DB13-T3002-2015-老年護理常見風(fēng)險防控要求-河北省

ICS11.020C05DB13河北省地方標(biāo)準(zhǔn)DB13/T3002—2015老年護理常見風(fēng)險防控要求Preventionandcontrolrequirementstocommonrisksintheelderlycare河北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布DB13/T3002—2015目次前言................................................................................II1范圍..............................................................................12規(guī)范性引用文件....................................................................13常見風(fēng)險..........................................................................14基本要求..........................................................................15防控要求..........................................................................2應(yīng)根據(jù)表2的內(nèi)容判斷墜床的常見風(fēng)險因素。.............................................3附錄A（資料性附錄）跌倒評估........................................................8附錄B（資料性附錄）壓瘡評估........................................................9附錄C（資料性附錄）營養(yǎng)評估.......................................................11附錄D（資料性附錄）吞咽功能評估...................................................12附錄E（規(guī)范性附錄）痰液粘稠度評定.................................................13IDB13/T3002—2015前言為推進(jìn)京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略實施，北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會、河北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局共同組織制定本地方標(biāo)準(zhǔn)，在京津冀區(qū)域內(nèi)適用，現(xiàn)予發(fā)布。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)由北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會組織實施。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：北京護理學(xué)會、北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會、天津護理學(xué)會、天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會、河北省護理學(xué)會、河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：孫紅、李春燕、張建華、彭嘉琳、劉芳、李德娟、路明、張濤、黃高平、盧岳青、吳秋香、王俊清、王洪瑛、王英、辛勝利、李菲菲、秦愛紅、侯惠如、席延榮、張鶯、應(yīng)嵐、徐濤、陳靜、賈春雨、張克森、高榮花。IIDB13/T3002—2015老年護理常見風(fēng)險防控要求1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年護理的常見風(fēng)險、基本要求和防控要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機構(gòu)中的老年護理常見風(fēng)險的防控工作。