糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

目錄

前言...................................................................................5

第一章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則....................................................6

一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則.....................................................6

（-）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證.................................................6

（-）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案.....................................................6

（三）重視疾病的綜合治療.............................................................8

（四）監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng).......................................................8

（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象.........................................................8

二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則.................................9

（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用...........................................................9

（-）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用.....................................................9

（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用.....................................................9

第二章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理..........................................................10

一、管理..............................................................................10

二、落實與督查........................................................................10

第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項.............................................12

一、適用范圍..........................................................................12

二、不良反應(yīng)..........................................................................14

三、注意事項..........................................................................15

盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況..................................................15

（二）慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況......................................................15

（三）其他注意事項..................................................................16

四、分類及常用藥物（表1?4）.................................................................................................................16

第四章糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則...............................................20

--、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病....................................................................20

（~）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥..........................................................20

（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥........................................................22

（三）腎上腺皮質(zhì)危象................................................................25

（四）Graves眼病...................................................................26

（五）糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用.......................................28

二、呼吸系統(tǒng)疾病......................................................................29

（-）哮喘（成人）..................................................................29

（二）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎..............................................................31

（三）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病......................................................34

（四）結(jié)節(jié)病........................................................................35

（五）慢性阻塞性肺疾病..............................................................36

（六）變應(yīng)性鼻炎....................................................................37

（七）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎........................................................39

三、風(fēng)濕免疫性疾病....................................................................39

（―）彌漫性結(jié)締組織病..............................................................39

系統(tǒng)性紅斑狼瘡.............................................................................39

系統(tǒng)性硬化癥...............................................................................41

多發(fā)性肌炎和皮肌炎.........................................................................42

原發(fā)性干燥綜合征...........................................................................42

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎...............................................................................44

系統(tǒng)性血管炎...............................................................................45

（二）自身免疫性肝炎................................................................47

（三）脊柱關(guān)節(jié)病....................................................................48

強直性脊柱炎...............................................................................48

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎...............................................................................49

未分化脊柱關(guān)節(jié)病...........................................................................52

炎性腸病性關(guān)節(jié)炎...........................................................................53

四、血液系統(tǒng)疾病......................................................................53

（-）自身免疫性溶血性貧血..........................................................53

（-）特發(fā)性血小板減少性紫疲........................................................55

（三）急性淋巴細(xì)胞白血病............................................................55

（四）淋巴瘤........................................................................56

（五）多發(fā)性骨髓瘤..................................................................57

（六）慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病及高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征..................................58

（七）移植物抗宿主病................................................................59

五、腎臟疾病..........................................................................60

（-）腎小球疾病....................................................................60

新月體腎炎.................................................................................64

狼瘡性腎炎.................................................................................64

（二）間質(zhì)性腎炎....................................................................66

六、感染性疾病........................................................................67

（一）結(jié)核病........................................................................67

（-）嚴(yán)重急性呼吸綜合征............................................................70

（三）高致病性人禽流感（簡稱人禽流感）..............................................71

（四）手足口病......................................................................72

（五）肺狗子菌肺炎..................................................................73

七、消化系統(tǒng)疾病......................................................................74

（-）炎癥性腸病....................................................................74

（二）嗜酸細(xì)胞性胃腸炎..............................................................75

（三）重癥急性胰腺炎................................................................76

八、神經(jīng)系統(tǒng)疾病......................................................................77

（-）多發(fā)性硬化....................................................................77

（~）重癥肌無力....................................................................79

（三）急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病................................................80

九、眼科疾病..................................................................................82

（-）眼表急性炎癥和干眼..................................................................82

急性細(xì)菌性結(jié)膜炎...........................................................................82

沙眼急性期.................................................................................83

包涵體性結(jié)膜炎急性期.......................................................................84

流行性出血性結(jié)膜炎.........................................................................85

急性變應(yīng)性結(jié)膜炎...........................................................................86

自身免疫性結(jié)膜炎急性發(fā)作...................................................................86

細(xì)菌性角膜潰瘍.............................................................................87

棘阿米巴角膜炎.............................................................................89

蠶食性角膜潰瘍.............................................................................90

干眼.......................................................................................91

（二）急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎..............................................................91

淺層鞏膜炎.................................................................................91

（三）葡萄膜炎..............................................................................93

（四）視網(wǎng)膜疾病...........................................................................95

白塞綜合征.................................................................................95

Vogt-小柳原田病.............................................................................96

視網(wǎng)膜血管炎...............................................................................97

（五）視神經(jīng)炎..............................................................................99

（六）夕卜傷性視神經(jīng)病變.....................................................................99

（七）眼科手術(shù)后..........................................................................100

