事故案例分析題庫

附件3

事故案例分析題庫

目錄

一、爆炸事故案例分析

案例1：某油田勞動服務公司丁烷分裝廠爆炸事故

案例2：天然氣管內(nèi)自燃著火爆炸事故

二、火災事故案例分析

案例3：某油田“2?1”火災事故

三、中毒窒息案例分析

案例4：“2?17”一氧化碳中毒事故

四、車輛傷害事故案例分析

案例5：“8?5”車輛相撞事故

案例6："10?29”車輛傷害事故

案例7：某廠“7-20”車輛傷害事故

案例8：某油田井下作業(yè)大隊“3?6”車輛傷害事故

五、觸電事故案例分析

案例9：某電力管理公司“6?25”觸電事故

六、高處墜落事故案例分析

案例10：XX年河北石油承包商“7-27”高處墜落事故

七、機械傷害事故案例分析

案例11：中國石化集團某工程公司沙特延布項目部承包商機械

傷害事故

八、起重傷害事故案例分析

案例12：某鉆井工程公司“4?3”起重傷害事故

九、坍塌事故案例分析

案例13：廣西石油某公司承包商“9?25”坍塌事故

十、物體打擊事故案例分析

案例14：XX年某油田某廠“4?17”物體打擊事故

十一、淹溺事故案例分析

案例15：XX年某鉆井公司“7-n”淹溺事故

一、爆炸事故案例分析

案例1:某油田勞動服務公司丁烷分裝廠爆炸事故

一、事故經(jīng)過

XX年n月9日，晴，氣溫5℃?15℃。某油田勞動服務公司丁

烷分裝廠小瓶灌裝間。該廠規(guī)模小，管理人員只有廠長楊某1人。丁

烷分裝廠本有裝車棚，因冬天氣溫較低，裝車棚內(nèi)操作人員無法長時

間連續(xù)工作。兩年前，廠長楊某聯(lián)系當?shù)孛窆?，修建了小瓶灌裝間，

室內(nèi)設置了可燃氣體報警裝置、防爆排風扇與防爆照明燈，后來，因

為報警裝置經(jīng)常報警，引起操作人員煩燥心理,于就是她們干脆將報

警器導線拆了。兩年來，分裝廠一直正常經(jīng)營生產(chǎn)。當天17時，周某

甲、周某乙、楊某、劉某、崔某等5名操作工在小瓶灌裝間緊張進

行丁烷液化氣灌裝工作。傍晚天氣漸漸變冷，崔某就將操作室得鐵門

關上了，隨即又將排風扇停了，此時，室內(nèi)暖與了許多。17：20,周某乙

去了100多米之外得衛(wèi)生間。17:30,班長周某甲到丁烷液化氣罐區(qū)

巡檢，室內(nèi)另外3人繼續(xù)工作。太陽落山，室內(nèi)慢慢暗了下來。17:4

0,劉某拉亮了室內(nèi)得照明燈，隨即灌裝間發(fā)生爆炸，頓時，火光沖天,

灌裝間管線閥門等設施被炸毀，丁烷液化氣大量泄漏出來，火勢進一

步擴大。大量丁烷液化氣小瓶爆開，僻僻啪啪得響聲此起彼伏，17：4

3,丁烷液化氣罐區(qū)也發(fā)生爆炸，火勢更大。19：50大火被前來救援得

消防隊撲滅。本次事故造成周某甲、楊某、劉某、崔某等4人死亡,

丁烷分裝廠全部廠房、設備燒毀,直接經(jīng)濟損失1200萬元。

二、根據(jù)以上場景回答以下問題

（一）請分析這起事故發(fā)生得原因。

（二）通過這起事故需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些？

（三）請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

小瓶灌裝間，灌裝液化氣丁烷時產(chǎn)生得可燃氣體泄漏，經(jīng)過一定

時間得累積，在有限空間里達到了爆炸范圍；防爆照明燈防爆性能失

效;開燈時電火花引爆了室內(nèi)氣體，導致了這起事故得發(fā)生。

2、間接原因

（1）裝置設計變更管理不規(guī)范。

廠長楊某未經(jīng)有設計資質(zhì)得單位作出正規(guī)設計變更，擅自聯(lián)系當?shù)?/p>

民工修建了小瓶灌裝間，將灌裝移至室內(nèi)，為事故發(fā)生造成了可燃氣

體聚集得有限空間。

(2)防爆設施得定期檢驗不到位。

廠長楊某雖然考慮了室內(nèi)安裝防爆排風扇與防爆照明燈，但沒有對

可燃氣體報警裝置、防爆排風扇與防爆照明燈進行定期檢驗，使用一

段時間后，防爆照明燈防爆性能失效，為事故發(fā)生造成了點火得條

件。

(3)企業(yè)規(guī)章制度不健全。操作人員未經(jīng)批準就拆除可燃氣體報

警裝置導線，長期沒有引起管理者得注意，說明沒有相應得規(guī)章制度

約束操作人員這種改動；管理者沒有定期檢查裝置運行情況，說明也

沒有相應得規(guī)章制度約束管理人員這種失職行為。為事故出現(xiàn)撕開

了一個道口。

(4)操作人員安全技術素質(zhì)未達到要求。從本事故案例瞧，該廠

管理層、操作層技術素質(zhì)都不高，對丁烷液化氣物理化學性質(zhì)、對灌

裝風險得認識都不至U位，管理上松馳，操作上隨意，使事故發(fā)生成為

必然。

(二)通過這起事故需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些

1、著火爆炸三要素，作為常識，一定要普及全體員工。本案例中，

管理人員與操作人員均在常識上出現(xiàn)盲點，犯了極低級得錯誤。因為

稍作思考，都能認識到在室內(nèi)灌裝時時存在三要素匯齊得風險。

2、裝置設計變更一定要按規(guī)范程序進行。本案例中，廠長楊某

圖省事，圖省錢,越過法律程序，不經(jīng)正規(guī)設計單位，擅自組織裝置得

變更，釀成廠毀人亡事故，教訓極其沉痛。

3、企業(yè)設備儀器得管理必須按有關法律法規(guī)標準進行。企業(yè)必

須配備相應得技術人員，制定相關規(guī)章制度，并且通過嚴格檢查考核

來保證制度得落實。本案例中，該廠只設一名管理人員，生產(chǎn)管理、

安全管理、設備管理、人事管理等，凡事都由廠長楊某一人承擔，這

樣必然會顧此失彼。可燃氣體報警裝置、防爆排風扇與防爆照明燈

長期沒有進行檢驗，防爆性能失效就成為必然了。

4、員工培訓不能流于形式。本案例中，表面上瞧，這些操作人員

都持證上崗，但她們得技術素質(zhì)并不高，說明員工培訓只瞧卷面分數(shù),

不瞧實際就是否真懂，真掌握，培訓沒有重視實際效果，這就是流俗

積弊，需要長時間下大功夫糾正。

（三）請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、改變培訓考核方式。操作人員得考核，重視卷面分數(shù)固然沒

錯，但更要重視實際掌握程度，而實際掌握程度必須在工作實踐中體

現(xiàn)出來，考核方式要以實際掌握程度為主。培訓要有深度，不能一直

在膚淺中重復。

2、建立全面系統(tǒng)切合實際得QHSE管理體系，建立切實可行得規(guī)