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB50763無障礙設(shè)計規(guī)范GB/T13800手動輪椅車GB/T50340老年人居住建筑設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)YY0003病床YY0571醫(yī)用電氣設(shè)備第2部分：醫(yī)院電動床安全專用要求3常見風(fēng)險4.2應(yīng)識別老年人發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫的風(fēng)險因素，并告知老年人或家屬可能發(fā)生的風(fēng)險、不良后果及預(yù)防措施。4.3應(yīng)指導(dǎo)老年人選擇適宜的運動，進(jìn)行平衡、步態(tài)、肌力和關(guān)節(jié)靈活性的訓(xùn)練。4.4有肢體活動不便、感知覺障礙的老年人，應(yīng)有專人照顧起居。4.5使用輪椅、平車轉(zhuǎn)運老年人時，應(yīng)使用固定帶或護欄。4.6對于風(fēng)險評估為高度危險的老年人，應(yīng)建立動態(tài)的評估觀察記錄。4.7對護理人員的風(fēng)險防控知識培訓(xùn)及考核每年不應(yīng)少于1次。1DB13/T3002—20154.8供老年人使用的設(shè)施應(yīng)符合GB/T50340、GB50763的要求，設(shè)備應(yīng)符合YY0003、YY0571、GB/T13800的要求，宜配備老年人安全防護輔助用具，應(yīng)定期檢查、維修并記錄。4.9對已發(fā)生的風(fēng)險事件應(yīng)有原因分析、改進(jìn)措施及效果評價。5防控要求5.1跌倒5.1.1常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表1的內(nèi)容判斷跌倒的常見風(fēng)險因素。表1跌倒的常見風(fēng)險因素項目內(nèi)容生理功能既往史藥物應(yīng)用環(huán)境視力障礙、眩暈、肢體功能障礙和自控體位能力下降等。有跌倒史；患有心腦血管病、帕金森氏病、骨關(guān)節(jié)病、精神疾病等。使用鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降糖藥、抗精神疾病藥等。地面不平、濕滑、有障礙物；燈光昏暗或刺眼等。老年人或照顧者的認(rèn)知及行為對跌倒認(rèn)知不足或無認(rèn)知；手杖、助步器、輪椅使用不當(dāng)；著裝過于肥大等。5.1.3.1協(xié)助老年人改變體位時，宜做到醒后臥床1分鐘再坐起、坐起1分鐘再站立、站立1分鐘再2DB13/T3002—20155.2墜床5.2.1常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表2的內(nèi)容判斷墜床的常見風(fēng)險因素。表2墜床的常見風(fēng)險因素項目內(nèi)容生理功能既往史精神因素環(huán)境部分肢體活動功能障礙和自控體位能力下降等。有墜床史；患有心腦血管病、癲癇、帕金森氏病等。存在譫妄、恐懼、躁動等癥狀。床、平車未使用護欄，未采取固定措施。對墜床認(rèn)知不足或無認(rèn)知。老年人或照顧者的認(rèn)知5.2.2防控措施5.2.2.1應(yīng)將呼叫器及常用物品放在老年人易取處。5.2.2.2臥床老年人出現(xiàn)躁動或癲癇發(fā)作時，應(yīng)有專人陪護，并經(jīng)告知老年人或家屬后給予保護性約束。5.2.2.3老年人在臥床狀態(tài)下，應(yīng)固定床檔；電動床床面應(yīng)保持最低位，使用后應(yīng)及時復(fù)位。醫(yī)源性因素3DB13/T3002—20155.3.2.2使用各種熱物理治療儀器時，應(yīng)按說明書要求，保持安全有效距離。老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁不安、不合作時，應(yīng)有專人陪護下進(jìn)行治療。5.3.2.3藥物熱療時，應(yīng)觀察皮膚顏色并詢問其感覺。5.3.2.4暖水瓶放置位置合理，并有固定裝置。5.3.2.5管飼喂養(yǎng)前，流食溫度控制在38℃～40℃，應(yīng)執(zhí)行護理操作技術(shù)規(guī)范。5.3.2.6進(jìn)行灌腸時，應(yīng)按照護理操作技術(shù)規(guī)范測量灌腸液溫度。5.4壓瘡5.4.1常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表4的內(nèi)容判斷壓瘡的常見風(fēng)險因素。表4壓瘡的常見風(fēng)險因素項目內(nèi)容有感知覺障礙，對皮膚受壓有反應(yīng)，但不能表達(dá)不適；應(yīng)用鼻導(dǎo)管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預(yù)治療。對壓力的感知能力皮膚情況潮濕、水腫、壓瘡等。摩擦力和剪切力身體的活動方式營養(yǎng)狀況身體移動、體位改變及坐位時所產(chǎn)生的摩擦力和剪切力。需臥床或坐輪椅活動；因疾病或治療需要強迫體位。進(jìn)食少于需要量；攝食能力受限；營養(yǎng)指標(biāo)異常等。低蛋白血癥、慢性消耗性疾病等。對壓瘡認(rèn)知不足或無認(rèn)知。確認(rèn)壓瘡風(fēng)險因素后，宜使用附錄B和附錄C進(jìn)行評估，并判斷風(fēng)險程度。