代表查閱病歷的委托書樣式3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME代表查閱病歷的委托書樣式本合同目錄一覽1.受托人基本信息1.1姓名1.2身份證號(hào)碼1.3聯(lián)系方式2.委托人基本信息2.1姓名2.2身份證號(hào)碼2.3聯(lián)系方式3.查閱病歷的目的4.查閱病歷的范圍4.1住院病歷4.2門診病歷4.3檢查報(bào)告4.4手術(shù)記錄5.查閱病歷的時(shí)間6.查閱病歷的地點(diǎn)7.受托人的權(quán)利和義務(wù)7.1權(quán)利7.1.1查閱病歷的權(quán)利7.1.2提出疑問(wèn)的權(quán)利7.1.3保密的權(quán)利7.2義務(wù)7.2.1尊重病歷隱私的義務(wù)7.2.2保守病歷秘密的義務(wù)7.2.3按時(shí)完成查閱的義務(wù)8.委托人的權(quán)利和義務(wù)8.1權(quán)利8.1.1接收查閱結(jié)果的權(quán)力8.1.2要求受托人保密的權(quán)力8.2義務(wù)8.2.1提供真實(shí)、完整的病歷信息8.2.2支付查閱費(fèi)用的義務(wù)9.查閱費(fèi)用的支付方式及金額10.違約責(zé)任10.1受托人違約責(zé)任10.2委托人違約責(zé)任11.爭(zhēng)議解決方式11.1協(xié)商解決11.2仲裁11.3訴訟12.合同生效條件13.合同解除條件14.合同附件第一部分：合同如下：1.受托人基本信息1.1姓名：1.2身份證號(hào)碼：056782.委托人基本信息2.1姓名：2.2身份證號(hào)碼：056793.查閱病歷的目的本合同目的在于委托受托人代表委托人查閱的病歷資料，以便了解其健康狀況及疾病治療情況。4.查閱病歷的范圍4.1住院病歷：包括在醫(yī)院住院期間的所有病歷資料。4.2門診病歷：包括在醫(yī)院門診就診期間的所有病歷資料。4.3檢查報(bào)告：包括在醫(yī)院進(jìn)行的各種檢查報(bào)告。4.4手術(shù)記錄：包括在醫(yī)院進(jìn)行的手術(shù)記錄。5.查閱病歷的時(shí)間受托人應(yīng)在接到委托人通知后五個(gè)工作日內(nèi)完成查閱病歷的工作。6.查閱病歷的地點(diǎn)查閱病歷的地點(diǎn)為委托人指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。7.受托人的權(quán)利和義務(wù)7.1權(quán)利7.1.1受托人有權(quán)查閱的病歷資料。7.1.2受托人有權(quán)就病歷資料向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出疑問(wèn)。7.1.3受托人有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷資料進(jìn)行保密。7.2義務(wù)7.2.1受托人應(yīng)尊重的病歷隱私，不得泄露給任何第三方。7.2.2受托人應(yīng)保守病歷秘密，不得將病歷資料用于任何非法目的。7.2.3受托人應(yīng)在約定的時(shí)間內(nèi)完成查閱工作，并及時(shí)將查閱結(jié)果報(bào)告給委托人。8.委托人的權(quán)利和義務(wù)8.1權(quán)利8.1.1委托人有權(quán)要求受托人按照約定查閱病歷。8.1.2委托人有權(quán)要求受托人提供查閱病歷的結(jié)果。8.1.3委托人有權(quán)要求受托人保密，不得將病歷內(nèi)容泄露給他人。8.2義務(wù)8.2.1委托人應(yīng)向受托人提供真實(shí)、完整的病歷信息。8.2.2委托人應(yīng)支付受托人為查閱病歷而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。8.2.3委托人應(yīng)按照約定支付查閱費(fèi)用。9.查閱費(fèi)用的支付方式及金額9.1支付方式：委托人應(yīng)按照合同約定，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付查閱費(fèi)用。9.2金額：查閱費(fèi)用總額為人民幣壹仟元整（￥1000.00）。10.違約責(zé)任10.1受托人違約責(zé)任10.1.1若受托人未在約定時(shí)間內(nèi)完成查閱工作，應(yīng)向委托人支付違約金，違約金為查閱費(fèi)用總額的百分之十（10%）。10.1.2若受托人泄露病歷內(nèi)容，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償委托人因此遭受的損失。10.2委托人違約責(zé)任10.2.1若委托人未按時(shí)支付查閱費(fèi)用，應(yīng)向受托人支付滯納金，滯納金為逾期金額的每日千分之五（0.5%）。10.2.2若委托人提供虛假病歷信息，導(dǎo)致受托人無(wú)法正常查閱，委托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。