章制度。使企業(yè)安全管理、生產(chǎn)管理、技術管理、設備管理、人員

管理進入合法、規(guī)范、高效得軌道。

3、對企業(yè)現(xiàn)有裝置進行一次系統(tǒng)得安全評價，對查出得不符合

法規(guī)標準得地方，有計劃地進行整改，在隱患整改之前，必須制定并

落實安全措施，防止事故發(fā)生。堅決杜絕一切私改亂變得行為。

案例2：天然氣管內(nèi)自燃著火爆炸事故

、事故經(jīng)過

XX年7月20日14:30,某大型輸氣站絕緣法蘭漏氣整改，按預

定得施工方案施工36小時后，該段DN500得管道在離站6、6公里處

管線兩端放空閥均開啟發(fā)生了抽空。恢復生產(chǎn)時，采取用天然氣直接

置換空氣,20分約進天然氣9000m3后，關閉放空閥開始升壓，升壓過

程中發(fā)現(xiàn)管線發(fā)熱。分析判斷就是管線內(nèi)燃，對管線采取澆水降溫,

1小時后管線壓力升至2.6MPa時，采取開啟DN300進站生產(chǎn)球閥與

站場分離器DN100排污閥試圖泄壓時，站場發(fā)生了強烈爆炸，導致全

站設備損毀，人員傷亡特大安全事故。

二、根據(jù)以上場景回答以下問題

（一）請分析這起事故發(fā)生得原因。

（二）通過這起事故需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些？

（三）請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

管線施工中，開啟干線放空閥，管內(nèi)產(chǎn)生了抽空現(xiàn)象，空氣進入,

硫化亞鐵自燃，產(chǎn)生火種。再次進氣后，直接用天然氣置換空氣，使天

然氣與管內(nèi)已進入得空氣、燃燒不充分得產(chǎn)物混合,遇明火爆炸。

2、間接原因

（1）施工方案有嚴重缺陷。施工方案未對管道中可能存在得硫化

亞鐵自燃得風險引起重視，施工前未對管道中可能存在得硫化亞鐵

作出必要得鈍化或濕潤處理。

(2)發(fā)現(xiàn)事故苗頭處理措施不當。發(fā)現(xiàn)管線發(fā)熱，沒有認真對待,

采取措施不當。本來應該盡量將火災隔離在站場之外，結果，因為處

理不當，反而開啟DN300進站生產(chǎn)球閥與站場分離器DN100排污閥，

這就引火入站，導致站場發(fā)生了強烈爆炸，導致全站設備損毀，人員

傷亡。

(3)沒有站外管線起火應急預案。作為大型輸氣站，就是安全生

產(chǎn)重點單位，對關聯(lián)部位事故應急處置，沒有制定預案，緊急時完全

憑指揮者個人得判斷作出決策，忙中出錯，勢在必然。這說明該站安

全基礎工作比較薄弱。

(二)通過這起事故需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些

1、對天然氣管輸行業(yè)而言，必須高度重視天然氣中所含得各種

成分對金屬管道得影響(尤其就是硫化氫對碳鋼管線得影響)。要認

真分析硫化亞鐵自燃在檢修中得危害性,針對具體情況制定出鈍化、

濕潤等預防措施。

2、檢維修就是比日常生產(chǎn)危險性更高得工作環(huán)節(jié)，檢維修方案、

應急預案得制定要嚴謹、細致、周密，對風險得分析及相應得安全措

施要一一加以研究與討論，確保到萬無一失。

3、對于腐蝕性強得流體，要用抗腐蝕材質(zhì)管道，并且要定期進行

腐蝕速率檢測與管道壁厚檢測，使用狀況不明，也容易釀成事。

4、加強員工得安全意識，熟練掌握安全技術操作規(guī)程，操作人員

必須有過硬得安全操作能力。

5、作為石油天然氣企業(yè)，各項規(guī)章制度要切合實際。各項規(guī)章

制度得制定，要切合實際、條條管用。通過培訓I、學習、演練等多種

形式加以貫徹溶實，從根源上消除事故隱患,增強防災救災能力。

（三）請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、組織全體技術人員與生產(chǎn)骨干開展硫化氫對碳鋼設備得影響

得專題研究，從理論上、從實踐上徹底解決硫化氫風險控制問題。

2、組織全體技術人員與生產(chǎn)骨干進行一次各項具體檢修項目得

JSA分析。把檢修中可能出現(xiàn)得危害因素全面分析出來，廣泛征求意

見，制定對策要有可操作性。

3、在條件允許得情況下，對用于腐蝕性較強得流體輸送得重點

管道，進行加PE管內(nèi)襯處理;對腐蝕破壞嚴重得管道，進行加密檢測,

必要時更換成抗腐蝕管道。

4、組織全體各級管理人員技術人員全面清理各項規(guī)章制度，把

不切實際得內(nèi)容，統(tǒng)統(tǒng)刪除，學習參考國內(nèi)同行業(yè)先進企業(yè)得經(jīng)驗，

根據(jù)實際需要制定本企業(yè)得規(guī)章制度，經(jīng)逐條逐句逐字進行討論、反

復研究、嚴格審核審批后，方可行文宣貫執(zhí)行。

二、火災事故案例分析

案例3：某油田“2?r火災事故

一、事故經(jīng)過

XX年1月31日20時56分，某油田采油氣工程服務中心作業(yè)

四大隊作業(yè)六隊司機長付某完成一天得工作后平房宿舍休息，睡覺

前將充電器插在棉紗與抹布上面得插板上。2月1日1時40分左右，

作業(yè)四大隊作業(yè)二隊經(jīng)管員從宿舍出來上廁所，發(fā)現(xiàn)平房冒煙，即給

本隊司機長打電話。作業(yè)二隊司機長來到現(xiàn)場后確認就是作業(yè)六隊

司機長付某所住得宿舍冒煙，一起敲門呼喊，房門里面反鎖，無人應

答。便撥打付某電話，聽到宿舍內(nèi)有手機鈴聲。兩人砸開窗戶，撬開

房門，聞到屋內(nèi)有刺鼻煙味，進屋后發(fā)現(xiàn)付某頭朝北側躺在距離房門

1、2米處,便立刻將她抬到屋外，發(fā)現(xiàn)已無意識，實施現(xiàn)場急救，后送

至醫(yī)療服務中心某醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡。

二、根據(jù)以上場景回答以下問題

(一)請分析這起事故發(fā)生得原因。

(二)通過這起事故需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些？

(三)請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

(一)請分析這起事故發(fā)生得原因。

1、直接原因

(1)付某私自拉接電線，將插線板放置在棉紗、抹布等易燃物上,

充電器、插線板過熱，導致易燃物陰燃，產(chǎn)生大量濃煙，付某因吸入煙

氣中毒窒息死亡。

(2)救援人員打開門窗后，室內(nèi)空氣流通，氧含量增加，使陰燃迅

速發(fā)展為明火燃燒。

2、間接原因

(1)用電安全管理不嚴。宿舍內(nèi)私拉亂接插線板，對用電安全缺

乏管控。

(2)防火工作存在嚴重漏洞。作業(yè)六隊檢查時未查出宿舍內(nèi)存放

棉紗、抹布等易燃物品，未及時消除火災隱患。

(3)臨時宿舍管理存在盲區(qū)。宿舍內(nèi)存放棉紗等工作物品，埋下

火災隱患。

(4)安全教育不到位。未結合宿舍得實際情況進行針對性防火安

全教育，職工安全意識淡薄。

(5)后勤管理薄弱，日常管理松散。

(二)通過這起事故需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些

1、要加強職工安全用電、用氣、逃生自救等防火知識培訓，提

高職工防范與自救能力；

2、要完善臨時宿舍、工房得安全檢查制度，安全檢查留有死角；

3、要加強安全“三基”建設，杜絕宿舍、工房線路不規(guī)范、私

拉亂扯電線、使用大功率用電器等現(xiàn)象；

4、要重視消防安全管理；

5、要注重提高職工得應急救援與現(xiàn)場處置能力；

6、要嚴格安全規(guī)章制度得執(zhí)行與考核。

(三)請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、強化安全生產(chǎn)責任制，完善各級領導干部與崗位安全責任,

