DB62∕T 4269-2020 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范

2020-11-16發(fā)布2021-01-01實(shí)施甘肅省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布I 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14整體評(píng)估 14.1評(píng)估范圍 14.2評(píng)估時(shí)機(jī) 24.3評(píng)估工具及頻次 2 25局部評(píng)估 35.1評(píng)估時(shí)機(jī) 35.2評(píng)估部位 35.3評(píng)估內(nèi)容及方法 35.4注意事項(xiàng) 4 4附錄A(規(guī)范性)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 5A.1新生兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 5A.2兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 6A.3成人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 7A.4成人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 9附錄B(資料性)壓力性損傷高危部位分布圖 本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出、歸口并監(jiān)督實(shí)施。本文件起草單位：蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院、甘肅省人民醫(yī)院、甘肅省護(hù)理質(zhì)量控制中心、甘肅省婦幼保本文件主要起草人：韓琳、馬玉霞、陸紅梅、張紅燕、溫玉潔、李德霞、呂琳。1壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范本文件規(guī)定了壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。壓力性損傷pressureinjuries由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和(或)皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。其中因醫(yī)療設(shè)備、儀器、家具或日常用品等在皮膚表面施加壓力而導(dǎo)致的壓力性損傷稱為器械相關(guān)性壓力性損傷；因使用醫(yī)療器械導(dǎo)致患者呼吸道、消化道、泌尿生殖道等部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷稱為黏膜壓力性損傷?；颊呙繂挝幻娣e皮膚承受的垂直加壓于其表面的力。正常微血管的壓力介于16mmHg~32mmHg之間，若壓力超過(guò)32mmHg可能會(huì)使組織受到壓迫，導(dǎo)致組織供應(yīng)的血流量降低。剪切力shearforces患者皮膚與其支撐面相互作用產(chǎn)生的力，一般作用于深層組織，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血管血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。紅斑erythema毛細(xì)血管擴(kuò)張和充血引起的皮膚發(fā)紅，通常是炎癥或感染的癥狀。使用經(jīng)確認(rèn)有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具和方法評(píng)估患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。4整體評(píng)估應(yīng)對(duì)所有入院患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，尤應(yīng)注意但不限于以下高?；颊?。2DB62/T4269—2020 高危科室(如手術(shù)室、重癥病房、急診、血透室等)患者。 ——脊髓損傷患者?！悄虿』颊??！逝只颊??！莼颊??！氀颊??！啐g患者?！律鷥夯騼和颊??！邮芄孟⒅委熁颊??！邮苌鐓^(qū)護(hù)理、老年護(hù)理或康復(fù)護(hù)理患者?！D(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的患者?！韧鶋毫π該p傷史或壓力點(diǎn)疼痛患者。4.2評(píng)估時(shí)機(jī)4.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.2.1.1患者入院后應(yīng)盡早進(jìn)行評(píng)估。4.2.1.2患者病情變化、更改護(hù)理級(jí)別后應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。4.2.1.3患者術(shù)前、術(shù)中(進(jìn)入和離開(kāi)手術(shù)室)、術(shù)后應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。4.2.1.4患者發(fā)生跌倒應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。4.2.1.5患者活動(dòng)能力受限時(shí)應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。4.2.1.6患者好轉(zhuǎn)或出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。