頭痛類型的區(qū)分及治療方法

頭痛類型的區(qū)分及治療方法頭痛是全球約50%人口每年經(jīng)歷的常見癥狀。它是全球就診的主要原因之一。我們將根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)（ICHD-3）詳細(xì)介紹各類頭痛的特點(diǎn)和治療方法。作者：本次演講內(nèi)容概述頭痛的流行病學(xué)數(shù)據(jù)全球及中國(guó)的頭痛發(fā)病率與影響主要頭痛類型分類原發(fā)性與繼發(fā)性頭痛的區(qū)別與細(xì)分診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)頭痛的評(píng)估流程與警示信號(hào)治療方案與預(yù)防策略藥物與非藥物治療的選擇頭痛的基本概念定義顱內(nèi)或顱外結(jié)構(gòu)受到刺激、牽拉或壓迫引起的疼痛感受。分類分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛兩大類。影響因素遺傳因素、環(huán)境因素和生活方式都可能誘發(fā)頭痛。流行程度全球發(fā)病率約46%，中國(guó)發(fā)病率約30%。頭痛的流行病學(xué)3:1性別比例女性發(fā)病率顯著高于男性250億工作日損失全球每年因頭痛損失的工作日15-49歲高發(fā)年齡段受影響最嚴(yán)重的人群年齡范圍1.7億中國(guó)患者中國(guó)頭痛患者估計(jì)總數(shù)原發(fā)性頭痛概述占比最高超過90%的頭痛病例診斷特點(diǎn)主要依賴臨床表現(xiàn)和詳細(xì)病史病理特征無明確器質(zhì)性病變主要類型偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛偏頭痛特點(diǎn)典型表現(xiàn)單側(cè)搏動(dòng)性疼痛，持續(xù)4-72小時(shí)。伴隨癥狀常伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲。前驅(qū)癥狀約20%患者有視覺先兆，如閃光、鋸齒形線條。發(fā)病機(jī)制主要涉及三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的激活。偏頭痛分型無先兆偏頭痛最常見類型，占偏頭痛的70-80%。1有先兆偏頭痛發(fā)作前有可逆性神經(jīng)癥狀，占20-30%。2慢性偏頭痛每月頭痛天數(shù)≥15天，持續(xù)3個(gè)月以上。3月經(jīng)相關(guān)偏頭痛與女性月經(jīng)周期相關(guān)的偏頭痛發(fā)作。4前庭性偏頭痛伴有眩暈、平衡障礙的偏頭痛類型。5緊張型頭痛特點(diǎn)最常見頭痛全球發(fā)病率約40%，是最普遍的頭痛類型。疼痛特征雙側(cè)非搏動(dòng)性壓迫感，輕至中度疼痛。持續(xù)時(shí)間通常持續(xù)30分鐘至7天不等。相關(guān)因素常與精神壓力、頸部肌肉緊張相關(guān)。叢集性頭痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)嚴(yán)格單側(cè)、眶周或顳部劇烈刺痛持續(xù)時(shí)間15-180分鐘，每天可多次發(fā)作自主神經(jīng)癥狀同側(cè)流淚、鼻塞、眼瞼下垂性別比例男性發(fā)病率高于女性(3:1)疼痛程度極為劇烈，有"自殺性頭痛"之稱其他原發(fā)性頭痛三叉神經(jīng)自主性頭痛包括叢集性頭痛和偏側(cè)持續(xù)性頭痛。疼痛伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀。原發(fā)性刺扎樣頭痛短暫的刺痛感，持續(xù)時(shí)間僅幾秒鐘。常見于顳區(qū)或眼眶附近。原發(fā)性雷擊頭痛突發(fā)性劇烈疼痛，如雷擊般，持續(xù)時(shí)間短暫。需排除蛛網(wǎng)膜下腔出血。誘發(fā)性頭痛包括咳嗽頭痛、運(yùn)動(dòng)性頭痛、性活動(dòng)相關(guān)頭痛等。與特定活動(dòng)相關(guān)。繼發(fā)性頭痛概述明確病因由器質(zhì)性病變引起，需找出具體原因。發(fā)生比例約占頭痛總數(shù)的10%左右。常見原因感染、外傷、腫瘤、血管病變等。危險(xiǎn)信號(hào)突發(fā)劇烈、年齡>50歲首發(fā)、伴神經(jīng)系統(tǒng)異常。重要繼發(fā)性頭痛類型藥物過量使用頭痛長(zhǎng)期過度使用止痛藥造成。每月用藥超過10天，持續(xù)超過3個(gè)月。顱內(nèi)感染性頭痛腦膜炎等引起的劇烈頭痛。常伴發(fā)熱、頸強(qiáng)直等感染癥狀。顱內(nèi)壓力異常頭痛顱內(nèi)高壓或低壓導(dǎo)致?？梢蝮w位變化而改變疼痛強(qiáng)度。頭痛的紅旗信號(hào)雷擊樣突發(fā)劇烈頭痛患者形容為"生命中最劇烈的頭痛"，可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。50歲以上新發(fā)頭痛老年人首次出現(xiàn)頭痛需高度警惕，可能為嚴(yán)重疾病表現(xiàn)。伴發(fā)熱和頸部僵硬提示可能存在腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。伴神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)如意識(shí)障礙、肢體無力、言語障礙等，提示顱內(nèi)病變。頭痛的診斷方法詳細(xì)病史采集按PQRST原則：誘發(fā)因素、性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度、時(shí)間特點(diǎn)。