11.爭(zhēng)議解決方式11.1協(xié)商解決：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議。11.2仲裁：若協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟或向雙方共同選擇的仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。12.合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。13.合同解除條件13.1雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。13.2一方違約，另一方有權(quán)解除本合同。13.3發(fā)生不可抗力事件，致使合同無(wú)法履行，雙方可以解除本合同。14.合同附件14.1的病歷資料14.2查閱病歷費(fèi)用清單14.3本合同簽訂證明文件第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1本合同中的“第三方”指任何非合同雙方的自然人、法人或其他組織，包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、律師、鑒定機(jī)構(gòu)、審計(jì)機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、中介機(jī)構(gòu)等。2.第三方介入目的2.1第三方介入的目的是為了協(xié)助合同雙方履行合同義務(wù)，提供專業(yè)服務(wù)，確保合同條款的準(zhǔn)確理解和執(zhí)行。3.第三方選擇與指定3.1合同雙方應(yīng)協(xié)商一致，選擇合適的第三方介入合同履行。3.2第三方一經(jīng)選定，合同雙方應(yīng)書面通知對(duì)方。4.第三方權(quán)利與義務(wù)4.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。4.2第三方應(yīng)遵守合同約定，忠實(shí)履行職責(zé)，確保其提供的服務(wù)的質(zhì)量和及時(shí)性。4.3第三方應(yīng)保守合同雙方的商業(yè)秘密和病歷隱私。5.第三方責(zé)任限額5.1第三方的責(zé)任限額由合同雙方在合同中約定，如未約定，則默認(rèn)為第三方服務(wù)費(fèi)用的三倍。5.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因自身原因造成合同雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，但不超過(guò)約定的責(zé)任限額。6.第三方介入的具體條款6.1第三方介入的具體條款應(yīng)在合同中單獨(dú)列出，包括但不限于：6.1.1第三方的服務(wù)內(nèi)容；6.1.2第三方的服務(wù)期限；6.1.3第三方的服務(wù)費(fèi)用及支付方式；6.1.4第三方的保密義務(wù)；6.1.5第三方的責(zé)任及賠償。7.第三方與其他各方的關(guān)系7.1第三方與合同雙方的關(guān)系是服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，第三方不得干涉合同雙方的合法權(quán)益。7.2第三方應(yīng)按照合同約定，獨(dú)立行使權(quán)利，履行義務(wù)，不得利用合同雙方的信任關(guān)系謀取私利。7.3第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如需與合同雙方之外的第三方進(jìn)行溝通，應(yīng)事先獲得合同雙方的同意。8.第三方介入的變更與終止8.1第三方介入的變更或終止，需經(jīng)合同雙方同意，并書面通知對(duì)方。8.2第三方介入的變更或終止，不影響本合同其他條款的效力。9.第三方介入的費(fèi)用承擔(dān)9.1第三方介入產(chǎn)生的費(fèi)用，由合同雙方根據(jù)合同約定承擔(dān)。9.2若合同未約定，則由委托人承擔(dān)。10.第三方的法律責(zé)任10.1第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如違反法律法規(guī)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。10.2第三方違反合同約定，導(dǎo)致合同雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。11.第三方介入的爭(zhēng)議解決11.1第三方介入引發(fā)的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決。