4.2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者入住24h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。4.3評(píng)估工具及頻次應(yīng)根據(jù)以下分類使用專用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！律鷥夯颊?0d～28d):應(yīng)使用新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(NSRAS量表),具體內(nèi)容見(jiàn)附錄A.1。NSRAS量表評(píng)分<13分為低度危險(xiǎn)，至少每周評(píng)估2次；≥13分為高度危險(xiǎn)，至少每日評(píng)估1次。 歲):應(yīng)使用兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Braden-Q量表),具體內(nèi)容見(jiàn)附錄A.2。Braden-Q量表評(píng)分(22～25)分為低度危險(xiǎn)，至少每周評(píng)估1次；(17～21)分為中度危險(xiǎn)，至少每周評(píng)估2次；≤16分為高度危險(xiǎn)，至少每日評(píng)估1次?！扇嘶颊?>18歲):應(yīng)使用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Braden量表),具體內(nèi)容見(jiàn)附錄A.3。Braden量表評(píng)分(15~18)分為低度危險(xiǎn)，(13～14)分為中度危險(xiǎn)，低度、中度危險(xiǎn)者至少每周評(píng)估1次；(10~12)分為高度危險(xiǎn)，至少每周評(píng)估2次；≤9分為極高度危險(xiǎn)，至少每日評(píng)估1次?！中g(shù)患者和重癥患者：應(yīng)使用Waterlow壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(Waterlow量表),具體內(nèi)容見(jiàn)附錄A.4。Waterlow量表評(píng)分(10～14)分為低度危險(xiǎn)，至少每周評(píng)估1次；(15~19)分為高度危險(xiǎn)，至少每周評(píng)估2次；≥20分為極高度危險(xiǎn)，至少每日評(píng)估1次。4.4記錄3應(yīng)記錄歷次評(píng)估內(nèi)容及結(jié)果。5局部評(píng)估5.1評(píng)估時(shí)機(jī)5.1.1患者入院或轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)應(yīng)進(jìn)行皮膚評(píng)估。5.1.2普通患者在每次交接班時(shí)應(yīng)進(jìn)行皮膚評(píng)估。5.1.3轉(zhuǎn)科患者應(yīng)在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室時(shí)進(jìn)行皮膚評(píng)估。5.1.4手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后分別進(jìn)行皮膚評(píng)估。5.1.5患者病情出現(xiàn)變化時(shí)應(yīng)進(jìn)行皮膚評(píng)估。5.1.6患者出院前應(yīng)進(jìn)行皮膚評(píng)估。5.2評(píng)估部位應(yīng)對(duì)患者壓力性損傷高危部位進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，不同體位壓力性損傷高危部位分布圖參見(jiàn)附錄B。5.3評(píng)估內(nèi)容及方法護(hù)士可通過(guò)詢問(wèn)患者、家屬或照顧者評(píng)估患者皮膚狀況，包括但不限于以下內(nèi)容。 是否患有糖尿病、外周血管疾病等影響皮膚狀況及傷口愈合的疾病。 是否正在使用治療皮膚疾病或會(huì)影響皮膚狀況的藥物(如類固醇類藥物)。 有無(wú)既往皮膚病史。 目前皮膚狀況是否發(fā)生改變。 任何部位的皮膚是否存在疼痛、麻木、瘙癢等不適?！欠袷褂米o(hù)膚品及其種類?？赏ㄟ^(guò)視覺(jué)評(píng)估患者皮膚狀況，包括但不限于以下內(nèi)容?！つw完整性：·皮膚是否完整，有無(wú)破損或傷口?！てつw是否有瘀傷或瘙癢跡象(如抓撓引起的皮膚損傷)?！てつw是否有病變，若有則應(yīng)觀察病變部位是隆起或凹陷。 ●皮膚顏色是否發(fā)生改變?！ど眢w對(duì)稱部位皮膚顏色是否存在差異?！衿つw是否有紅腫或色素沉著?！衿つw是否蒼白、發(fā)紅、黃染或發(fā)紺?？赏ㄟ^(guò)手與患者被檢查部位接觸后的感覺(jué)評(píng)估患者皮膚狀況，包括但不限于以下內(nèi)容。 皮膚質(zhì)地：皮膚光滑或粗糙。 皮膚溫度：使用手背觸摸患者皮膚表面評(píng)估其皮膚溫度。 皮膚濕度：評(píng)估患者皮膚干濕度，若皮膚潮濕應(yīng)評(píng)估潮濕范圍(局部或全身)。4 皮膚彈性：可選擇患者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，使用示指和拇指捏起皮膚，松手后若皮膚褶皺迅速平復(fù)為彈性正常，若皮膚褶皺平復(fù)緩慢則為彈性減退?！つw水腫程度：評(píng)估患者皮膚是否水腫，明確水腫部位和范圍。持續(xù)按壓患者皮膚水腫部位5s,若皮膚凹陷≤2mm且很快恢復(fù)，則水腫程度為1+(輕度);若皮膚凹陷≥4mm,幾秒后恢復(fù)，則水腫程度為2+(中度);若皮膚凹陷≥6mm,10s～20s恢復(fù)，則水腫程度為3+(重度);若皮膚凹陷≥8mm且恢復(fù)時(shí)間>20s或不恢復(fù)，則水腫程度為4+(極重度)?！