加大監(jiān)督考核力度,壓實安全管理責任。

2、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強日常得檢查與整改。

3、組織員工學習類似得事故，吸取事故教訓。

4、安全監(jiān)督檢查要做到全覆蓋，不能留有死角。

5、強化安全教育培訓I,落實防范措施，提高員工風險意識。

6、強化預案得演練，特別就是應急逃生得訓練。

7、加強安全“三基”建設,加強后勤安全教育。

三、中毒窒息案例分析

案例4：“2?17”一氧化碳中毒事故

一、事故經(jīng)過

XX年2月16日8時30分,項目部安排某井隊開始搬遷作業(yè)，

現(xiàn)場負責人安排秦某與袁某負責晚上執(zhí)行瞧井值班任務。當晚20

時該隊在老井場剩余部分設備，秦某與袁某負責晚上執(zhí)行瞧井值班

任務。

2月17日1時左右，秦某與袁某感覺到冷,便找了一個垃圾桶，

點燃煤塊取暖。2時左右秦某感覺比較困，提議讓袁某先去井場巡查,

自己先休息一會。2時30分左右，袁某巡查后回到材料房邊，打開材

料房后發(fā)現(xiàn)烤火用得垃圾桶已移至材料房內(nèi)，并瞧到秦某靠在旁邊

睡著了，袁某進入材料房后，順手把門掩上，就坐在靠門口處休息。

2月17日9時40分左右發(fā)現(xiàn)兩人分別躺著材料房內(nèi)，呈昏迷狀

態(tài)。同時發(fā)現(xiàn)材料房內(nèi)2人之間有一垃圾桶，桶內(nèi)煤塊尚未完全燃

盡。隨后送往醫(yī)院，秦某經(jīng)搶救無效死亡。

二、根據(jù)以上場景回答以下問題

（一）請分析這起事故發(fā)生得原因。

（二）通過這起事故我們需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些？

（三）請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

(一)事故原因分析

1、直接原因

秦某、袁某使用燃煤在近乎封閉得空間明火取暖產(chǎn)生co就是造

成中毒事故得直接原因。

2、間接原因

(1)安全教育培訓工作不到位。

(2)特殊地區(qū)、特殊氣候條件下野外施工隊伍安全保障措施落實

不到位。

(3)制度執(zhí)行不夠，冬季安全生產(chǎn)制度執(zhí)行不到位。

(4)安全意識淡薄，安全風險識別、事故防范能力不足。

(二)通過這起事故我們需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些？

1、基層員工自我保護能力低，制度執(zhí)行力差；

2、安全風險識別能力差。項目部全體員工有對現(xiàn)場風險識別不

具體、不到位，沒有相應消減措施得能力；

3、安全生產(chǎn)管理制度落實還有薄弱環(huán)節(jié)。

(三)請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、加強安全知識學習，增強員工安全生產(chǎn)意識;提高基層管理人

員與崗位操作人員得安全素質(zhì)。

2、細化制度，使制度便于落實。同時對項目部夜間值班情況重

點檢查。

3、強化員工風險意識，使員工做得進入施工現(xiàn)場先進行危害辨

識,并對識別出來得危害采取有效消除措施。

四、車輛傷害事故案例分析

案例5：“8?5”車輛相撞事故

一、事情經(jīng)過

XX年8月5日中午12點50分，服務三車隊駕駛員劉某某駕駛

尼桑皮卡在采油管理一區(qū)執(zhí)行完任務后，由北向南行駛到距丁字路

口500米處，準備超越同向行駛得一輛半掛貨車時，由于半掛車遮擋

視線，與由西向北轉(zhuǎn)彎得奔騰B50轎車迎頭相撞，造成兩車車頭不同

程度損毀，雙方駕駛員受到驚嚇，奔騰車駕駛員頸椎輕微損傷，經(jīng)醫(yī)

院鑒定無傷害。

二、根據(jù)以上場景回答以下問題

（一）請分析這起事故發(fā)生得原因。

（二）通過這起事故我們需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些？

（三）請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

駕駛員在行駛過程中，缺乏責任心與安全意識，注意力不集中，觀察

不到位，沒有發(fā)現(xiàn)對方車輛就是本次事故得直接原因。

2、間接原因

（1）安全防范意識不強，思想上存在僥幸心理。

（2）對駕駛員教育不夠，教育培訓上存在漏洞，

（3）安全管理方面存在嚴重漏洞與隱患。

（二）通過這起事故我們需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些

1、管理上還存在漏洞與不足之處。

2、駕駛員得交通安全知識與交通安全法律法規(guī)意識不強。。

3、沒有做好出車前得風險識別與消減措施工作，按照道路交通

法要求，機動車在行經(jīng)路口，視線不良情況下嚴禁超車。

（三）請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、強化員工安全意識培訓I,掌握安全駕駛操作技能。提高駕駛

員得自身素質(zhì)與交通安全責任意識，保障安全行車。

2、強化安全考核機制，調(diào)動員工安全意識積極性，嚴格落實事故

“四不放過”，舉一反三、深刻剖析。

3、重點加強現(xiàn)場督查檢查力度，安全人員加強路檢路查工作。

案例6：“10?29”車輛傷害事故

一、事故經(jīng)過

XX年10月29日上午，某建安公司電修車間材料班職工定某某

在焦化車間放電纜，由于現(xiàn)場電纜不夠用，叉車司機定某某與職工于

某駕叉車返回車間安裝班拖電纜。10時20分左右，定某某駕車至安

裝班大院門前，將叉車停在具有30°斜坡得路面上，于某下車開大

院門，司機定某某手提2、5kg得油漆桶，準備放到體息室里。正在開

門時,叉車向大門方向滑去，將于某推向電纜盤，于某嚴重撞傷，經(jīng)醫(yī)

院搶救無效死亡，司機定某某受輕傷。

二、根據(jù)以上場景回答以下問題

（一）請分析這起事故發(fā)生得原因。

（二）通過這起事故我們需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些？

（三）請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

司機定某某違章將又車停在具有30。斜面得馬路上，沒有《叉

車操作維護規(guī)程》。在叉車掛空擋得情況下，自己下車歸還油漆，使自

重4.5T得又車向下滑行6m,將于某撞擊致死。

2、間接原因

（1）操作特種車輛得職工安全教育與培訓不到位,對職工執(zhí)行操

作規(guī)程要求不嚴，工作不細，就是造成這起事故重要原因。

（2）電修車間缺乏對現(xiàn)場作業(yè)直接管理力度，職工上班存在做與

工作無關得事。肇事司機定明專玉工作期間兼顧私事下車還油漆，造成

又車在特殊地段無人監(jiān)管下滑，釀成事故。

（二）通過這起事故我們需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些

1、特種車輛操作人員安全教育與培訓不到位。

2、安全管理方面存在嚴重漏洞與隱患。

3、安全防范意識不強，思想上存在僥幸心理

（三）請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、要從嚴加強安全生產(chǎn)管理，從薄弱環(huán)節(jié)抓起，完善安全生產(chǎn)管

理制度。

2、強化制度執(zhí)行力度，使制度落到實處。

3、加強培訓教育。提高駕駛員得自身素質(zhì)與交通安全責任意識。

案例7：某廠“7?20”車輛傷害事故

一、事故經(jīng)過

XX年7月20日日11時,某氯堿廠汽車三隊司機李某駕駛魯6

1129大型普通客車順乙烯中心路由西向東行至氯堿廠聚氯乙烯車

間南側路段時，因違法停車，倒車時未察明車后情況，將下車后站立

于客車后方得氯堿廠職工馬某撞倒后碾壓致傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效當

日晚死亡。

二、根據(jù)以上場景回答以下問題

(一)請分析這起事故發(fā)生得原因。

(二)通過這起事故我們需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些？

(三)請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

(一)請分析這起事故發(fā)生得原因

1、直接原因

(1)司機李某某思想麻痹，心存饒幸心理，觀察瞭望不夠；

(2)因大型車輛有視線盲區(qū)，倒車時無人監(jiān)護，造成人員被撞倒

后碾壓致傷。

2、間接原因

(1)安全教育不夠，駕駛員安全意識不強，思想上存在僥幸心理;