角膜移植術(shù)后..............................................................................100

白內(nèi)障術(shù)后................................................................................103

視網(wǎng)膜扣帶術(shù)后............................................................................104

玻璃體手術(shù)后..............................................................................104

十、皮膚疾病.................................................................................105

（二）大皰性類天皰瘡......................................................................106

（三）藥物性皮炎..........................................................................107

（四）紅皮病...............................................................................109

（五）濕疹與皮炎..........................................................................109

（六）銀屑病...............................................................................110

H-一、重癥患者的加強醫(yī)療....................................................................112

（―）休克.................................................................................112

感染性休克................................................................................112

過敏性休克................................................................................113

創(chuàng)傷性休克................................................................................114

（二）急性肺損傷和（或）ARDS...........................................................................................................................115

(三)急性腦水腫...................................................................116

十二、器官移植排斥反應(yīng)...............................................................117

(-)腎臟移植排斥反應(yīng).............................................................117

(-)肝臟移植排斥反應(yīng).............................................................120

十三、骨科疾病.......................................................................121

(…)運動系統(tǒng)慢性損傷.............................................................121

(二)急性脊髓損傷.................................................................122

刖B

糖皮質(zhì)激素類藥物（以下簡稱糖皮質(zhì)激素）在臨床各科多種疾病

的診斷和治療上廣泛應(yīng)用。但臨床不合理應(yīng)用非常突出，給患者的健

康乃至生命造成重大影響。為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，避免或減

少不良反應(yīng)，保障患者的用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費用，特制

定《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）。

在臨床診療工作中應(yīng)參考和遵循本《指導(dǎo)原則》，說明如下：

1.本《指導(dǎo)原則》為臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素獲取最佳療效并最大程

度避免或減少不良反應(yīng)而制定。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制定

個體化給藥方案。

2.本《指導(dǎo)原則》僅涉及臨床常用的糖皮質(zhì)激素，重點介紹各類

糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證和注意事項。

3.本《指導(dǎo)原則》涉及臨床各科部分常見和重要疾病。

4.除本《指導(dǎo)原則》所列常用藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者

臨床情況及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況，選用最合適的糖皮質(zhì)激素o

第一章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則

一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則

糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免

疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個專科。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正

確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正

確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面:一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確;

二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。

（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。

糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng)證較廣的藥物，但

是，臨床應(yīng)用的隨意性較大,未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍,

如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中

以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，

但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎

（橋本?。?、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。

（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。

糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案

包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。本《指導(dǎo)原則》中除非明

確指出給藥途徑，皆為全身用藥即口服或靜脈給藥。

1.品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動力學(xué)吸收、

分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)

根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種I。

2.給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作

用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量(以潑尼松為例)

可分為以下幾種情況：(D長期服用維持劑量：2.黑15.0mg加(2)

小劑量：＜0.5mg-kg1-d1;(3)中等劑量：0.5-1.0mg-kg1-d1;

(4)大劑量：大于1.0mg-kg1-d1;(5)沖擊劑量：(以甲潑尼龍

為例)7.5-30.0mg-kg1-甲。

3.療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種

情況：

(1)沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，

如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、

狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治

療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可

在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。

(2)短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感

染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官

移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需

逐漸減量至停藥。

(3)中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受

累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。

(④長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)

的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性

紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。

維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后

逐漸停藥。

（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功

能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。

4給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身

用藥，以及吸入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。

（三）重視疾病的綜合治療。

在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)

結(jié)合病人實際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)重感染病人，在積

極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實需

要的可使用糖皮質(zhì)激素。

（四）監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等

明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電

解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、

股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況。

（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。

糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下

個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：

1.停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突

然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏

力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低

血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。

2.反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可

使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定

后再慢慢減量。

二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則

（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療

方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對

治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，

以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。

（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊

情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺

皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅持糖皮

質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用

糖皮質(zhì)激素。

（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般

無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖

皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不

良影響。

第二章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理

一、管理要求

1.嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以

退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。

2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師

決定。

3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技

術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方

案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)

職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。

4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，

但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。

二、落實與督查

1.各級各類醫(yī)療機構(gòu)必須加強糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)

《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機構(gòu)實際情況制訂“糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用

實施細(xì)則”（簡稱“實施細(xì)則”）。建立、健全本機構(gòu)促進、指導(dǎo)、監(jiān)

督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將糖皮質(zhì)激素合理使用納

入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。

2.各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方

管理辦法》規(guī)定，藥事管理專業(yè)委員會要履行職責(zé)，開展合理用藥培

訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機構(gòu)臨床合理用藥工作。依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實

