慢性阻塞性肺疾病患者常規(guī)隨訪服務(wù)記錄表

慢性阻塞性肺疾病患者常規(guī)隨訪服務(wù)記錄表姓名：身份證號：編號□□□-□□隨訪輪次隨訪日期隨訪方式癥狀1.氣短2.喘息3.胸悶4.咳嗽5.咳痰6.發(fā)熱7.咯血8.打噴嚏、流涕□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□mMRC評分0/1/2/3/4□級0/1/2/3/4□級0/1/2/3/4□級0/1/2/3/4□級CAT評分體征□有□無□不適用□有□無□不適用□有□無□不適用□有□無□不適用□有□無□不適用□有□無□不適用□有□無□不適用□有□無□不適用*□次/分□不適用□次/分□不適用□次/分□不適用□次/分□不適用***%□不適用%□不適用%□不適用%□不適用合并癥□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□生活方式指導(dǎo)□不吸煙□已戒煙□吸煙（支/天）□不吸煙□已戒煙□吸煙（支/天）□不吸煙□已戒煙□吸煙（支/天）□不吸煙□已戒煙□吸煙（支/天）低強度：□分鐘/周中強度：□分鐘/周高強度：□分鐘/周低強度：□分鐘/周中強度：□分鐘/周高強度：□分鐘/周低強度：□分鐘/周中強度：□分鐘/周高強度：□分鐘/周低強度：□分鐘/周中強度：□分鐘/周高強度：□分鐘/周*□□□□*□□□□輔助檢查血常規(guī)（嗜酸性粒細胞）*個/μL肺通氣功能（未做不填）（L）（L）（L）（L）（L）（L）（L）（L）（L）（L）FEV1/%%%%FEV1占預(yù)計值百分比（%）%%%%支氣管舒張試驗*結(jié)果陽性陰性陽性陰性陽性陰性陽性陰性舒張后（L）舒張后FEV1/舒張后FEV1占預(yù)計值百分比（%）*日期：月日結(jié)果：日期：月日結(jié)果：日期：月日結(jié)果：日期：月日結(jié)果：服藥依從性呼吸疾病用藥不良反應(yīng)用藥情況其他治療*此次隨訪分類診因急性加重住院1未住院2住院□1未住院2住院□1未住院2住院□1未住院2住院□下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明：1．本表為慢阻肺病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。已建立電子健康檔案的患者，其個人信息如年齡、住址以及已經(jīng)接受高血壓、2型糖尿病等慢性病患者健康服務(wù)的重點人群服務(wù)信息，可依托信息技術(shù)與現(xiàn)有基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)或隨訪信息表整合共享，無需重復(fù)填報。2．增加身份證號，編號按照機構(gòu)內(nèi)專檔編號，年份+序號。標“*”項目為省級增加項目，各地結(jié)合實際完成。3．癥狀：按照以下量表內(nèi)容評分。①如有其他癥狀，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。沒有癥狀，可選擇“無癥狀”。②CAT（慢阻肺評估測試）我從不咳嗽0□1□2□3□4□5□我總是咳嗽我肺里一點痰都沒有0□1□2□3□4□5□我肺里有很多痰我沒有任何胸悶的感覺0□1□2□3□4□5□我有很嚴重的胸悶感覺當我爬坡或上一層樓梯時，沒有氣喘的感覺0□1□2□3□4□5□當我爬坡或上一層樓梯時，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何活動都不受慢阻肺的影響0□1□2□3□4□5□我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響盡管我有肺部疾病，但我對外出很有信心0□1□2□3□4□5□由于我有肺病，對離家外出一點信心都沒有我睡眠非常好0□1□2□3□4□5□由于我有肺病，我睡眠相當差我精力旺盛0□1□2□3□4□5□我一點精力都沒有總分：分評分說明：用于評估慢阻肺病對患者健康和每日生活質(zhì)量的影響。評分方法：0分即是從不發(fā)生，1分為極少，2分為很少，3分為有時，4分為大多數(shù)時候，5分為所有時間。詢問后勾畫出相應(yīng)分數(shù)。③mMRC呼吸困難評分mMRC評分呼吸困難癥狀0只在劇烈運動時才感到呼吸困難1在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣促2因為氣短會比同齡人走得慢，或按自己的步伐行走時需要停下來休息3平地行走約100米或數(shù)分鐘后需要停下來休息4因為嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難評分說明：用于評估慢阻肺病患者呼吸困難程度，請標記最能反映當前情況的選項，只能標記一個選項。4．體征：外周水腫主要指球結(jié)膜水腫及雙下肢水腫。口唇紫紺及外周水腫條目填寫是或否。體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。脈搏氧飽和度（SpO2）:每次隨訪需檢測并記錄數(shù)值，如患者自由檢測設(shè)備，可電話詢問獲得數(shù)據(jù)。非面對面隨訪無法評估體征時，可選擇“不適用”。5．合并癥：如有其他合并癥，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，建議疫苗接種，對吸煙者進行勸導(dǎo)戒煙。