(2)大型車輛倒車等風險操作未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，無人監(jiān)護、

指揮;

（3）對倒車時周圍環(huán)境得檢查不到位；

（4）單位得規(guī)章制度執(zhí)行不到位。

（二）通過這起事故我們需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些

1、駕駛人員安全意識需提高；

2、駕駛人員遵章駕駛習慣需加強；

3、風險操作監(jiān)護不至U位，安全監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)；

4、安全教育培訓需要加強，需要提高駕駛人員依法駕駛意識。

（三）請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、強化安全生產(chǎn)責任制；

2、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度；

3、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程；

4、強化駕駛員得安全培訓，提高安全操作技能與安全意識；

5、強化安全考核，做到“四不放過”；

6、實施全員安全培訓I,提高全員得風險意識。

案例8：某油田井下作業(yè)大隊“3?6”車輛傷害事故

XX年3月6日23時20分，某石油管理局井下作業(yè)處特車大隊

運輸隊一輛江北雙排座卡車在油田礦區(qū)五七大道上發(fā)生車輛傷害事

故，造成1人死亡，經(jīng)濟損失為6、8萬元。

一、事故經(jīng)過

XX年3月6日，雨,23時20分，井下作業(yè)處作業(yè)大隊作業(yè)六隊

值班得特車大隊運輸隊司機陳某駕駛江北雙排座卡車，從拖市返回

向陽（特車大隊駐地），去位于油田五七大道得油田中心油庫加油，途

經(jīng)油建處俱樂部路段時，因陳某一邊開著車，一邊與乘車人閑談著，

突然發(fā)現(xiàn)前方有人，緊急剎車，已來不及，車右前角將同方向行走得

油建職工劉某某撞倒，劉某某頭部著地后，顱腦血管破裂，送中心醫(yī)

院搶救無效死亡。

二、根據(jù)以上場景回答以下問題

（一）請分析這起事故發(fā)生得原因。

（二）通過這起事故我們需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些？

（三）請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

駕駛員陳某交通安全意識淡薄，思想麻痹，駕車時與乘車人閑談,

沒有及時發(fā)現(xiàn)同向行走得劉某某，而當陳某發(fā)現(xiàn)車快接近劉某某時，

雖緊急制動，為時已晚,這就是導致事故發(fā)生得直接原因。

2、間接原因

（1）當時已就是夜間23時，天色較晚，雨天路滑，視線較差，這就

是事故發(fā)生得間接原因。

（2）基層單位安全管理人員日常安全工作落實不至U位，疏于對出

車司機得管理，造成麻痹思想嚴重；對外出車輛得行動管理力度不

夠。

（二）通過這起事故我們需汲取得經(jīng)驗教訓有哪些

1、惡劣天氣出車容易出事故。雨雪天氣，路面光滑，緊急時可能

出現(xiàn)剎車失控，山區(qū)易出現(xiàn)泥石流等意外災害影響車輛行駛。臺風天

氣，路上行人、自行車、摩托車前進方向受影響，容易撞車。

2、夜間出車容易出事故。夜間行車，視線較差，有時不能及時發(fā)

現(xiàn)路上情況釀成大禍。如十字路口突然沖出得人與車，猝不及防，難

免撞車。

3、注意力不集中容易出事故。駕駛員許多喜歡邊聊天邊開車，

邊聽說書邊開車，如果把握分寸，以此消除過度緊張情緒，以輕松心

態(tài)駕駛車輛，作為調(diào)節(jié)精神狀態(tài)得一種措施就是可以適當采用得，但

就是，特殊情況下絕不能分心，如夜間,如雨雪天，如路過人口密集區(qū),

等等，都不能有絲毫注意力分散。

4、管理不嚴，措施不力，駕駛員容易放松要求，違紀違章違法，

釀成交通事故。

（三）請?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、管理層合理安排工作，盡量減少惡劣天氣出車得頻次。確實