11.2協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟或向雙方共同選擇的仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.的病歷資料詳細(xì)要求：包括但不限于住院病歷、門診病歷、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等，應(yīng)完整、真實(shí)、清晰。說(shuō)明：病歷資料是合同履行的重要依據(jù)，應(yīng)保證其完整性和準(zhǔn)確性。2.查閱病歷費(fèi)用清單詳細(xì)要求：列明查閱費(fèi)用的具體項(xiàng)目和金額，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、復(fù)印費(fèi)、專家咨詢費(fèi)等。說(shuō)明：費(fèi)用清單是計(jì)算查閱費(fèi)用的依據(jù)，應(yīng)詳細(xì)列出所有費(fèi)用。3.本合同簽訂證明文件詳細(xì)要求：包括合同簽訂的日期、地點(diǎn)、雙方簽字（或蓋章）等證明合同成立的有效文件。說(shuō)明：證明文件是合同生效的重要證據(jù)，應(yīng)確保其合法性和有效性。4.第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：包括第三方介入的目的、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、期限、保密義務(wù)、責(zé)任及賠償?shù)葪l款。說(shuō)明：第三方介入?yún)f(xié)議是明確第三方權(quán)利義務(wù)的重要文件，應(yīng)詳細(xì)約定。5.第三方服務(wù)報(bào)告詳細(xì)要求：包括第三方提供服務(wù)的具體內(nèi)容、結(jié)果、結(jié)論等。說(shuō)明：服務(wù)報(bào)告是第三方履行職責(zé)的成果體現(xiàn)，應(yīng)確保其真實(shí)性和完整性。6.爭(zhēng)議解決協(xié)議詳細(xì)要求：包括爭(zhēng)議解決的方式、程序、地點(diǎn)等。說(shuō)明：爭(zhēng)議解決協(xié)議是解決合同履行過(guò)程中爭(zhēng)議的重要依據(jù)，應(yīng)明確約定。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.受托人違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未在約定時(shí)間內(nèi)完成查閱工作。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：支付違約金，違約金為查閱費(fèi)用總額的百分之十（10%）。示例：若受托人應(yīng)在五個(gè)工作日內(nèi)完成查閱工作，但實(shí)際未在約定時(shí)間內(nèi)完成，則應(yīng)支付違約金。2.委托人違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按時(shí)支付查閱費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：支付滯納金，滯納金為逾期金額的每日千分之五（0.5%）。示例：若委托人應(yīng)在查閱工作完成后五個(gè)工作日內(nèi)支付費(fèi)用，但實(shí)際未在約定時(shí)間內(nèi)支付，則應(yīng)支付滯納金。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：違反合同約定，造成合同雙方損失。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，但不超過(guò)約定的責(zé)任限額。示例：若第三方在履行職責(zé)過(guò)程中泄露病歷內(nèi)容，導(dǎo)致委托人遭受損失，則應(yīng)賠償損失，但賠償金額不超過(guò)服務(wù)費(fèi)用的三倍。代表查閱病歷的委托書樣式1本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1委托人信息1.2受托人信息2.委托事項(xiàng)2.1查閱病歷的具體要求2.2查閱病歷的權(quán)限范圍3.病歷查閱方式3.1線上查閱3.2線下查閱4.病歷查閱時(shí)間4.1病歷查閱的具體時(shí)間4.2病歷查閱的時(shí)間限制5.病歷查閱費(fèi)用5.1費(fèi)用計(jì)算方式5.2費(fèi)用支付方式6.病歷查閱結(jié)果6.1病歷查閱的具體內(nèi)容6.2病歷查閱結(jié)果的交付方式7.信息保密7.1信息保密的具體要求7.2違反保密義務(wù)的責(zé)任8.合同解除與終止8.1合同解除的條件8.2合同終止的條件9.