2神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查評(píng)估瞳孔、眼底、肌力、感覺、反射等神經(jīng)系統(tǒng)功能。頭痛日記記錄記錄頭痛發(fā)作情況、可能誘因和用藥情況。輔助檢查影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查和腰椎穿刺（根據(jù)適應(yīng)癥）。頭痛日記的應(yīng)用記錄基本信息詳細(xì)記錄頭痛頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。識(shí)別誘發(fā)因素記錄可能的誘因，如食物、壓力、睡眠等。追蹤用藥情況記錄用藥種類、劑量、時(shí)間及療效。評(píng)估治療效果長(zhǎng)期記錄有助于評(píng)估治療結(jié)果和藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)。頭痛的影像學(xué)檢查頭顱CT急診首選檢查。優(yōu)勢(shì)在于快速，可排除顱內(nèi)出血。缺點(diǎn)是輻射暴露，對(duì)軟組織顯示不如MRI。頭顱MRI對(duì)腦組織顯示更清晰。能發(fā)現(xiàn)小病變，如垂體微腺瘤。適合非急診情況下詳細(xì)評(píng)估。血管成像包括MRA和CTA，用于評(píng)估血管病變。對(duì)懷疑動(dòng)脈瘤、血管畸形等情況有幫助。偏頭痛的治療原則急性期治療止痛藥物、曲普坦類藥物緩解發(fā)作癥狀預(yù)防性治療β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑減少發(fā)作新型治療CGRP單抗、肉毒素注射等創(chuàng)新療法非藥物治療生活方式調(diào)整、針灸、生物反饋等輔助方法偏頭痛急性期用藥藥物選擇原則：癥狀輕微時(shí)選用非甾體抗炎藥；中重度發(fā)作選用曲普坦類；伴隨明顯惡心嘔吐時(shí)聯(lián)合抗惡心藥物。最佳用藥時(shí)機(jī)是在癥狀早期。偏頭痛預(yù)防用藥β受體阻滯劑普萘洛爾美托洛爾比索洛爾抗癲癇藥丙戊酸鈉托吡酯拉莫三嗪抗抑郁藥阿米替林文拉法辛度洛西汀新型治療CGRP單抗肉毒素注射神經(jīng)調(diào)控緊張型頭痛治療急性期治療對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等非甾體抗炎藥預(yù)防性治療肌松藥、低劑量抗抑郁藥如阿米替林物理治療頸部放松訓(xùn)練、熱敷、按摩心理干預(yù)認(rèn)知行為治療、壓力管理技巧叢集性頭痛治療急性發(fā)作治療100%氧氣吸入（首選）舒馬曲普坦皮下注射局部利多卡因鼻噴短期預(yù)防強(qiáng)的松短程治療甲強(qiáng)龍靜脈注射大枕神經(jīng)阻滯長(zhǎng)期預(yù)防維拉帕米鋰鹽托吡酯格氨酸伐爾酸藥物過量使用頭痛管理識(shí)別與診斷每月用藥>10-15天，持續(xù)>3個(gè)月的頭痛患者。藥物減停停用過度使用的藥物是治療的核心。戒斷癥狀管理支持治療、短期激素使用緩解不適。預(yù)防治療同時(shí)開始預(yù)防性藥物治療，防止復(fù)發(fā)。頭痛的非藥物治療物理治療頸部肌肉松弛訓(xùn)練、按摩、熱敷、牽引等。針灸治療刺激特定穴位，如風(fēng)池、百會(huì)、太陽穴等。神經(jīng)調(diào)控經(jīng)顱磁刺激、迷走神經(jīng)刺激、腦深部刺激等。心理治療生物反饋、認(rèn)知行為治療、放松訓(xùn)練等。頭痛與生活方式管理規(guī)律作息保持固定睡眠時(shí)間，避免睡眠不足或過度飲食調(diào)整避免已知誘因如酒精、巧克力、奶酪等適度運(yùn)動(dòng)每天30分鐘有氧運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)身體適應(yīng)能力壓力管理學(xué)習(xí)冥想、瑜伽等減壓技巧特殊人群頭痛管理兒童青少年需調(diào)整藥物劑量，避免某些藥物。優(yōu)先考慮非藥物療法。孕婦慎重選擇安全用藥，非藥物治療優(yōu)先。嚴(yán)格評(píng)估繼發(fā)性頭痛風(fēng)險(xiǎn)。老年人考慮藥物相互作用，警惕繼發(fā)性頭痛。調(diào)整劑量避免不良反應(yīng)。頭痛的急診處理雷擊樣頭痛緊急CT排除蛛網(wǎng)膜下腔出血。如確診需立即神經(jīng)外科干預(yù)。伴發(fā)熱頸強(qiáng)直考慮腦膜炎，緊急腰穿確診。立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。嚴(yán)重偏頭痛持續(xù)狀態(tài)積極補(bǔ)液，聯(lián)合用藥止痛。必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物。叢集性頭痛急性發(fā)作高流量氧氣吸入（12-15L/分）。舒馬曲普坦注射或鼻噴。難治性頭痛的處理多學(xué)科聯(lián)合診療神經(jīng)科、疼痛科、心理科等專家共同參與。重新評(píng)估診斷考慮罕見病因和未被發(fā)現(xiàn)的共病狀態(tài)。嘗試新型治療考慮神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、靶向單抗等創(chuàng)新療法。心理支持關(guān)注患者生活質(zhì)量，提供心理干預(yù)和支持。中西醫(yī)結(jié)合治療頭痛中醫(yī)辨證分型肝陽上亢型痰濁上擾型氣血虧虛型腎精不足型常用中成藥天