需要出車，則嚴格限制車輛行駛速度，做好出車前特殊天氣行車安全

要求得教育工作。

2、管理層合理安排工作，盡量減少夜間出車得頻次。確實需要

出車，則嚴格限制車輛行駛速度，做好出車前夜間行車安全要求得教

育工作。

3、作為駕駛員，要珍視自己與她人得生命，以案為鑒，警鐘長鳴，

防微杜漸，慎始慎初。要牢記血得教訓I,培養(yǎng)良好得職業(yè)習慣，開車不

分心，分心不開車。

4、作為車輛管理單位，應制定切實可行得駕駛員得崗位職責及

其考核細則并嚴格落實。應定期組織交通安全教育與安全技術培訓L

定期播放交通事故案例得視頻節(jié)目，做好出車前歸隊后得安全檢查,

做好出車前對駕駛員得安全講話。

五、觸電事故案例分析

案例9：某電力管理公司“6?25”觸電事故

一、事故經(jīng)過

XX年6月25日之前，某電力總公司北區(qū)供電公司線路隊外線

一班在巡視220kv萬鹽線時，發(fā)現(xiàn)第111號至113號線桿線路走廊下

面有1000余棵速生楊樹影響線路運行，經(jīng)協(xié)調(diào)北區(qū)供電公司安排線

路管理隊在6月25日上午砍伐線路走廊下樹木。6月25日線路管

理隊安排外線一班到現(xiàn)場直接伐樹。在伐樹過程中，工作班成員張某

與汪某沒有對樹頭進行修剪，汪某用手鋸直接伐樹。10時40分左右,

由于手鋸卡住，張某晃動樹干幫助解鋸,樹頭晃動與帶電線路C相接

觸，線路對樹木放電，張某觸電受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

二、根據(jù)以上場景回答以下問題

（一）試根據(jù)上述資料分析這起事故得直接原因與間接原因；

（二）總結事故經(jīng)驗教訓；

（三）提出防止同類事故得措施建議。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

某電力管理公司北區(qū)供電公司線路管理隊一班成員張某晃動樹

木幫助解鋸過程中，線路對樹木放電，就是導致事故發(fā)生得直接原

因。

2、間接原因

(1)沒有開展伐樹JSA風險分析。

線路隊及外線一班沒有對伐樹現(xiàn)場危險危害因素進行風險評估

與沒有制定風險防范措施。

(2)安全管理存在漏洞。

某電力公司北區(qū)供電公司對管理隊一班沒有辦理書面《線路檢、

維修作業(yè)許可證》，且沒有開展作業(yè)危險危害分析，安全管理不到位,

最終導致事故發(fā)生。

(3)違章指揮與違章作業(yè)。

現(xiàn)場組織指揮員、工作負責人在帶電線路與人員與樹木距離無

法保持安全距離得情況下，沒有根據(jù)現(xiàn)場工作環(huán)境采取直接有效得

安全措施，未將高壓線路停電與對樹頭進行修剪得情況下就命令開

始工作。管理隊一班成員汪某、張某違反線路檢維修操作規(guī)程，在已

經(jīng)知道線路帶電、安全距離不足得情況下，違章冒險作業(yè)。

(4)安全監(jiān)督監(jiān)管不到位。

某電力管理總公司北區(qū)供電公司線路管理隊現(xiàn)場伐樹安全措施

不具體，安全監(jiān)督不到位。作為現(xiàn)場監(jiān)督、監(jiān)護、糾正與制止違章得

重要一環(huán)沒有起到應有得作用，未發(fā)現(xiàn)與制止違章行為。

(二)本次事故汲取得經(jīng)驗教訓

1、嚴格安全管理，完善安全規(guī)章制度與操作規(guī)程。

完善安全管理制度就是安全管理得最基本工作，應吸取本次線路檢、

維修作業(yè)事故教訓，完善管理制度與操作規(guī)程，認真執(zhí)行操作規(guī)程。

2、嚴格執(zhí)行作業(yè)許可制度。作業(yè)前認真開展隱患排查，完善施

工方案與安全措施,執(zhí)行作業(yè)許可制度。

3、認真開展作業(yè)風險分析。對伐樹過程中得危險因素進行認真

評估分析，逐條制定出風險防范措施，避免類似事故發(fā)生。

4、加強安全監(jiān)督管理。對作業(yè)現(xiàn)場進行嚴格監(jiān)管，對違章指揮、

違章作業(yè)行為及時進行制止。

5、加強安全教育培訓。提高員工安全操作技能，增強員工安全

生產(chǎn)意識。

（三）防止同類事故得措施建議

1、施工前，主管部門應召集相關生產(chǎn)、技術、安全管理部門，

制定施工方案與安全措施。

2、對施工方案與安全措施進行評估、論證，提出修改建議。

3、進行方案申報與審批。

4、辦理作業(yè)施工許可手續(xù)。

5、對施工單位與操作人員進行資質(zhì)與職業(yè)健康資料審查，此類

作業(yè)有肢體傷殘、心、腦疾病、高血壓病得人員禁止操作。

6、作業(yè)前進行JSA風險評估，開展班前安全講話，對照“七想七

不干”內(nèi)容,制定安全防范措施。

7、安全監(jiān)督監(jiān)護至位,認真執(zhí)行操作規(guī)程。

8、完善管理制度與操作規(guī)程。

六、高處墜落事故案例分析

案例10：XX年河北石油承包商“7?27”高處墜落事故

一、事故經(jīng)過

XX年7月27日，承擔河北石油一標段工程得岳陽某建筑安裝

工程有限公司（改制企業(yè)）安排孟某、劉某、李某3人對任各莊油庫

T201號10000m3油罐罐壁進行防腐作業(yè)，作業(yè)方式采用由罐頂系繩

坐滑板沿罐壁由上到下自行控制繩索滑行。孟某為施工單位職工，1

7時13分,孟某在自行系好繩索翻出罐頂護欄向下滑行時，由于作業(yè)

繩索與罐頂護欄固定繩結松脫，致使孟某隨工作繩沿罐壁從16m高

處滑落墜地致傷。17時30分許，由“120”急救車送至XX區(qū)人民

醫(yī)院進行搶救,22時15分因內(nèi)臟肝、脾、腎破裂經(jīng)搶救無效死亡。

二、根據(jù)以上場景回答以下問題

（一）試根據(jù)上述資料分析這起事故得直接原因與間接原因；

（二）總結事故經(jīng)驗教訓；

（三）提出防止同類事故得措施建議。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

入場前施工單位未按要求備案，也未接受制度規(guī)定得安全教育,

施工中沒有按照施工方案要求佩藏安全帶，違章作業(yè)就是造成事故

得直接原因。

2、間接原因

(1)沒有辦理登高作業(yè)許可證。承包河北石油一標段工程得岳陽

某建筑安裝工程有限公司沒有辦理登高作業(yè)許可證，就進入現(xiàn)場施

工,違反了高處作業(yè)需要辦理登高作業(yè)許可證得安全管理規(guī)定。

(2)對登高作業(yè)風險、危害識別不到位。岳陽某建筑安裝工程有

限公司對登高作業(yè)風險危害識別認識不到位，沒有開展JSA工作方

法分析，事故隱患不能及時發(fā)現(xiàn)。

(3)安全防范措施不到位。孟某沒有系安全帶，在自行系好繩索

后，就翻出罐頂護欄向下滑行，在繩結松脫后，失去了安全防護保障。

(4)安全監(jiān)督管理不到位。安全監(jiān)督(監(jiān)理)人員存有失職行為。

對孟某沒有系安全帶進行違章作業(yè)沒有進行糾正，對不辦理登高作

業(yè)許可手續(xù)就施工得違章行為沒有進行制止。

(5)安全教育培訓不到位。承包商沒有按登高作業(yè)規(guī)定進行施工

前得安全教育、安全培訓I,作業(yè)人員違反了登高作業(yè)安全管理規(guī)定與

操作規(guī)程。

(6)安全管理不到位。工程主體單位河北石油，沒有按照登高作

業(yè)要求對承包商進行資質(zhì)、人員、施工設施、施工方案、安全措施

與許可證進行核查與監(jiān)督。承包商岳陽某建筑安裝工程有限公司沒

有按照登高作業(yè)安全規(guī)定進行施工前與施工過程中得安全管理，對

存在得安全隱患、違章行為沒有進行督查、管理。

(二)本次事故汲取得經(jīng)驗教訓

1、嚴格落實登高作業(yè)許可制度。認真開展施工前隱患排查、施

工隊伍資質(zhì)、人員持證上崗、施工步驟、安全預防措施等方面得審

查,把作業(yè)許可制度落到實處。

2、認真開展JSA工作方法分析。通過危害識別、隱患排查、制

定安全措施，消除登高作業(yè)前與作業(yè)過程中得事故隱患。

3、認真執(zhí)行操作規(guī)程。吸取岳陽某建筑安裝工程有限公司孟某

在登高作業(yè)中，沒有執(zhí)行《中國石化登高作業(yè)管理規(guī)定》與《中國石

化易燃易爆場所作業(yè)管理規(guī)定》及登高作業(yè)操作規(guī)程。

4、認真落實崗位職責，嚴格監(jiān)督管理。吸取孟某沒有系安全帶

進行違章作業(yè)導致事故發(fā)生得教訓I,與不辦理登高作業(yè)許可手續(xù)就

施工得違章行為教訓I,監(jiān)督管理部門與現(xiàn)場監(jiān)督監(jiān)護人員要認真履

行崗位職責，落實作業(yè)許可制度與安全管理規(guī)定，堅決制止違章作

業(yè)。

5、認真落實安全教育培訓制度。把教育培訓制度落實到日常安

全管理當中，提高監(jiān)管能力與員工安全操作技能。

6、嚴格安全管理，做好制度落實。吸取此類事故中安全管理薄

弱與違章作業(yè)、監(jiān)管不力、制度不落實等方面得深刻教訓，抓好安全

管理基礎工作，使制度落地，責任生根。

（三）防止同類事故得措施建

1、把好高處作業(yè)許可證審批關口，杜絕無作業(yè)許可證施工。對

辦理許可證時提交得施工隊伍資質(zhì)、施工人員健康狀況、持證上崗

情況、施工方案、安全措施進行認真審核、把關。

2、認真開展JSA（工作方法）風險分析。施公前，認真開展危險

評估、安全隱患排查，不放過每一個細節(jié)與環(huán)節(jié)，拒絕違章指揮與違

章作業(yè)。

3、切實做好安全監(jiān)督、監(jiān)護工作。安全監(jiān)督人員要切實履行監(jiān)

督責任，不符合安全規(guī)定得做法與違章行為，要堅決予以制止與糾

正。

4、加強安全管理與安全教育。抓好安全制度落實，切實做好按

操作規(guī)程施工，完善安全管理制度。加強日常安全教育與施工前專項

安全教育。

七、機械傷害事故案例分析

案例11:中國石化集團某工程公司沙特延布項目部承包商機械

傷害事故

該承包商在進行鋼結構與管廊相連接部分得螺栓緊固任務操作

升降機時發(fā)生機械傷害事故，造成一人死亡。

一、事故經(jīng)過

XX年8月4日10時30分（沙特時間），承包商鉀工劉某組，力

工朱某與鉀工楊某根據(jù)任務安排，利用升降機車用電動扳手完成PT

A老廠區(qū)新增壓機廠房鋼結構與管廊相連接部分（位于PB—211—01

與1—302之間）得螺栓緊固任務，由新進沙員工朱某負責操作升降

車（五天前按沙特政府要求參加培訓且取得第三方認可升降機操作

手操作資格證，并將相關資質(zhì)報送EPC批準后上崗，操作證號:TUV14

958）,（國內(nèi)施工中未普及使用升降機）。業(yè)主EPC許可控制工程進度

與質(zhì)量，而非用于作業(yè)得安全條件確認。在鋼結構螺栓緊固過程中，

計劃緊固項序就是從1到6處依次得螺栓緊固。當完成第5處轉(zhuǎn)移

到第6處時，朱某在操作升車控制臺與已安裝得鋼結構之間，由于環(huán)