違約責(zé)任9.1違約行為的認(rèn)定9.2違約責(zé)任的承擔(dān)10.爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決方式10.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)11.合同生效11.1合同生效的條件11.2合同生效日期12.合同變更12.1合同變更的條件12.2合同變更的程序13.合同解除13.1合同解除的條件13.2合同解除的程序14.其他約定14.1其他約定事項(xiàng)14.2其他約定事項(xiàng)的具體內(nèi)容第一部分：合同如下：第一條合同雙方基本信息1.1委托人信息委托人全稱：________________委托人地址：________________委托人聯(lián)系人：________________委托人聯(lián)系電話：________________1.2受托人信息受托人全稱：________________受托人地址：________________受托人聯(lián)系人：________________受托人聯(lián)系電話：________________第二條委托事項(xiàng)2.1查閱病歷的具體要求受托人應(yīng)查閱委托人提供的病歷資料，包括但不限于病例摘要、檢查報(bào)告、診斷證明等。2.2查閱病歷的權(quán)限范圍受托人查閱病歷的權(quán)限僅限于為委托人提供法律咨詢、訴訟準(zhǔn)備或醫(yī)療糾紛解決等服務(wù)。第三條病歷查閱方式3.1線上查閱受托人可通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查閱病歷，如有需要，可打印相關(guān)資料。3.2線下查閱受托人可前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱紙質(zhì)病歷，但需遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。第四條病歷查閱時(shí)間4.1病歷查閱的具體時(shí)間受托人應(yīng)在收到委托人提供的病歷資料后五個(gè)工作日內(nèi)完成查閱。4.2病歷查閱的時(shí)間限制受托人查閱病歷的時(shí)間不得超過(guò)委托人要求的合理期限。第五條病歷查閱費(fèi)用5.1費(fèi)用計(jì)算方式查閱病歷費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生的人工費(fèi)、交通費(fèi)、打印費(fèi)等計(jì)算。5.2費(fèi)用支付方式查閱病歷費(fèi)用由委托人在受托人完成查閱后五個(gè)工作日內(nèi)支付。第六條病歷查閱結(jié)果6.1病歷查閱的具體內(nèi)容受托人應(yīng)將查閱到的病歷內(nèi)容整理成報(bào)告，包括但不限于診斷、治療過(guò)程、病情變化等。6.2病歷查閱結(jié)果的交付方式受托人應(yīng)將病歷查閱報(bào)告以電子文檔形式發(fā)送至委托人指定郵箱，并在五個(gè)工作日內(nèi)將紙質(zhì)報(bào)告交付給委托人。第七條信息保密7.1信息保密的具體要求受托人應(yīng)對(duì)查閱到的病歷信息予以嚴(yán)格保密，不得向任何第三方泄露。7.2違反保密義務(wù)的責(zé)任如受托人違反保密義務(wù)，導(dǎo)致委托人信息泄露，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償委托人因此遭受的損失。第八條合同解除與終止8.1合同解除的條件8.1.1委托人有權(quán)在任何時(shí)候單方面解除合同，但應(yīng)提前五個(gè)工作日書面通知受托人。8.1.2受托人在未履行合同義務(wù)或違反保密義務(wù)時(shí)，委托人有權(quán)解除合同。8.2合同終止的條件8.2.1合同履行完畢，雙方確認(rèn)無(wú)未履行義務(wù)；8.2.2合同期限屆滿，雙方未續(xù)簽；8.2.3因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行；8.2.4雙方協(xié)商一致解除合同。第九條違約責(zé)任9.1違約行為的認(rèn)定9.1.1受托人未按時(shí)完成查閱病歷或未按約定交付查閱結(jié)果的；9.1.2受托人泄露病歷信息的；9.1.3委托人未按時(shí)支付查閱費(fèi)用的；9.2違約責(zé)任的承擔(dān)9.2.1違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償守約方因此遭受的損失；9.2.2違約方應(yīng)支付違約金，違約金金額為查閱費(fèi)用的一倍。第十條爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決方式10.1.1雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議；10.1.