5.4.3防控措施應(yīng)給長期臥床、活動受限或感知覺障礙的老年人每2小時變換體位1次，壓瘡風(fēng)險程度評估為嚴(yán)重危險時應(yīng)增加翻身頻次，可使用氣墊床或在骨隆突處采取局部減壓及預(yù)防壓瘡措施。5.4.3.2應(yīng)保持老年人皮膚清潔干燥，對出汗、大小便失禁的老年人應(yīng)及時更換潮濕被服。搬運臥床老年人時，應(yīng)采用雙人及以上人員搬運法，或采用提單式、過床易等搬運法。5.4.3.4應(yīng)觀察老年人受壓處皮膚情況，不應(yīng)按摩局部壓紅皮膚，宜應(yīng)用預(yù)防壓瘡敷料保護皮膚。改善老年人全身營養(yǎng)狀況，每月測量體重不應(yīng)少于1次，可計算體重指數(shù)。5.4.3.7使用鼻導(dǎo)管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預(yù)治療的老年人，應(yīng)對局部皮膚觀察與防護。4DB13/T3002—20155.4.3.8臥床老年人使用便器時，應(yīng)抬起老年人的臀部，防止拖拽。5.5誤吸5.5.1常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表5的內(nèi)容判斷誤吸的常見風(fēng)險因素。表5誤吸的常見風(fēng)險因素項目內(nèi)容生理功能既往史吞咽功能異常、咽反射減弱等。有顯性誤吸史；患有腦血管病、阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎等。醫(yī)源性因素人工氣道的建立；大量鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用；管飼喂養(yǎng)等。對誤吸認(rèn)知不足或無認(rèn)知。老年人或照顧者的認(rèn)知5.5.2吞咽功能評估確認(rèn)誤吸風(fēng)險因素后，宜使用附錄D進(jìn)行評估，并判斷吞咽功能異常程度。5.5.3防控措施5.5.3.1進(jìn)餐護理要求5.5.3.1.2對評定為Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級吞咽功能異常的老年人，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)食或給予管飼飲食。5.5.3.1.3應(yīng)保證老年人在清醒狀態(tài)下進(jìn)餐，進(jìn)餐時應(yīng)取坐位或半臥位，頸、胸、腰部骨折或手術(shù)等不能采取坐位的患者，可采取側(cè)臥位。5.5.3.1.4老年人進(jìn)餐時應(yīng)保持安靜，不宜講話，進(jìn)餐速度不宜過快，出現(xiàn)嗆咳應(yīng)立即停止進(jìn)餐。5.5.3.1.5老年人進(jìn)餐后應(yīng)保持原位30分鐘以上。5.5.3.2.1管飼喂食物前,應(yīng)給老年人翻身、吸痰，無禁忌癥時床頭抬高不應(yīng)小于30o，喂養(yǎng)后30分5.5.3.2.2喂食物時飲食入量應(yīng)從少到多、速度不宜過快，頓服前后給予溫水沖管。5.5.3.2.3喂食物前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)并觀察胃潴留量、顏色、性質(zhì)。5.5.3.2.4胃潴留量大于100ml，應(yīng)遵醫(yī)囑暫停管飼喂食。5.5.3.2.5持續(xù)管飼喂養(yǎng)的老年人，翻身、吸痰時應(yīng)暫停營養(yǎng)液滴注。5.6窒息5DB13/T3002—20155.6.1常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表6的內(nèi)容判斷窒息的常見風(fēng)險因素。表6窒息的常見風(fēng)險因素項目內(nèi)容生理功能既往史吞咽功能異常、咽反射減弱等。有顯性誤吸史；患有腦血管病、阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等；發(fā)生過嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。醫(yī)源性因素痰液粘稠情況氣管內(nèi)異物人工氣道的建立、大量鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用、管飼喂養(yǎng)等。痰液粘稠不易咳出。食物、藥物、嘔吐物、痰液吸入氣管堵塞氣道，引起呼吸困難。對顯性誤吸認(rèn)知不足或無認(rèn)知。老年人或照顧者的認(rèn)知5.6.2痰液粘稠度評定確定窒息風(fēng)險因素存在痰液粘稠者，宜使用附錄E進(jìn)行評估，并判斷痰液粘稠程度。5.6.3防控措施5.6.3.1進(jìn)餐護理應(yīng)按5.5.3.1執(zhí)行，管飼護理應(yīng)按5.5.3.2執(zhí)行。