境得誤判造成朱某在操作筐水平向后移動時被擠壓在升降車操控臺

與已安裝得鋼結構之間，胸腹部受到嚴重擠壓，引發(fā)事故。楊某在操

作臺內(nèi)整理電源線，身體低于操作臺護欄,未造成傷害。當?shù)貢r間12

時20分,傷者搶救無效死亡。該工程公司在沙特承建項目以來一直

參與公司得施工安裝任務,施工過程中有7年使用升降車得經(jīng)驗，按

照業(yè)主作業(yè)許可制度執(zhí)行，未出過事故。

二、根據(jù)以上場景回答以下問題

（一）試根據(jù)上述資料分析這起事故得直接原因與間接原因；

（二）總結事故經(jīng)驗教訓；

（三）提出防止同類事故得措施建議。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

死者朱某新入沙，對作業(yè)環(huán)境不熟悉；新取證，對操作設備得運

用不熟練；風險防范意與風險識別能力不足，操作應急能力不夠，在

操作升降車過程中，未能及時避開后上方已經(jīng)安裝得鋼梁，發(fā)生機械

擠壓。

2、間接原因

⑴新入沙、新取證員工上崗，安全風險意識差，升降機操作不熟

悉，缺乏緊急避險與應急處置能力。

(2)新員工單獨操作升降車，人員管理不到位。

(3)一人操作升降車，一人整理電源線，作業(yè)過程沒有人員現(xiàn)場

監(jiān)護。

(4)該公司長期外部施工無事故，導致缺少風險識別得認知，習

慣按照業(yè)主作業(yè)要求執(zhí)行，風險識別意識差。缺少公司國外施工項目

得監(jiān)管制度。

(5)未按集團公司要求落實施工得相關風險識別與隱患排查，缺

乏作業(yè)施工前得現(xiàn)場安全條件確認。

(二)本次事故吸取得經(jīng)驗教訓

1、操作人員能力不足。操作人員新入沙，新取證上崗，現(xiàn)場操作

經(jīng)驗不足，安全意識不強，作業(yè)過程及作業(yè)環(huán)境風險辨識能力不夠，

緊急避險與應急處置及經(jīng)驗不足。

2、人力資源評估不足。項目承攬準備過程中未深入落實了解國

外項目資質(zhì)要求,未提前組織開展施工相關專業(yè)得安全技術培訓。

3、人力資源管理不到位。選擇新進員工，國外培訓取證后短時

間倉促單獨上崗作業(yè)，未做好新員工得安全教育培訓及人員上崗管

理。

4、管理制度上得不足。該公司長期外部施工無事故，導致缺少

風險識別得認知，習慣按照業(yè)主作業(yè)要求執(zhí)行，風險識別意識差，未

開展現(xiàn)場危險危害因素識別并采取相應得防范措施，缺少國外項目

安全管理監(jiān)督制度。

5、安全管理制度落實不到位。未按集團公司要求落實施工得相

關風險防控與隱患排查整改，缺乏作業(yè)施工前得現(xiàn)場安全條件確認,

現(xiàn)場安全監(jiān)督與操作監(jiān)護不到位。

（三）防止同類事故發(fā)生得措施建議

1、合理開展人力資源能力評估，做好后備人力得儲備工作，加強

專業(yè)技術培訓及取證管理

2、加強新上崗、轉(zhuǎn)崗等特殊群體得安全管理，新上崗、新取證

人員禁止單獨頂崗。

3、加強安全宣傳教育培訓I,增強企業(yè)與員工安全意識，提高員工

安全風險分析、風險防控與應急處置應變能力。

4、完善國外施工項目得人員、安全等相關管理制度，加強制度

監(jiān)管力度。

5、嚴格落實集團公司各項安全管理要求,作業(yè)前熟悉并確認現(xiàn)

場情況，開展安全風險分析并采取相應得安全防護措施，消除安全隱

患。

6、加強各級各方面得監(jiān)督檢查考核力度,做好現(xiàn)場安全監(jiān)督與

安全監(jiān)護管理工作。

八、起重傷害事故案例分析

案例12：某鉆井工程公司“4?3”起重傷害事故

某鉆井工程公司鉆井隊在西北油田分公司TP124X井與重油物

流公司聯(lián)合進行搬遷作業(yè)過程中，發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人

死亡。

、事故經(jīng)過

XX年4月3日，某鉆井工程公司鉆井隊在西北油田分公司（位

于新疆維吾爾自治區(qū)某市某縣境內(nèi)）進行搬遷作業(yè)，某物流公司負責

起重與運輸，鉆井新疆分公司安全員李某負責現(xiàn)場生產(chǎn)協(xié)調(diào)與安全

監(jiān)督,并抽調(diào)各鉆井隊人員，薛某負責現(xiàn)場起重指揮、祝某負責現(xiàn)場

安全監(jiān)護、李某等6人負責司索工作。

13時10分左右，在完成3棟野營房吊裝后，由某物流公司吊車司機

周某操作25t吊車、開始向板車上吊裝鉆井逃生滑道。繩套就是井

隊配備得2根直徑19、8mm得鋼絲繩，分別直接掛在逃生滑道得4

個吊裝點上。第一次吊裝就位后，滑道得著地端在后，重心偏后。于

就是再次起吊，旋轉(zhuǎn)1800重新就位后，下放小鉤準備摘繩套時，吊

車司機按照非指揮人員得指令，再起吊向車箱右邊緣移動調(diào)整逃生

滑道得過程中，逃生滑道突然從板車得右側滑落，站在車輛右側，直

接扶持吊物得三名人員躲閃不及被砸傷。其中李某頭部被滑道壓在

地面，安全帽也被嚴重砸裂，在送往醫(yī)院得途中死亡；胡某右小腿軟

組織受輕傷，楊某左肩擦傷。

二、根據(jù)以上場景回答以下問題

（一）試根據(jù)上述資料分析這起事故得直接原因與間接原因；

（二）請總結本次事故經(jīng)驗教訓；

（三）提出防止同類事故措施建議。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

(1)現(xiàn)場起重指揮嚴重失職。起重作業(yè)現(xiàn)場指定得指揮人沒有對

起重作業(yè)現(xiàn)場得條件進行確認，現(xiàn)場站位不正確，也沒有及時制止吊

車司機周某得違章操作行為。

(2)吊裝索具選用與系掛方式存在隱患。選用索具得直徑過大,

系掛處沒有采取防脫措施，為索具從小鉤或逃生滑道吊裝點處脫出

留下了隱患。

(3)吊車司機與司索人員違章操作。吊車司機在沒有得到現(xiàn)場指

定指揮人員指令得情況下起吊，違反集團公司《起重作業(yè)安全管理規(guī)