與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：吸煙者寫出每天吸煙量“xx支”。平均每周運動量：請?zhí)顚懟颊呙恐懿煌瑥姸鹊幕顒訒r長。低強度：不引起心率和呼吸頻率明顯增加的活動，XX散步；中強度：心率增加并在說話時出現(xiàn)氣短，XX快步走、跳舞等；高強度：心率和呼吸頻率明顯加快，如騎行、慢跑、游泳、搬重物、爬樓梯、打乒乓球等。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。疫苗免疫史：填寫接種疫苗的時間。未接種者，經(jīng)評估無禁忌后，應(yīng)建議接種。如接種了肺炎鏈球菌疫苗，5年內(nèi)不再填此項。如接種了流感疫苗，半年內(nèi)不再填此項。7．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。脈搏氧飽和度（SpO2）：每次隨訪需檢測并記錄數(shù)值。血常規(guī)嗜酸性粒細胞（EOS）：建議每年至少檢測一次，若未檢查可不填寫。肺通氣功能檢測：建議患者每年至少檢測一次，記錄FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計值百分比，若未檢查可不填寫，注意單位統(tǒng)一。支氣管舒張試驗：建議每年至少檢測一次，記錄舒張后FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計值百分比，若未檢查可不填寫。胸部DR/CT檢查：建議每年至少檢測一次，記錄檢查報告的主要結(jié)果，若未檢查可不填寫。8．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。9．藥物不良反應(yīng)：如果患者使用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。10．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，填寫在表格中，應(yīng)記錄患者使用的口服藥、吸入藥物。藥物名稱需注明商品名和劑量，如為吸入藥物，用法用量需記錄每日幾次，每次幾吸。若因控制不滿意、發(fā)生并發(fā)癥等情況需變更用藥，需記錄藥物變更時間及原因，自下次隨訪起，記錄變更藥物后的癥狀、生活質(zhì)量、用藥等管理內(nèi)容。11．其他治療：在家長期吸氧的患者，需記錄每天吸氧累計多少小時，吸氧流量是多少L/min，有無副作用。在家使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣的患者，需記錄每天使用呼吸機累計多少小時，有無副作用，包括機器是否報警、參數(shù)不合適或其他故障等。居家進行呼吸肌肉功能訓(xùn)練的患者，需記錄每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。12．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為慢阻肺病癥狀控制滿意，無其他異常；“控制不滿意”意為慢阻肺病癥狀控制不滿意，無其他異常；“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)或其他治療的不良反應(yīng)；“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況。13．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診，要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院呼吸科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。根據(jù)患者病情嚴重程度不同，慢阻肺患者的轉(zhuǎn)診分為普通轉(zhuǎn)診和緊急轉(zhuǎn)診。13.1.普通轉(zhuǎn)診：有以下情況，建議患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院呼吸專科（1）患者有確診或隨訪需求，或需要做肺功能等檢查。（2）經(jīng)過規(guī)范化治療呼吸困難癥狀控制不理想，仍有頻繁急性加重，藥物不良反應(yīng)大。（3）為評估慢阻肺合并癥或并發(fā)癥，需要做進一步檢查或治療。（4）初始藥物治療失敗。（5）診斷不明確。（6）院外治療無效或當?shù)蒯t(yī)療條件無法滿足診治需求。13.2.緊急轉(zhuǎn)診：當慢阻肺患者出現(xiàn)中重度急性加重，經(jīng)過緊急處理后癥狀無明顯緩解，需要住院或行機械通氣治療，應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前需吸氧、開放靜脈通路、持續(xù)心電監(jiān)測、給予支氣管擴張劑、并提前聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)，溝通患者病情。當患者出現(xiàn)以下臨床狀況，需緊急轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院：（1）出現(xiàn)呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變、發(fā)熱等。（2）出