心源性休克患者的搶救與治療

心源性休克：生命的危急時(shí)刻心源性休克是嚴(yán)重心血管疾病的致命并發(fā)癥。住院死亡率高達(dá)50-70%?？焖僭\斷和及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要。作者：心源性休克的定義臨床定義心源性休克是心臟泵血功能嚴(yán)重下降的狀態(tài)。導(dǎo)致全身組織灌注不足?；颊咄庵苎茏枇?huì)代償性增加。最終引起多器官功能障礙。心臟泵血功能障礙導(dǎo)致體循環(huán)血流減少，組織缺氧。心源性休克的病理生理學(xué)心排血量急劇下降心臟無法提供足夠血液泵血功能喪失心肌收縮力明顯減弱交感神經(jīng)過度激活釋放大量兒茶酚胺血流動(dòng)力學(xué)紊亂微循環(huán)灌注不足心源性休克的常見病因急性心肌梗死尤其是左心室前壁大面積梗死重癥心肌炎病毒或自身免疫性心肌損傷心臟瓣膜疾病嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣病變心肌病擴(kuò)張型或限制型心肌病心臟手術(shù)并發(fā)癥心臟旁路或瓣膜置換后心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)低血壓收縮壓持續(xù)低于90mmHg超過30分鐘心臟指數(shù)下降心臟指數(shù)小于2.2L/min/m2組織灌注不足外周脈搏微弱，肢端發(fā)涼生化指標(biāo)異常乳酸水平升高，中心靜脈壓升高臨床癥狀評估神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變煩躁不安嗜睡或昏迷循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷肢體末端灌注不足毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸急促肺部啰音血氧飽和度下降泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)尿量明顯減少每小時(shí)尿量低于0.5ml/kg氮質(zhì)血癥血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測測量肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量和混合靜脈血氧飽和度中心靜脈壓測量反映右心功能和血容量狀態(tài)動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u估氧合、通氣和組織灌注心臟超聲評估觀察心室功能、瓣膜狀態(tài)和心包積液連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測實(shí)時(shí)評估血壓、心率和外周阻力變化初步救治策略建立靜脈通路優(yōu)先選擇中心靜脈導(dǎo)管。確保藥物和液體快速輸注途徑。氧療支持高流量氧氣或機(jī)械通氣。維持血氧飽和度在95%以上。連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧持續(xù)監(jiān)測。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。病因評估心電圖、心肌酶、超聲檢查?？焖僮R(shí)別并處理原發(fā)病因。搶救準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇設(shè)備和藥物準(zhǔn)備。隨時(shí)應(yīng)對心跳驟停。藥物治療策略正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血量血管活性藥物調(diào)節(jié)血管張力，維持器官灌注抗凝治療預(yù)防血栓形成，保障微循環(huán)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜減輕患者不適，降低氧耗正性肌力藥物選擇藥物名稱作用機(jī)制適應(yīng)癥注意事項(xiàng)腎上腺素α和β受體激動(dòng)劑嚴(yán)重低血壓心律失常風(fēng)險(xiǎn)多巴胺劑量依賴性受體激動(dòng)中度心力衰竭高劑量增加心耗氧米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑對兒茶酚胺耐受低血壓風(fēng)險(xiǎn)左西孟旦鈣增敏劑急性失代償心衰長期預(yù)后數(shù)據(jù)有限機(jī)械輔助循環(huán)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏通過球囊充放氣，降低心臟后負(fù)荷。增加冠狀動(dòng)脈灌注壓力。體外膜肺氧合提供臨時(shí)心肺支持。緩解心肺功能負(fù)擔(dān)。適用于嚴(yán)重心源性休克。臨時(shí)心室輔助裝置機(jī)械泵增強(qiáng)心輸出量。可作為心臟移植的橋梁。提供長期循環(huán)支持。冠狀動(dòng)脈再通策略時(shí)間窗評估發(fā)病至再通時(shí)間決定療效2心電圖定位判斷梗死區(qū)域和范圍再通方式選擇PCI、溶栓或搭橋手術(shù)再灌注后評估心功能恢復(fù)與預(yù)后評估監(jiān)護(hù)和支持治療24h持續(xù)監(jiān)測全天候監(jiān)測生命體征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)6h評估頻率每6小時(shí)全面評估一次患者狀況95%目標(biāo)氧飽和度維持血氧飽和度不低于95%±500ml液體平衡目標(biāo)每日液體出入量平衡在±500ml范圍內(nèi)呼吸支持策略有創(chuàng)機(jī)械通氣重度呼吸衰竭。需氣管插管。嚴(yán)格控制呼吸參數(shù)。降低心臟負(fù)荷。無創(chuàng)正壓通氣輕中度呼吸困難。避免插管風(fēng)險(xiǎn)。提高氧合。減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)。高流量氧療鼻導(dǎo)管給氧。流量可達(dá)60L/min。提供精確氧濃度。減少二氧化碳潴留。參數(shù)精細(xì)調(diào)整根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。平衡氧合與通氣。防止肺損傷。器官保護(hù)策略腎臟保護(hù)避免腎毒性藥物，維持腎灌注神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)維持適當(dāng)腦灌注，預(yù)防腦水腫肝臟功能保護(hù)避免肝毒性藥物，調(diào)整藥物劑量微循環(huán)改善防止微血栓形成，改善組織灌注抗氧化治療清除自由基，減輕缺血再灌注損傷預(yù)后評估指標(biāo)并發(fā)癥預(yù)防感染控制嚴(yán)格無菌操作。