つw紅斑：持續(xù)按壓患者皮膚紅斑區(qū)域3s及以上，壓力解除后若指壓部位不變白提示已發(fā)生1期壓力性損傷?？赏ㄟ^(guò)嗅覺(jué)評(píng)估患者皮膚異常氣味，包括但不限于以下內(nèi)容?！つw及皮膚褶皺處是否有異味?！欠翊嬖谑Ы闆r(排泄物的氣味)。5.4注意事項(xiàng)皮膚評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意但不限于以下內(nèi)容?！u(píng)估環(huán)境應(yīng)安靜私密、溫濕度適宜；光線充足，以能看清患者皮膚顏色為宜?！坏昧糸L(zhǎng)指甲、戴首飾，以免損傷患者皮膚。 應(yīng)從頭到腳仔細(xì)檢查患者皮膚，尤應(yīng)注意壓力性損傷高危部位及皮膚褶皺處。 重視患者醫(yī)療器械使用部位的皮膚狀況評(píng)估。 應(yīng)告知患者操作目的，鼓勵(lì)患者參與皮膚評(píng)估過(guò)程。應(yīng)記錄歷次皮膚評(píng)估過(guò)程。(規(guī)范性)胎齡<28周胎齡>28周胎齡<33周胎齡>33周胎齡<38周胎齡<38周意識(shí)狀態(tài)升高或心率升高)。吟、血壓升高或心率升高)?；杷?。警覺(jué)的和活躍的。移動(dòng)能獨(dú)自頻繁但只能輕微地改變沒(méi)有輔助下能頻繁地改變位置(如轉(zhuǎn)頭)?；顒?dòng)在輻射臺(tái)上使用透明塑料薄膜。在暖箱里。在嬰兒床上。營(yíng)養(yǎng)禁食，需靜脈輸液。方奶)。管飼喂養(yǎng)能滿足生長(zhǎng)需要。每餐奶瓶/母乳喂養(yǎng)能滿足生長(zhǎng)需要。每次移動(dòng)或翻身，皮膚都是潮濕的。至少更換1次床單。床單。注：總分24分。<13分為低度危險(xiǎn)，應(yīng)每周評(píng)估2次；≥13分為高度危險(xiǎn)，至少每日評(píng)估1次。移動(dòng)力置，但不能自主進(jìn)行翻身。能經(jīng)常自主進(jìn)行輕微的身體姿勢(shì)或活動(dòng)能力進(jìn)椅子或輪椅。每天至少走出病室2次，醒著時(shí)至少由于意識(shí)水平下降或使用鎮(zhèn)定藥物而對(duì)疼痛刺激無(wú)法做出反應(yīng)(如呻吟、退縮或抓握等),或體表絕大部分無(wú)法感知疼痛刺激。只能以呻吟或躁動(dòng)不安表示受到了無(wú)法感知不適或疼痛刺激。1~2處肢體無(wú)法感知到不適或疼痛刺激。紙尿褲1次。切力移動(dòng)時(shí)乏力，或需些許協(xié)助。在移動(dòng)帶或其它設(shè)施上出現(xiàn)一定程度的滑表A.2兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Braden-Q量表)(續(xù))營(yíng)養(yǎng)禁食或進(jìn)清流質(zhì)或靜脈輸液超5d;的1/2,蛋白質(zhì)攝入僅是每日二餐中有進(jìn)行每日三餐外的補(bǔ)充。質(zhì)攝入僅僅是每日三餐中的肉或奶受損氧飽和度低于85%或血紅蛋白低于3s,血漿pH低于7.30。不超過(guò)2s,注：總分28分。(22~25)分為低度危險(xiǎn)，應(yīng)每周評(píng)估1次；|17121)分為中度危險(xiǎn)，應(yīng)每周評(píng)估2次；≤16分為高度危險(xiǎn)，至少每日評(píng)估1次。1分非常受損不受損由于知覺(jué)減退或使用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛的感覺(jué)能力受損。受限。表A.3壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Braden量表)(續(xù))1分的潮濕狀態(tài)中；每次翻身或移動(dòng)時(shí)都能發(fā)現(xiàn)潮濕。皮膚經(jīng)常但不是始終潮濕，每班需床單?；顒?dòng)能力部分時(shí)間需臥床或坐輪椅活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)從未完整吃完一餐飯，或很少能吃很少，沒(méi)有進(jìn)食流質(zhì)飲食，或禁食進(jìn)食少于需要量的流食或管飼。每餐能吃完大多數(shù)食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶爾會(huì)拒吃一餐，但通常會(huì)進(jìn)食；行管飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)，能夠提供大部分的營(yíng)養(yǎng)需要。切力能做到完全抬空而不碰到床單，在或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持注：總分23分。(15~18)分為低度危險(xiǎn)，(13~14)分為中度危險(xiǎn)，低度、中度危險(xiǎn)者應(yīng)每周評(píng)估1次；(10~12)分為高度危險(xiǎn)，應(yīng)每周評(píng)估2次；≤9分為極高度危險(xiǎn)，至少每日評(píng)估1次。體質(zhì)指數(shù)(BMI)0123薄如紙水腫01111231212345不確定到C不確定=2否=0是=1不確定=2營(yíng)養(yǎng)評(píng)分施0123淡漠的受限的臥床012345惡病質(zhì)多器官衰竭單器官衰竭(呼吸、腎臟、心外周血管病貧血(HB<80g/L)吸煙8885521大手術(shù)或創(chuàng)傷骨/脊椎手術(shù)558注：總分(10~14)分為低度危險(xiǎn)，應(yīng)每周評(píng)估1次；(15~19)分為高度危險(xiǎn)，應(yīng)每周評(píng)估2次；20分為極高度危險(xiǎn)，至少每日評(píng)估1次。好轉(zhuǎn)或出院時(shí)再評(píng)估1ODB62/T4269—2020壓力性損傷高危部位分布圖足跟