施細(xì)則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮質(zhì)激素使用

情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員糖皮質(zhì)激素知識調(diào)查。對不合

理用藥情況提出糾正與改進意見。

第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注

意事項

糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（笛體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素

在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具

有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。

藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。

一、適用范圍

1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退

癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、

甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、

激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（AZIR

等】藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺

皮質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。

2.風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。捍祟惣膊》N類繁多，達(dá)200余種，

多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與,

常見的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病

/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的

治療藥物之一。

3.呼吸系統(tǒng)疾?。褐饕糜谥夤芟⑼庠葱赃^敏性肺泡炎、

放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。

4.血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要

為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)

性血小板減少性紫瘢等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，

將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋

巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。

5.腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕ㄔl(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎

炎和部分間質(zhì)性腎炎等。

6.嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng):嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、

暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感

染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素以

緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也

可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。

7.重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)

合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。

&異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治

療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。

9.過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，涉及多個專科、許多疾

病如嚴(yán)重的尊麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。

10.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血

性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。

11.慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。

12.預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些

炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮

等。

二、不良反應(yīng)

長期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥

時間成正比，主要有：

1.醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、

類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或

骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男

性陽萎、出血傾向等。

2.誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。

3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。

4高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。

5.局脂血癥，尤其是局甘油三酯血癥。

6.肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。

7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。

8.精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重

時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。

9.兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育。

1Q長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)

血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長期外用時，可

出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。

11.吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念

珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)

全身不良反應(yīng)。

三、注意事項

（一）盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況。

1.對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；

2.嚴(yán)重精神病史；

3.癲癇;

4活動性消化性潰瘍；

5.新近胃腸吻合術(shù)后；

6骨折；

7.創(chuàng)傷修復(fù)期；

8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；

9.嚴(yán)重高血壓；

10.嚴(yán)重糖尿??；

11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；

12.活動性肺結(jié)核；

13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；

14妊娠初期及產(chǎn)褥期；

15.尋常型銀屑病。

但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生

命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測上述病

情變化的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

（二）慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。

庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及

近期手術(shù)后的患者慎用。

急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、

高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期

婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者

慎用；兒童也應(yīng)慎用。

（三）其他注意事項。

1.防止交叉過敏，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對其

他糖皮質(zhì)激素過敏。

2.使用糖皮質(zhì)激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲

食；補充鈣劑和維生素Q加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的

藥物；如有感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素以防感染擴散及加重。

3.注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動力學(xué)特性和疾病具體情況

合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。

4.應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比

妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會增強代

謝并降低全身性皮質(zhì)激素的作用，相反，口服避孕藥或利托那韋可以

升高皮質(zhì)激素的血藥濃度，皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如嚷嗪類或吹塞

類）合用，可以造成過度失鉀，皮質(zhì)激素和非留體類消炎藥物合用時,

消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。

四、分類及常用藥物（表1?4）

（一）按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥

物如氫化可的松和可的松，作用時間多在分12小時；中效藥物如潑

尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在1~36小時；長效藥物如

地塞米松、倍他米松，作用時間多在3除54小時。

（二）按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。

表1常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較

對糖皮質(zhì)水鹽

類糖代謝抗炎作用等效劑血漿半衰作用持續(xù)

藥物激素受體代謝

別（比值）（比值）量（同期（mim時間（a

的親和力比值）

短氫化可的松1.001.01.01.020.0090412

效可的松0.010.80.80.825.0030人12

潑尼松0.050.8403.55.006012?36

中潑尼松龍2200.8404.05.0020012?36

效甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012?36

曲安西龍1.9005.05.04.00>20012?36

長地塞米松7.10020.卜30.030.00.75100-3003人54

效倍他米松5.40020.卜30.025.g35.00.6010g3003G54

注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計

表2呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量如0

藥物低劑量中劑量高劑量

二丙酸倍氯米松20A500500-1000>1000-2000

布地奈德20g40040g800>800-1600

丙酸氟替卡松100-25025g500>50卜1000

環(huán)索奈德8卜16016g320>320-1280

表3皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物

作用強度藥物名稱常用濃度必

醋酸氫化可的松1.0

弱效

醋酸甲潑尼龍0.25

醋酸潑尼松龍0.5

醋酸地塞米松。05

丁酸氯倍他松0.05

中效曲安奈德0.02%0.1

丁酸氫化可的松1.0

醋酸氟氫可的松0.025

氟氫松Q01

丙酸倍氯米松Q025

強效

糠酸莫米松。1

氟氫松0.025

氯氟舒松0.025

戊酸倍他米松0.05

丙酸氯倍他索0.02?0.05

氯氟舒松0.1

超強效戊酸倍他米松0.1

鹵美他松0.05

雙醋二氟松0.05

注：表中糖皮質(zhì)激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型，少數(shù)為溶液劑或硬膏劑型