定》(石化股份安[2008]467號)九條第一款規(guī)定”起重操作人員應

按指揮人員所發(fā)出得指揮信號進行操作”得規(guī)定。在吊裝過程中，

司索人員沒有使用撐桿、拉繩等輔助就位工具,違反集團公司與河南

油田(起重作業(yè)安全規(guī)定)，屬于致命違章。

2、間接原因

(1)現(xiàn)場監(jiān)護不到位。吊裝過程中，現(xiàn)場起重指揮與監(jiān)護人員對

司索人員手扶吊物、卡車司機違章指揮、吊車司機違章操作等違章

行為沒有及時發(fā)現(xiàn)與制止。

(2)生產(chǎn)組織管理存在漏洞?，F(xiàn)場得8名作業(yè)人員分別來自4

支鉆井隊，相互之間不熟悉，協(xié)同作業(yè)配合不默契。

(3)作業(yè)人員安全意識淡薄。李某剛作為現(xiàn)場負責生產(chǎn)協(xié)調(diào)與安

全監(jiān)督得人員違章進入危險作業(yè)區(qū)，對現(xiàn)場作業(yè)人員手扶吊物得違

章行為視而不見;現(xiàn)場作業(yè)人員風險防控意識差，沒有識別出作業(yè)過

程中存在得風險并采取防范措施。

(4)制度執(zhí)行不到位。油田與鉆井公司都將“吊裝作業(yè)過程中用

手或身體其她部位直接扶持重物”列為致命違章行為，鉆井新疆分公

司沒有配撐桿、拉繩等助就位工具。

(5)風險識別與防控不至U位。未開展作業(yè)前得風險識別與隱患排

查，現(xiàn)場安全管理不到位。

(二)本次事故吸取得經(jīng)驗教訓

1、人員管理不到位?，F(xiàn)場操作人員為臨時抽調(diào)人員，對現(xiàn)場工

作不熟悉，默契度低,未經(jīng)過人員資質(zhì)能力審查。

2、工器具管理不到位。未對起重作業(yè)所應具備得工器具、現(xiàn)場

情況等條件進行確認，配備得工器具存在不適合與不到位得情況。

3、現(xiàn)場管理不到位?，F(xiàn)場管理混亂，多次出現(xiàn)違章現(xiàn)象，無人提

醒與制止。監(jiān)督考核管理制度執(zhí)行不力。

4、安全教育培訓不到位?，F(xiàn)場人員安全意識淡薄，多人次出現(xiàn)

違章行為，法律法規(guī)標準規(guī)范宣傳培訓不到位。

5、風險識別與防范意識差。未進行必要得直接作業(yè)前得安全條

件現(xiàn)場確認、安全風險分析與隱患排查。

6、現(xiàn)場安全監(jiān)督與監(jiān)護不到位?，F(xiàn)場存在得違章行為未得到及

時制止與糾正。

7、現(xiàn)場管理人員能力不足。帶頭違章進入危險區(qū)域，未能及時

發(fā)現(xiàn)與制止作業(yè)人員得違章行為。

(三)防止同類事故措施與建議

1、加強安全管理。加強作業(yè)人員得資質(zhì)能力審查。嚴格執(zhí)行管

理特種作業(yè)持證上崗制度。加強現(xiàn)場安全管理，嚴格落實現(xiàn)場各種檢

查考核監(jiān)督管理制度。

2、加強人員能力評估與教育培訓進行員工能力評估，有針對性

得開展教育培訓，全面提升員工得安全操作與管理能力，增強員工安

全意識。

3、嚴格落實各項管理制度。加強直接作業(yè)安全管理，強調(diào)作業(yè)

前得風險識別、隱患排查、施工條件確認及安全監(jiān)護等情況落實。

4、嚴格崗位責任制落實。加強崗位職責履職情況得監(jiān)督考核。

5、加強安全管理人員隊伍建設。加強安全管理人員得準入管理,

將有能力，有資質(zhì)得人員納入隊伍當中。

九、坍塌事故案例分析

案例13：廣西石油某公司承包商“9?25”坍塌事故

XX年9月25日11時30分左右，廣西石油某公司承包商在對

隔墻進行拆除作業(yè)時，發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡。

一、事故經(jīng)過

XX年9月21日，某公司安全數(shù)質(zhì)量科、零售管理部等部門對

施工人員進行了施工前得安全教育，施工條件審查合格后對施工方

開具了施工開工令,施工人員正式開始入場施工。25日8時30分左

右,宋某、岑某、盧某、農(nóng)某與孫某2,5名施工人員，進入施工現(xiàn)場

對加油站站房內(nèi)得隔墻進行拆除作業(yè)。岑某、盧某與農(nóng)某站在隔墻

同側，對其中一面長4、5m,高3、6m,厚0、24m得隔墻進行拆除作業(yè),

并對該隔墻下部距離地面50cm部分用電動沖擊鉆將隔墻底部全部

挖空，導致墻體松動。11時30分左右，當3人正在對隔墻拆除時，隔

墻突然向3人一側倒塌,岑某、盧某躲避倒塌未有受傷，農(nóng)某因躲閃

不及被壓倒在圍墻下，造成頭、胸、手臂等多處受傷，眾人見狀后立

即報“no”并采取應急搶救措施，12時左右送達平果縣人民醫(yī)院搶

救，直至14時30分左右因搶救無效死亡。

二、根據(jù)以上場景試分析以下問題

(一)試根據(jù)上訴資料分析這起事故得直接原因與間接原因；

(二)總結事故經(jīng)驗教訓。

三、參考答案

(一)直接原因與間接原因

1、直接原因

施工單位拆除隔墻得施工方案不科學，施工人員野蠻施工，對施

工過程中危害識別不足，未落實有效得安全防范措施。

2、間接原因

(1)施工單位項目經(jīng)理施工期間未在現(xiàn)場進行指導，對施工人員

得不安全施工行為未能進行有效得檢查、監(jiān)督，未能及時修訂施工方

案。

(2)監(jiān)理單位對施工方案審查不嚴，對施工現(xiàn)場監(jiān)管不力.對拆

除隔墻得不合理施工行為未立即于以制止，放任野蠻施工，而且在事

故發(fā)生時未在現(xiàn)場進行監(jiān)管。

(3)甲方單位對施工方案審查不嚴，施工現(xiàn)場管理員施工專業(yè)技

術缺乏，在開工令開具前雖然對施工單位制訂得施工方案進行了安

全審查，但對拆除隔墻得施工技術未認真審查,未能指出技術缺陷。

(二)應吸取得事故經(jīng)驗教訓

(1)開展專業(yè)人員業(yè)務能力摸底調(diào)查活動，對于業(yè)務能力低得專

業(yè)人員開展業(yè)務培訓考核，確保專業(yè)人員業(yè)務能力合格，

(2)完善施工方案審批程序，嚴把施工方案審批關，杜絕施工現(xiàn)

場出現(xiàn)不合格得施工方案。

(3)認真學習、宣貫《中石化承包商安全監(jiān)督管理辦法》，全面

落實承包商安全管理規(guī)定，嚴把承包商準入資質(zhì)、人員審核關口，杜

絕引進不合格得承包商。

(4)按照誰得屬地誰負責得安全要求，認真落實施工現(xiàn)場屬地監(jiān)

護職責，加強承包商施工現(xiàn)場監(jiān)督、檢查，及時發(fā)現(xiàn)、制止違章行為。

確?，F(xiàn)場監(jiān)管到位。

十、物體打擊事故案例分析

案例14：XX年某油田某廠“4?17”物體打擊事故

XX年4月17日13時左右，某油田某廠采油七隊作業(yè)人員在未

停抽油機得情況下，違章攀上抽油機北護欄平臺核對減速箱銘牌數(shù)