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。10.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)10.2.1爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為合同簽訂地人民法院。第十一條合同生效11.1合同生效的條件11.1.1雙方簽署合同；11.1.2合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效；11.2合同生效日期11.2.1合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第十二條合同變更12.1合同變更的條件12.1.1雙方協(xié)商一致；12.2合同變更的程序12.2.1雙方應(yīng)以書面形式提出變更請(qǐng)求；12.2.2變更內(nèi)容經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。第十三條合同解除13.1合同解除的條件13.1.1雙方協(xié)商一致解除合同；13.1.2出現(xiàn)本合同第八條規(guī)定的合同解除條件；13.2合同解除的程序13.2.1提出解除方應(yīng)以書面形式通知對(duì)方；13.2.2解除通知送達(dá)對(duì)方后，合同自通知送達(dá)之日起解除。第十四條其他約定14.1其他約定事項(xiàng)14.1.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商；14.1.2本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；14.2其他約定事項(xiàng)的具體內(nèi)容14.2.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，至合同約定的查閱事項(xiàng)完成之日止。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方概念界定1.1第三方是指在合同履行過(guò)程中，因特定原因被甲乙雙方邀請(qǐng)或委托參與合同相關(guān)活動(dòng)，但并非合同當(dāng)事人的主體。1.2第三方包括但不限于中介方、見(jiàn)證人、鑒定機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)等。第二條第三方介入的約定2.1第三方介入的條件2.1.1甲乙雙方協(xié)商一致，認(rèn)為有必要引入第三方參與合同履行；2.1.2第三方具備履行合同相關(guān)活動(dòng)的專業(yè)能力或資質(zhì)。第三條第三方責(zé)權(quán)利劃分3.1第三方責(zé)任3.1.1第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求，獨(dú)立、客觀、公正地履行其職責(zé)；3.1.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致合同履行失敗的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.2第三方權(quán)利3.2.1第三方有權(quán)獲得甲乙雙方提供的必要資料和信息；3.2.2第三方有權(quán)在履行職責(zé)過(guò)程中提出合理建議或要求。3.3第三方義務(wù)3.3.1第三方應(yīng)遵守合同約定，保守甲乙雙方的商業(yè)秘密；3.3.2第三方應(yīng)按時(shí)、按質(zhì)完成合同約定的任務(wù)。第四條第三方責(zé)任限額4.1第三方責(zé)任限額的設(shè)定4.1.1第三方責(zé)任限額由甲乙雙方根據(jù)合同性質(zhì)、第三方職責(zé)范圍等因素協(xié)商確定；4.1.2第三方責(zé)任限額不得超過(guò)合同標(biāo)的金額的一定比例。4.2責(zé)任限額的適用4.2.1第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如因故意或重大過(guò)失造成甲乙雙方損失的，其賠償金額不超過(guò)責(zé)任限額；4.2.2超過(guò)責(zé)任限額的部分，由甲乙雙方自行承擔(dān)。第五條第三方介入的額外條款5.1第三方介入的書面通知5.1.1甲乙雙方應(yīng)將第三方介入的情況以書面形式通知對(duì)方；5.1.2第三方介入的書面通知應(yīng)包含第三方的基本信息、介入原因、職責(zé)范圍等內(nèi)容。5.2第三方介入的協(xié)議5.2.1甲乙雙方與第三方應(yīng)簽訂專門的協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)；5.2.2第三方介入?yún)f(xié)議作為合同附件，與本合同具有同等法律效力。