表4眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物

常用濃度（為

藥物名稱

滴眼液眼膏

醋酸可的松0.50.25.0.\1

醋酸氫化可的松0.50.5

醋酸潑尼松0.10.5

地塞米松磷酸鈉0.025

氟米龍0.10.1

第四章糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療

原則

一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

(-)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(chronicadrenocortical

hypofuncti00分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱Addison病，

繼發(fā)性者指下丘腦篷體病變或手術(shù)等致促腎上腺皮質(zhì)激素(必舊

分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。

【治療原則】

1.基礎(chǔ)治療：包括患者教育、加強營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂。

2.糖皮質(zhì)激素替代治療。

3.預(yù)防急性腎上腺皮質(zhì)危象,若出現(xiàn)危象先兆,應(yīng)按照危象處理。

4.針對病因治療：如結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等。同時積極防

治繼發(fā)感染。

5.中藥治療。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動強度等確定一合適的

基礎(chǔ)量，原發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松。

2.應(yīng)盡量模擬生理性激素分泌周期服藥，初始劑量按氫化可的松

0.3-0.kg1?(T1,8:00前服日總劑量的2/5,14:0g15:00

服日總劑量的更簡便而常用的服藥方法為：早上起床后用氫化

可的松1卜15mg下午(140g15:0Q用卜W如仍有失鹽癥

狀，可加用小劑量鹽皮質(zhì)激素如以施氫可的松每日0.05-0.20mg

或每月肌內(nèi)注射三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。劑量應(yīng)根據(jù)24小時尿

皮質(zhì)醇和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。

3.行雙側(cè)腎上腺切除后，應(yīng)維持氫化可的松2卜30m“口服。

并應(yīng)補充氟氫可的松。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，可用潑尼

松，初始劑量10mg㈤后漸減量；腎上腺部分切除，激素替代劑量

應(yīng)適當(dāng)減少甚或不補充，保持24小時尿皮質(zhì)醇在正常范圍的下㈠

區(qū)間，以利于下丘腦一垂體一腎上腺軸正常反饋的恢復(fù)。

4伴糖尿病者，氫化可的松劑量一般不大于30mg應(yīng)否則需增

加胰島素劑量并致血糖控制困難。

5.伴甲狀腺毒癥患者，應(yīng)盡早糖皮質(zhì)激素替代，不必等待甲狀腺

功能亢進癥治療結(jié)果。

6.伴甲狀腺功能減退者，應(yīng)先補充足量糖皮質(zhì)激素后再補充甲狀

腺素，以避免甲狀腺素增加而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退進一步加重。

7.當(dāng)遇應(yīng)激情況時，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸

道感染、拔牙等輕度應(yīng)激，將糖皮質(zhì)激素量增加1倍，直至該病痊愈，

一般4?5天之內(nèi)即可控制。如有重度應(yīng)激，如外科手術(shù)、心肌梗死、

嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化可的松至20卜300mg㈤，在手術(shù)前

數(shù)小時即應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素用量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。應(yīng)

激過后逐步減至維持量，可在數(shù)日內(nèi)每天減少用量/1/2直到

維持量，開始時減量速度及幅度可偏大，接近維持量時，減量速度與

幅度均宜放緩。

8.無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，腎上腺皮質(zhì)功能減退患者替代劑量

需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及尿皮質(zhì)醇水平，但若使用地塞米松者，尿

皮質(zhì)醇水平亦不能反映體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平，更應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)。

（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（5為一組常染色體隱性遺傳性疾

病。因相關(guān)酶缺陷，皮質(zhì)醇合成部分或完全受阻，下丘腦分泌的促腎

上腺皮質(zhì)激素釋放激素（ORH和垂體分泌的AZIH分泌增加，刺激腎

上腺皮質(zhì)過度增生。先天性腎上腺皮質(zhì)增生類型不同則生化改變和臨

床表現(xiàn)不同，但腎上腺皮質(zhì)增生伴腎上腺皮質(zhì)激素不足是先天性腎上

腺皮質(zhì)增生癥共同特點，臨床上表現(xiàn)為不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減

退。

【治療原則】

L早期診斷和治療甚為重要。

2.失鹽者尤其嬰幼兒應(yīng)及時加鹽皮質(zhì)激素。

3.伴高血壓、低血鉀者，在糖皮質(zhì)激素治療起效前輔以保鉀降壓

藥。

5.伴雄激素過高及女性男性化或男性性早熟者必要時應(yīng)加用抗

雄激素以阻止雄性化。

6.女性陰蒂肥大或陰唇融合、乳房發(fā)育不良者可整形手術(shù)。

7.女性性幼稚或男性假兩性畸形，需同時雌激素替代治療。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.治療目的：糾正新生兒急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，預(yù)防和治療