據(jù)時，不慎被抽油機曲柄、平衡塊碰掛，造成1人死亡。

一、事故經(jīng)過

XX年4月17日12時50分左右，某廠新莊項目經(jīng)理部采油七

隊高級技師姜某，在9號集油站食堂午飯后，到隊部參加13時隊組織

得周生產(chǎn)例會過程中，順路到Y3723、Y3725、Y3925、Y3927等井核

對抽油機電機及減速箱銘牌數(shù)據(jù)(楊樓油田為2005年4月新投產(chǎn)油

田，該同志負責該區(qū)塊設備檔案管理）。該同志在到達Y3927井后,

在未停抽油機（型號：CYJ8337HB）得情況下，違章攀上抽油機北護欄

平臺核對減速箱銘牌數(shù)據(jù)時，不慎被抽油機曲柄、平衡塊碰掛，造成

右頜骨骨折并死亡。

該隊周生產(chǎn)例會14時20分結束后，隊長石某組織張某、姜某等

16名同志到X045區(qū)塊進行“班站創(chuàng)崗建區(qū)評比”，因一直未見到姜

某，隊長石某打姜某手機聯(lián)系，手機接通但無人接聽。18時左右，該

同志愛人吳某因其下班未回且聯(lián)系不上，打電話詢問隊長石某。石某

在用手機與姜某聯(lián)系不上得情況下，帶領隊上人員四處尋找。于當日

21時50分左右，在Y3927井發(fā)現(xiàn)姜某躺在抽油機北側距護欄1、15

m處（此時抽油機正在運轉(zhuǎn)）。

二、根據(jù)以上情景回答以下問題

（一）試分析事故得直接原因與間接原因；

（二）試簡要分析事故得教訓。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

姜某安全意識淡薄，在未停抽油機情況下，違章攀上抽油機護欄

查瞧減速箱名牌數(shù)據(jù)，導致抽油機曲柄、平衡塊碰掛，造成右頜骨骨

折并死亡。

2、間接原因

某廠對員工得違章行為監(jiān)督、檢查與制止不至U位,對事故得發(fā)生

負有管理責任。

（二）事故吸取得教訓

1、加強風險識別，利用JSA分析識別巡井風險，落實管控措施。

2、落實安全監(jiān)護，制定巡井監(jiān)護制度，杜絕單人巡井作業(yè)，

3、加強設備管理，對抽油機旋轉(zhuǎn)部分加裝安全防護欄。

4、加強人員管理，嚴格考勤，落實上下班打卡程序。

十一、淹溺事故案例分析

案例15：XX年某鉆井公司“7?11”淹溺事故

XX年7月n日9時10分左右。某鉆井公司某鉆井隊三班倒

休，途經(jīng)漫水橋時，發(fā)生一起落水事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損

失51萬元。

一、事故經(jīng)過

某公司所屬得一口開發(fā)井，駐地往井場途經(jīng)一座漫水橋,該井由

某鉆井公司某鉆井隊承鉆，于XX年10月23日第一次開鉆，XX

年6月14日鉆至井深5868nl完鉆,7月10日已完井電測，等下步措

施。

7月11日，當日天氣惡劣，局部大雨,8時30分左右，按照井隊平

臺經(jīng)理牛某10日晚上得安排，該隊值班車駕駛員趙某駕駛東風牌輕

型普通客貨車，車輛核載五人。共有10名人員需乘車前往毛壩鎮(zhèn)。

其中：1名駕駛員、8名倒休員工與1名實習技術員。當車輛行至漫

水橋頭時，停車觀察，瞧到山洪下泄、水流湍急、河水接近橋面，但還

沒有漫過橋面，聽到洪水聲音很大，時值中雨、橋面有雨水、鉆桿排

與水泥面高低不平。眾人商議坐車過河，司鉆許某坐在副駕駛位置,

后排從左到右依次就是實習技術員郭某、鉆工代某、機工許某、泥

漿工陳某。蹲坐在車廂上得4人分成兩排,左前鉆工何某，左后鉆工

任某，右前鉆工付某，右后鉆工周某。

9時10分左右，當車輛行至橋面37nl處，車左前輪上鉆桿排時出

現(xiàn)顛簸晃動，車身稍微傾斜，在車廂右后位置得周某順勢站起，大喊

到“要翻車”她從左側2人中間跳到橋面上，站立不穩(wěn)，滑到河中；

何某也跳下車，橋面濕滑，滑入河中。在車廂左后位置得任某從車廂

尾部跳到橋面上，手抓車廂，沒有滑到河里。在右前位置得付某瞧到

人員跳車，急喊有人掉水里了，并拍打駕駛室頂，司機趙某緊急停車。

停車后，付某將任某拉上車廂。司鉆許某下車瞧到周某、何某被洪水

沖走，無法施救，召集大家上車過河。過河后，許某帶領大家沿河追趕

無果。然后撥打“110”報警，并向井隊支部書記肖某匯報。

二、根據(jù)以上情景回答以下問題

（一）試根據(jù)上訴資料分析這起事故得直接原因與間接原因；

（二）總結事故經(jīng)驗教訓。

三、參考答案

（一）事故原因

1、直接原因

盲目跳車。司鉆許某、駕駛員趙某，在惡劣天氣山洪下泄、橋面

不平得條件下，綜合分析能力差，對存在得風險判斷不準，沒有交代

安全注意事項。當車輛在橋面行駛出現(xiàn)顛簸時,乘車人周某、何某、

任某心里惶恐不安，誤以為將要翻車，導致先后跳車，就是2人落水

死亡得直接原因。

2、間接原因

(1)違章載人，在探井通井路上與通過漫水橋時違章載人。

(2)制度落實不到位。平臺經(jīng)理牛某嚴重違反中石化交通管理規(guī)

定，沒有進行出車審批，沒有安排HSE監(jiān)督官進行出車前得安全教育,

沒有向司鉆許某交代安全注意事項。

(3)應急處置不正確。

(二)事故吸取得教訓

1、加強風險識別，特別就是惡劣天氣。

2、加強安全教育，提高安全風險防范意識。

3、加強應急演練，提高應急處置能力。

附件4

基層應急能力實際操作比武項目

一、培訓系統(tǒng)：(團體項目)

1、食物中毒應急處置

2、室內(nèi)火災初始事件應急處置

3、外培學員乘車交通風險應急處置

4、電力設施觸電應急處置

5、地震逃生應急處置

二、幼教系統(tǒng)：(團體項目)

1、食物中毒應急處置

2、室內(nèi)火災初始事件應急處置

3、幼兒園暴力入侵應急處置

4、幼兒意外傷害應急處置

5、地震逃生應急處置

三、個人項目

模塊一：1、操作使用8kg干粉滅火器

2、操作室內(nèi)消火栓

模塊二：1、心肺復蘇急救

模塊三：1、簡單外傷現(xiàn)場處置

2、中暑應急處置

模塊四：1、清潔保養(yǎng)燈具

2、室內(nèi)應急標志識別

3、常見道路交通指示標志識別

4、對外來人員盤查

附件5

安全管理能力實際操作比武項目

模塊一：1、食物中毒應急處置

2、室內(nèi)火災初始事件應急處置

3、電力設施觸電應急處置

模塊二：1、操作使用8kg干粉滅火器

2、操作室內(nèi)消火栓

模塊三：1、心肺復蘇急救

模塊四：1、簡單外傷現(xiàn)場處置

2、中暑應急處置

3、室內(nèi)應急標志識別

4、對外來人員盤查

5、常見道路交通指示標志識別

附件6

安全管理技術比武實際操作項目評分標準

姓名:單位：參賽號：

項目名稱:操作使用8kg干粉滅火器比武時間:2min

--一

核

序

考

配

容

號

內(nèi)

評分要素分評分標準扣分得分備注

1、勞保穿戴不規(guī)范、安全帽缺陷，

1、勞保規(guī)范著裝；

準備扣25分;關鍵

125

工作操作

2、準備工具。2、無準備工作扣5分。

1、未檢查滅火器扣5分；

檢查檢查滅火器壓力、鉛封、出廠合

25

工作格證、有效期、瓶體、噴管。2、未檢查壓力、鉛封、瓶體、噴

管有效期、出廠合格證扣5分。

火情根據(jù)火情,選擇合適滅火器迅速滅火器選擇及風向判斷錯誤,動作

320

判斷趕赴火場，準確判斷風向。遲緩扣20分。

1、站在火源上風口；離火源3—

1、未站上風口、滅火距離不對及

5m距離迅速拉下安全環(huán)；

未迅速拉下安全環(huán)扣25分；

2、手握噴嘴對準著火點,壓下手

滅火柄；側身對準火源根部由近及遠關鍵

4352、未側身對準火源根部掃射及由

操作掃射滅火；操作

近及遠滅火扣25分；

3、在干粉將噴完前(3s)迅速撤

離火場,火未熄滅應繼續(xù)更換操3、干