5.6.3.2對評定為Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，應(yīng)及時吸痰，定時予以翻身、叩背，遵5.6.3.4給老年人服用藥物或靜脈用藥時，應(yīng)觀察藥物反應(yīng)，有無喉頭水腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報6DB13/T3002—20155.7.2防控措施5.7.2.1應(yīng)觀察管路位置，固定牢固，標(biāo)識明確，定時進(jìn)行評估。5.7.2.2發(fā)現(xiàn)管路扭曲、移位、堵塞、打折、受壓時，應(yīng)及時給予妥善固定。5.7.2.3應(yīng)觀察引流管的通暢性及引流液的顏色、量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時給予處理。5.7.2.45.7.2.5應(yīng)檢查置管長度、管路銜接處有無松動及液體外滲。老年人翻身、排便、轉(zhuǎn)運時應(yīng)妥善固定管路，防止?fàn)坷?.7.2.6老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁不安、不合作時，應(yīng)有專人陪護，并經(jīng)告知老年人或家屬后給予保護性約束。5.7.2.7對使用機械通氣的老年人，氣囊壓力應(yīng)保持在25cmH2O-30cmH2O，出現(xiàn)躁動時應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。7DB13/T3002—2015AA附錄A（資料性附錄）跌倒評估A.1跌倒風(fēng)險評估量表跌倒風(fēng)險評估可按表A.1執(zhí)行。表A.1Morse跌倒風(fēng)險評估量表項目評分標(biāo)準(zhǔn)得分否＝0近三個月內(nèi)跌倒史超過一個醫(yī)療診斷是＝25否＝0是＝15不需要/臥床休息/護士協(xié)助＝0拐杖/手杖/助行器＝15行走是否使用輔助用具是否接受藥物治療步態(tài)/移動是＝20正常/臥床不能移動＝0雙下肢虛弱乏力＝10跌倒風(fēng)險程度評價可按表A.2執(zhí)行。8DB13/T3002—2015BB附錄B（資料性附錄）壓瘡評估B.1壓瘡評估量表壓瘡風(fēng)險評估可按表B.1執(zhí)行。B.1Braden壓瘡評估量表項目評分標(biāo)準(zhǔn)完全受損1分感覺（對壓力非常受損2分輕微受損3分無受損4分僅對疼痛有反應(yīng)，除了呻對言語指令有反應(yīng)，但吟或煩躁外不能表達(dá)不不是總能表達(dá)不適；需適；或者是身體的1/2要翻身或1-2個肢體有由于感覺障礙而限制了感覺障礙，感覺疼痛或感覺疼痛或不適的能力。不適的能力受限。由于知覺減退或使用鎮(zhèn)靜劑而對疼痛刺激無反應(yīng)；或大部分體表對疼痛感覺能力受損。對言語指令反應(yīng)良好，無感覺障礙，感覺或表達(dá)疼痛不適的能力不受限。導(dǎo)致的不適感覺的反應(yīng)能力）持續(xù)潮濕1分經(jīng)常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分皮膚持續(xù)暴露在汗液或尿濕度（皮膚潮濕的程度）液等引起的潮濕狀態(tài)中；皮膚經(jīng)常但不是始終潮皮膚偶爾潮濕，每天需皮膚一般是干爽的，每次翻身或移動時都能發(fā)濕，每班需更換床單。現(xiàn)潮濕。白天可短距離行走，伴或不伴輔助，大部分時間需臥床或坐輪椅活動?；顒樱ㄉ眢w的活動程度）不能行走或行走嚴(yán)重受限；不能負(fù)荷自身重量；必須借助椅子或輪椅。每天至少可在室外行走2次，在室內(nèi)2小時活動一次。移動（改變和控制體位的能力）可偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨立、經(jīng)?；虼蠓雀淖?。可獨立、經(jīng)常、輕微改變身體或肢體位置。每餐能吃完大多數(shù)食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶爾會拒吃一餐，但通常會進(jìn)食；很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物；蛋白質(zhì)攝入僅是每日3餐中的肉或奶制品；偶爾進(jìn)食；行管飼或胃腸外營養(yǎng)，能夠提供大部分的營養(yǎng)需要?；蜻M(jìn)食少于需要量的流食或管飼。摩擦力和剪切力9DB13/T3002—2015B.2壓瘡風(fēng)險程度評分量表壓瘡風(fēng)險程度評價可按表B.2執(zhí)行。B.2Braden壓瘡風(fēng)險程度評分量表壓瘡風(fēng)險程度分級嚴(yán)重危險Braden六項得分≤9分高度危險10分～12分13分～14分15分～18分中度危險輕度危險10DB13/T3002—2015CC附錄C（資料性附錄）營養(yǎng)評估C.1營養(yǎng)評估量表營養(yǎng)狀況評估可按表C.1執(zhí)行。C.1微型營養(yǎng)評價量表（MNA-SF）項目評分標(biāo)準(zhǔn)1分過去三個月內(nèi)沒有因為食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困難而減少食量