腎上腺皮質(zhì)危象，抑制過高所可防止腎上腺皮質(zhì)過度增生，減少

中間代謝產(chǎn)物過度增加給機體帶來的不良作用。

2.醋酸可的松和氫化可的松更適合嬰幼兒長期替代治療，但其半

衰期短，需多次服藥，對AZIH的抑制不夠持久穩(wěn)定，隨著年齡、體

重的增加,劑量增加后相應(yīng)的不良反應(yīng)更為明顯,不適合成年后使用。

潑尼松和潑尼松龍潴鈉作用較弱，不適合有嚴(yán)重失鹽的患者。

3.新生兒治療：開始可采用較大劑量醋酸可的松。1周后，腎上

腺皮質(zhì)達(dá)最大抑制后改用氫化可的松至維持量，亦可一開始就用氫化

可的松維持量，但獲得完全抑制需較長時間。氫化可的松維持量一般

為0.5kg、d1,分上4次服用，為達(dá)到對AZIH的最大抑制，

可將一天的總量分為4?5份，早〃中14晚上或17A1/5

2乃分次按時給藥。

4新生兒急性腎上腺皮質(zhì)（功能減退）危象處理：失鹽型患兒出

生后人15天往往出現(xiàn)急性腎上腺功能減退即腎上腺皮質(zhì)危象：厭

食，嚴(yán)重惡心、嘔吐，酸中毒，循環(huán)衰竭。如不及時診斷處理常致夭

折。當(dāng)診斷可疑時應(yīng)立即收集尿液及血液，以備進一步明確診斷，但

不要等結(jié)果，第一時間開始治療：補液囹化可的松第1小時予5%

葡萄糖鹽水20ml/c造（化可的松25ms靜脈滴注），如有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)

補液劑量為5%葡萄糖鹽水60ml-kg'-cT1）,如有酸中毒，用1/6

ml乳酸鈉加入補液中滴注。第1小時后未見改善，應(yīng)予潴鈉激素醋

酸去氧皮質(zhì)酮WC41?2mg2次加肌內(nèi)注射或％血氫可的松

0.Img口服，待癥狀改善后改為維持量。

先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松的劑量見表5b

表5先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松劑量表

初始劑量(mg/d)維持量

年齡應(yīng)激劑量氟氫可的松

肌內(nèi)注肌內(nèi)注射On射3d)

(歲)(mg/d)(mg/d)

口服口服(mg/d)

2525?37.5

<2250.1

37.5?5012.5

5050?75

2?6500.1

75?10025

7575

6?1250-1000.1

100—15025?37.5

10075?100

>12100—1500.1

150—17537.5?50

5.成年患者可選地塞米松(或潑尼松)治療，初診者劑量潑尼松

1.外2.25mg㈤若由潑尼松改為地塞米松者，可從0.75*開始,

穩(wěn)定后改為維持量0.2K0.75咯包服藥時間以每晚睡前為佳，以

期最大程度抑制但若服藥后興奮、失眠，可將服藥時間提前。

6.糖皮質(zhì)激素劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)ACIH類固醇激素中間代謝產(chǎn)物、

睪酮、電解質(zhì)、血漿腎素活性等，結(jié)合生長曲線、骨齡、青春期發(fā)育

情況綜合考量。建議每3個月檢查8:00的AWU電解質(zhì)，伴有雄

激素增多的CAH應(yīng)加做17餐孕酮(17YHR、睪酮、游離睪酮、硫

酸脫氫表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血漿腎素活性可選做?？傻?/p>

松或潑尼松治療患者應(yīng)查24小時尿皮質(zhì)醇以了解皮質(zhì)醇替代劑量是

否合適，其準(zhǔn)確度高，可作為劑量調(diào)整依據(jù)。服藥前及服藥后2小時

血漿皮質(zhì)醇水平僅作參考，不能作為糖皮質(zhì)激素調(diào)整的依據(jù)。服用地

塞米松者，血和尿皮質(zhì)醇水平均不能反應(yīng)實際激素水平，不能作為劑

量調(diào)整依據(jù)。

7.糖皮質(zhì)激素替代者應(yīng)常規(guī)補鈣，處于生長發(fā)育期的嬰幼兒及青

少年還應(yīng)補充鋅劑，并保持適當(dāng)體育鍛煉，特別是縱向運動以利骨骼

生