第六條第三方與其他各方的劃分說(shuō)明6.1第三方與甲方的劃分6.1.1第三方應(yīng)直接向甲方提供服務(wù)，甲方有權(quán)對(duì)第三方的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估；6.1.2甲方對(duì)第三方的服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)要求乙方協(xié)調(diào)解決。6.2第三方與乙方的劃分6.2.1乙方應(yīng)協(xié)助甲方與第三方溝通，確保第三方按照合同約定履行職責(zé)；6.2.2乙方對(duì)第三方的行為有監(jiān)督和指導(dǎo)的責(zé)任，如第三方違反合同約定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。6.3第三方與其他第三方的劃分6.3.1第三方之間應(yīng)保持獨(dú)立，不得相互干涉；6.3.2第三方之間如有合作，應(yīng)簽訂專門的合作協(xié)議，明確各自的權(quán)利義務(wù)。第七條第三方介入的終止7.1第三方介入的終止條件7.1.1合同履行完畢，第三方任務(wù)完成；7.1.2第三方介入的原因消失；7.1.3雙方協(xié)商一致解除第三方介入?yún)f(xié)議。7.2第三方介入的終止程序7.2.1第三方介入終止前，甲乙雙方應(yīng)與第三方進(jìn)行協(xié)商；7.2.2第三方介入?yún)f(xié)議終止后，第三方應(yīng)將相關(guān)資料和物品退還給甲乙雙方。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：委托人身份證明文件詳細(xì)要求：提供委托人有效身份證件復(fù)印件，包括身份證正反面。2.附件二：受托人身份證明文件詳細(xì)要求：提供受托人有效身份證件復(fù)印件，包括身份證正反面。3.附件三：病歷查閱授權(quán)書詳細(xì)要求：由委托人簽署的授權(quán)書，授權(quán)受托人查閱病歷。4.附件四：病歷查閱報(bào)告詳細(xì)要求：受托人查閱病歷后，應(yīng)形成書面報(bào)告，包括病歷摘要、診斷結(jié)果等。5.附件五：第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：甲乙雙方與第三方簽訂的協(xié)議，明確第三方介入的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。6.附件六：第三方身份證明文件詳細(xì)要求：提供第三方有效身份證件復(fù)印件，包括身份證正反面。7.附件七：第三方資質(zhì)證明文件詳細(xì)要求：提供第三方相關(guān)資質(zhì)證明文件，如中介機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照等。8.附件八：合同變更協(xié)議詳細(xì)要求：甲乙雙方就合同變更內(nèi)容簽訂的書面協(xié)議。9.附件九：合同解除協(xié)議詳細(xì)要求：甲乙雙方就合同解除原因和后續(xù)事宜簽訂的書面協(xié)議。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：受托人未按時(shí)完成查閱病歷或未按約定交付查閱結(jié)果。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：受托人應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償委托人因此遭受的損失。示例說(shuō)明：受托人未在約定時(shí)間內(nèi)完成查閱，導(dǎo)致委托人訴訟延誤，受托人應(yīng)賠償委托人因延誤而產(chǎn)生的律師費(fèi)等損失。2.違約行為：受托人泄露病歷信息。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：受托人應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償委托人因此遭受的損失，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。示例說(shuō)明：受托人未經(jīng)授權(quán)將病歷信息泄露給第三方，導(dǎo)致委托人隱私泄露，受托人應(yīng)賠償委托人因此遭受的精神損害賠償金。3.違約行為：委托人未按時(shí)支付查閱費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：委托人應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，支付查閱費(fèi)用及違約金。