定期更換導(dǎo)管。預(yù)防性抗生素使用。壓瘡預(yù)防定時(shí)翻身。減壓床墊使用。皮膚保護(hù)與評估。血栓預(yù)防低分子肝素預(yù)防。機(jī)械預(yù)防措施。早期活動(dòng)。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防質(zhì)子泵抑制劑。胃粘膜保護(hù)劑。定期胃液pH監(jiān)測。肌肉萎縮防護(hù)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。早期康復(fù)訓(xùn)練。肌肉電刺激。血液凈化治療連續(xù)性腎替代治療對于急性腎損傷患者。持續(xù)緩慢清除體內(nèi)毒素。維持水電解質(zhì)平衡。適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。血漿置換清除細(xì)胞因子風(fēng)暴。改善免疫功能紊亂。去除自身抗體。適用于免疫介導(dǎo)的心肌炎。血液吸附特異性吸附內(nèi)毒素。降低炎癥反應(yīng)水平。改善全身炎癥反應(yīng)綜合征。調(diào)節(jié)免疫平衡。營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腸粘膜萎縮維持腸道屏障功能減少細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化方案基于能量需求計(jì)算考慮基礎(chǔ)代謝狀態(tài)調(diào)整蛋白質(zhì)與脂肪比例微量元素補(bǔ)充補(bǔ)充心肌必需元素鉀、鎂、磷平衡維持硒、鋅等抗氧化元素康復(fù)階段管理急性期臥床期被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥恢復(fù)早期床旁活動(dòng)，坐位訓(xùn)練，輕度肢體鍛煉恢復(fù)中期病房內(nèi)走動(dòng)，進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練恢復(fù)晚期有氧運(yùn)動(dòng)，心臟功能評估，回歸社會(huì)準(zhǔn)備出院后持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，定期隨訪，生活方式指導(dǎo)預(yù)防策略早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別定期體檢發(fā)現(xiàn)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。評估冠心病家族史。建立個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評估模型?；A(chǔ)疾病管理嚴(yán)格控制高血壓、糖尿病、高脂血癥。規(guī)范用藥和定期復(fù)查。改善基礎(chǔ)心功能儲(chǔ)備。生活方式干預(yù)戒煙限酒，合理膳食結(jié)構(gòu)。規(guī)律運(yùn)動(dòng)，控制體重。減輕心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群治療老年患者合并慢性疾病妊娠期患者兒童患者其他患者新技術(shù)與未來展望精準(zhǔn)醫(yī)療基因分型指導(dǎo)用藥個(gè)性化治療個(gè)體化藥物選擇和劑量調(diào)整生物標(biāo)志物新型心肌損傷和預(yù)后標(biāo)志物人工智能輔助診斷和預(yù)測模型微創(chuàng)介入新型支架和輔助裝置多學(xué)科協(xié)作急診醫(yī)學(xué)第一線搶救與評估。快速識(shí)別心源性休克。穩(wěn)定生命體征。重癥醫(yī)學(xué)全面器官功能支持。綜合監(jiān)測與治療。精細(xì)化生命支持。心血管內(nèi)科冠脈介入治療。心功能評估。藥物治療方案制定。醫(yī)療資源管理救治成本控制合理用藥，避免不必要檢查資源合理分配床位管理，設(shè)備共享轉(zhuǎn)運(yùn)策略優(yōu)化建立有效轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋提高危重癥保障水平質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)監(jiān)測結(jié)果，分析不良事件倫理與人文關(guān)懷知情同意全面告知病情和治療風(fēng)險(xiǎn)尊重患者和家屬知情權(quán)獲取合法有效的同意溝通技巧使用患者能理解的語言耐心傾聽患者顧慮定期更新病情進(jìn)展家屬支持提供心理咨詢和支持幫助家屬理解醫(yī)療決策減輕家屬焦慮和恐懼臨終關(guān)懷尊重生命尊嚴(yán)緩解痛苦和不適提供精神和心理支持防治體系建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化流程制定并推廣心源性休克診療規(guī)范培訓(xùn)與演練提高醫(yī)護(hù)人員急救技能和團(tuán)隊(duì)協(xié)作急救網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)分級(jí)診療建立基層首診、分級(jí)轉(zhuǎn)診體系質(zhì)量控制建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制研究與進(jìn)展2023最新指南更新歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布心源性休克最新治療指南46%存活率提高新型輔助裝置使患者院內(nèi)存活率顯著提高7種新型生物標(biāo)志物用于早期預(yù)警和預(yù)后評估的新型標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)85%預(yù)測準(zhǔn)確度新型人工智能算法可準(zhǔn)確預(yù)測休克發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)患者與家屬教育癥狀識(shí)別教會(huì)家屬識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)。包括呼吸困難、胸痛和意識(shí)改變。促進(jìn)早期就醫(yī)。急救知識(shí)基本心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。正確撥打急救電話。配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初步救治。生活方式