期CT表現(xiàn)病灶吸收可遺留纖維條索12.診斷標準（一）臨床表現(xiàn)符合癥狀特征流行病學(xué)史接觸史或聚集性發(fā)病影像學(xué)特征肺部影像學(xué)改變12.診斷標準（二）病原學(xué)證據(jù)核酸檢測陽性血清學(xué)證據(jù)特異性抗體陽性病毒基因測序與已知毒株同源3病毒分離培養(yǎng)成功分離病毒413.鑒別診斷（一）流感特點起病急高熱明顯全身癥狀重季節(jié)性強新冠特點起病較緩發(fā)熱程度多樣呼吸道癥狀突出嗅覺味覺改變鑒別要點病原學(xué)檢測流行病學(xué)調(diào)查影像學(xué)特征治療反應(yīng)性13.鑒別診斷（二）病毒性肺炎類型特征性表現(xiàn)鑒別要點腺病毒肺炎高熱、咽痛重病毒特異檢測呼吸道合胞病毒兒童多見季節(jié)性特征SARS/MERS流行病學(xué)史致死率高13.鑒別診斷（三）心源性肺水腫心力衰竭表現(xiàn)過敏性肺炎接觸史、嗜酸粒細胞增高結(jié)締組織病自身抗體陽性藥物性肺炎用藥史關(guān)聯(lián)14.病例報告發(fā)現(xiàn)疑似病例醫(yī)生初步診斷院內(nèi)報告2小時內(nèi)報告網(wǎng)絡(luò)直報2小時內(nèi)完成確診后更新24小時內(nèi)訂正15.治療原則早期干預(yù)防止病情發(fā)展分類管理輕重癥分開綜合治療中西醫(yī)結(jié)合個體化治療考慮基礎(chǔ)疾病16.治療場所選擇輕型集中隔離點普通型定點醫(yī)院普通病房重型/危重型ICU治療17.一般治療（一）臥床休息減少活動降低能量消耗保證充分睡眠營養(yǎng)支持高蛋白飲食補充維生素保證熱量攝入心理疏導(dǎo)減輕焦慮消除恐懼增強信心17.一般治療（二）體溫監(jiān)測每日至少2次血氧監(jiān)測指脈氧監(jiān)測水電解質(zhì)平衡及時補液器官功能監(jiān)測定期復(fù)查18.藥物治療：抗病毒藥物（一）18.藥物治療：抗病毒藥物（二）巴尼韋單抗中和病毒能力強針對保守位點阿茲夫定核苷類抗病毒藥國產(chǎn)創(chuàng)新藥物替托韋單抗廣譜中和抗體對變異株有效恩格列凈減輕炎癥反應(yīng)保護器官功能18.藥物治療：抗病毒藥物（三）19.免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥注意事項甲潑尼龍進行性氧合惡化嚴格掌握指征地塞米松中重度ARDS短程使用氫化可的松休克狀態(tài)監(jiān)測血糖20.抗菌藥物治療1嚴格把握適應(yīng)癥有繼發(fā)感染證據(jù)針對病原治療優(yōu)先針對常見病原合理使用抗生素避免濫用21.重型、危重型病例治療（一）低流量氧療輕度呼吸困難1高流量氧療中度氧合不良2無創(chuàng)通氣持續(xù)氧合障礙3有創(chuàng)通氣嚴重呼吸衰竭4ECMO常規(guī)治療無效521.重型、危重型病例治療（二）60mmHg目標平均動脈壓維持器官灌注0.5ml/kg/h尿量監(jiān)測目標腎臟灌注指標30ml/kg初始補液量晶體液推薦量21.重型、危重型病例治療（三）CRRT連續(xù)性腎臟替代治療血液透析間歇性支持血漿置換清除炎癥因子22.氧療方式選擇（一）鼻導(dǎo)管給氧流量1-4L/min輕度缺氧舒適度好面罩給氧流量5-10L/min中度缺氧濃度可達60%儲氧面罩流量10-15L/min較嚴重缺氧濃度可達80%22.氧療方式選擇（二）高流量鼻導(dǎo)管流量可達60L/min呼氣末正壓CPAP5-10cmH?O雙水平正壓BiPAP吸呼壓差無創(chuàng)面罩通氣密閉面罩22.氧療方式選擇（三）氣管插管指征無創(chuàng)通氣失敗呼吸頻率>40次/分保護性通氣策略低潮氣量適當PEEP俯臥位通氣改善背側(cè)肺通氣每日12-16小時ECMO考慮常規(guī)治療無效PaO?/FiO?<80mmHg23.俯臥位通氣24.營養(yǎng)支持營養(yǎng)評估NRS-2002評分腸內(nèi)營養(yǎng)首選方式腸外營養(yǎng)腸內(nèi)不耐受時能量計算25-30kcal/kg/d25.康復(fù)治療呼吸功能康復(fù)呼吸肌訓(xùn)練運動能力訓(xùn)練循序漸進負荷心理康復(fù)焦慮抑郁干預(yù)功能重建日?；顒佑?xùn)練26.中醫(yī)治療（一）辨證分型寒濕郁肺濕熱蘊肺清熱化濕疫毒閉肺清熱解毒氣陰兩虛益氣養(yǎng)陰26.中醫(yī)治療（二）27.出院標準體溫正常連續(xù)3天正常2呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)咳嗽明顯減輕肺部影像學(xué)改善炎癥明顯吸收核酸檢測轉(zhuǎn)陰連續(xù)兩次陰性28.出院后注意事項隔離管理繼續(xù)居家觀察7天避免與家人密切接觸健康監(jiān)測每日測量體溫關(guān)注癥狀變化復(fù)診隨訪出院后2-4周復(fù)查肺功能評估生活方式均衡飲食適當運動29.重癥患者康復(fù)管理康復(fù)內(nèi)容目標實施方式呼吸功能訓(xùn)練改善肺功能呼吸操、縮唇呼吸肌力訓(xùn)練防止肌萎縮漸進式抗阻訓(xùn)練心理干預(yù)減輕PTSD認知行為療法日常生活能力提高自理能力活動技能訓(xùn)練30.感染防控（一）分區(qū)管理清污分開標準預(yù)防所有患者常規(guī)防護傳播途徑預(yù)防接觸隔離、空氣隔離30.感染防控（二）手衛(wèi)生關(guān)鍵環(huán)節(jié)洗手戴口罩N95或醫(yī)用外科口罩眼面部防護護目鏡或面屏防護服高風(fēng)險區(qū)域全面防護31.心理干預(yù)患者心理問題恐懼焦慮孤獨感疾病不確定性壓力心理干預(yù)措施建立信任關(guān)系提供疾病信息放松訓(xùn)練醫(yī)護人員關(guān)懷輪班制度優(yōu)化減壓活動心理支持熱線32.疫苗接種90%疫苗保護率預(yù)防重癥效果3+1接種程序三劑基礎(chǔ)+加強6個月加強間隔最后一劑后33.特殊人群防護孕產(chǎn)婦正常產(chǎn)檢嬰幼兒避免