示例說(shuō)明：委托人未在約定時(shí)間內(nèi)支付查閱費(fèi)用，受托人有權(quán)要求委托人支付逾期付款違約金。4.違約行為：第三方未按約定履行職責(zé)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲乙雙方因此遭受的損失。示例說(shuō)明：第三方未按時(shí)完成評(píng)估工作，導(dǎo)致甲乙雙方項(xiàng)目延期，第三方應(yīng)賠償因此產(chǎn)生的損失。5.違約行為：甲乙雙方未按約定履行合同。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲乙雙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對(duì)方因此遭受的損失。示例說(shuō)明：甲方未按時(shí)提供病歷資料，導(dǎo)致受托人無(wú)法履行查閱義務(wù)，甲方應(yīng)賠償受托人因此遭受的損失。代表查閱病歷的委托書樣式2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1.委托人信息1.1.1.委托人姓名1.1.2.委托人身份證號(hào)碼1.1.3.委托人聯(lián)系方式1.2.受托人信息1.2.1.受托人姓名1.2.2.受托人身份證號(hào)碼1.2.3.受托人聯(lián)系方式2.病歷查閱目的3.病歷查閱范圍3.1.病歷內(nèi)容3.2.病歷時(shí)間范圍4.病歷查閱方式4.1.紙質(zhì)病歷查閱4.2.電子病歷查閱5.病歷查閱時(shí)間5.1.病歷查閱起止時(shí)間5.2.病歷查閱時(shí)間地點(diǎn)6.病歷查閱費(fèi)用6.1.費(fèi)用金額6.2.費(fèi)用支付方式7.病歷查閱結(jié)果7.1.病歷查閱結(jié)果形式7.2.病歷查閱結(jié)果交付時(shí)間8.保密條款8.1.病歷信息保密8.2.保密期限9.違約責(zé)任9.1.委托人違約責(zé)任9.2.受托人違約責(zé)任10.爭(zhēng)議解決方式10.1.協(xié)商解決10.2.仲裁解決10.3.訴訟解決11.合同生效11.1.合同生效時(shí)間11.2.合同生效條件12.合同解除12.1.合同解除條件12.2.合同解除程序13.合同終止13.1.合同終止條件13.2.合同終止程序14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1.委托人信息1.1.1.委托人姓名：1.1.2.委托人身份證號(hào)碼：056781.2.受托人信息1.2.1.受托人姓名：1.2.2.受托人身份證號(hào)碼：8765432109876543212.病歷查閱目的委托人因個(gè)人原因需要查閱在某醫(yī)院的病歷資料，以了解病情及相關(guān)治療信息。3.病歷查閱范圍3.1.病歷內(nèi)容：包括的住院病歷、門診病歷、檢查報(bào)告、診斷證明、治療記錄等。3.2.病歷時(shí)間范圍：自入住醫(yī)院之日起至出院之日止。4.病歷查閱方式4.1.紙質(zhì)病歷查閱：受托人將前往醫(yī)院病案室查閱紙質(zhì)病歷。4.2.電子病歷查閱：受托人將聯(lián)系醫(yī)院相關(guān)部門獲取的電子病歷。5.病歷查閱時(shí)間5.1.病歷查閱起止時(shí)間：自本合同簽訂之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成病歷查閱。5.2.病歷查閱時(shí)間地點(diǎn)：受托人將在工作時(shí)間內(nèi)，按照與醫(yī)院約定的時(shí)間前往指定地點(diǎn)查閱病歷。6.病歷查閱費(fèi)用6.1.費(fèi)用金額：查閱紙質(zhì)病歷費(fèi)用人民幣100元，查閱電子病歷費(fèi)用人民幣50元，共計(jì)人民幣150元。6.2.費(fèi)用支付方式：委托人應(yīng)在合同簽訂之日起3個(gè)工作日內(nèi)，向受托人支付全部費(fèi)用。7.病歷查閱結(jié)果7.1.病歷查閱結(jié)果形式：受托人將提供病歷查閱報(bào)告，內(nèi)容包括病歷摘要、診斷結(jié)果、治療情況等。7.2.病歷查閱結(jié)果交付時(shí)間：受托人將在病歷查閱完成后3個(gè)工作日內(nèi)，將查閱結(jié)果交付委托人。8.保密條款8.1.病歷信息保密受托人同意對(duì)的病歷信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)委托人同意，不得向任何第三方泄露或披露病歷內(nèi)容。8.2.保密期限本保密條款的保密期限自本合同簽訂之日起至的病歷信息被公開(kāi)或法律另有規(guī)定為止。9.違約責(zé)任9.1.委托人違約責(zé)任若委托人未按約定支付查閱費(fèi)用，應(yīng)向受托人支付逾期付款違約金，違約金為每日逾期金額的千分之五。9.2.受托人違約責(zé)任若受托人未按約定完成病歷查閱或提供查閱結(jié)果，應(yīng)向委托人支付違約金，違約金為查閱費(fèi)用總額的百分之十。10.爭(zhēng)議解決方式10.1.協(xié)商解決雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議。10.2.仲裁解決協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，或向中國(guó)國(guó)際貿(mào)易仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。11.合同生效11.1.合同生效時(shí)間本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。11.2.合同生效條件本合同經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后，自合同生效之日起具有法律效力。12.合同解除12.1.合同解除條件（1）一方嚴(yán)重違約，另一方在合理期限內(nèi)未要求繼續(xù)履行；（2）因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行；（3）雙方協(xié)商一致解除合同。12.2.合同解除程序合同解除應(yīng)書面通知對(duì)方，并采取適當(dāng)措施防止損失擴(kuò)大。13.合同終止13.1.合同終止條件本合同履行完畢或雙方協(xié)商一致解除合同后，合同終止。13.2.合同終止程序合同終止后，雙方應(yīng)相互確認(rèn)合同終止，并辦理相關(guān)手續(xù)。14.其他約定事項(xiàng)14.1.本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2.本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。14.3.本合同自簽訂之日起至合同終止之日止，對(duì)雙方具有法律約束力。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1.第三方是指在甲乙雙方簽訂的《代表查閱病歷的委托書》中，為協(xié)助查閱病歷而介入的任何個(gè)人、機(jī)構(gòu)或其他實(shí)體。2.第三方介入的目的和范圍2.1.第三方介入的目的是為了協(xié)助甲乙雙方順利完成病歷查閱工作。協(xié)助聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)；協(xié)助獲取病歷資料；協(xié)助安排查閱時(shí)間及地點(diǎn)；協(xié)助解決查閱過(guò)程中可能出現(xiàn)的障礙。3.第三方介入的條件3.1.第三方介入必須經(jīng)甲乙雙方書面同意。3.2.第三方應(yīng)具備查閱病歷所需的資質(zhì)和能力。4.第三方責(zé)任限額4.1.第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在簽訂合同時(shí)協(xié)商確定，并在合同中明確約定。4.2.第三方的責(zé)任限額包括但不限于：對(duì)病歷資料查閱過(guò)程中造成的損失；對(duì)因第三方原因?qū)е碌牟殚喲诱`；對(duì)因第三方過(guò)失導(dǎo)致的查閱結(jié)果不準(zhǔn)確。5.第三方權(quán)利5.1.第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和協(xié)助，以完成查閱工作。5.2.第三方有權(quán)根據(jù)甲乙雙方的要求，對(duì)查閱結(jié)果進(jìn)行整理和匯總。6.第三方義務(wù)6.1.第三方應(yīng)遵守甲乙雙方的合同約定，按照約定的方式和時(shí)間完成查閱工作。6.2.第三方應(yīng)保證查閱過(guò)程的合法性，不得泄露或?yàn)E用病歷資料。6.3.第三方應(yīng)承擔(dān)因自身過(guò)失導(dǎo)致的任何損失。7.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明7.1.第三方與甲乙雙方之間的關(guān)系是輔助性的，第三方不參與甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。7.2.第三方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系是獨(dú)立的，第三方不代表甲乙任何一方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商或訴訟。7.3.第三方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的糾紛，由第三方自行解決，甲乙雙方不承擔(dān)任何責(zé)任。8.第三方變更8.1.如需更換第三方，甲乙雙方應(yīng)書面同意，并