中國(guó)成人心肌炎臨床診斷與治療指南（2024）解讀

中國(guó)成人心肌炎臨床診斷與治療指南（2024）解讀202X匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：202X目錄-CONTENTS01020304指南制定背景與意義心肌炎基本概念與分類(lèi)心肌炎臨床診斷策略心肌炎治療方案05心肌炎患者管理與預(yù)后06未來(lái)展望指南制定背景與意義01202X0203國(guó)內(nèi)心肌炎診斷和治療水平參差不齊，缺乏統(tǒng)一規(guī)范。國(guó)際上部分發(fā)達(dá)國(guó)家已建立完善診療體系，我國(guó)需借鑒經(jīng)驗(yàn)結(jié)合實(shí)際制定指南。國(guó)內(nèi)外心肌炎診療現(xiàn)狀近年來(lái)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)用及新冠疫情爆發(fā)，心肌炎發(fā)病率有所上升。中國(guó)尚無(wú)明確統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但全球發(fā)病率約10/10萬(wàn)~22/10萬(wàn)。心肌炎發(fā)病率變化規(guī)范心肌炎診斷流程，減少誤診漏診。提供治療建議，改善患者預(yù)后。提高公眾對(duì)心肌炎的認(rèn)知。指南制定目的01指南制定背景結(jié)合最新研究成果，更新心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高診斷準(zhǔn)確性。診斷標(biāo)準(zhǔn)更新提供針對(duì)不同類(lèi)型心肌炎的個(gè)性化治療方案，涵蓋藥物治療、非藥物治療及康復(fù)指導(dǎo)。治療方案優(yōu)化明確心肌炎與其他相關(guān)疾病的鑒別要點(diǎn)，避免誤診。強(qiáng)調(diào)鑒別診斷指南更新亮點(diǎn)心肌炎基本概念與分類(lèi)02202X心肌炎是心肌的炎性病變，通常由心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有心肌細(xì)胞變性和壞死。定義發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及感染、自身免疫、物理化學(xué)因素等，導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損和炎癥反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制心肌炎定義與發(fā)病機(jī)制病理學(xué)分類(lèi)急性心肌炎：發(fā)病在30天內(nèi)，組織學(xué)特征為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和心肌細(xì)胞損傷。慢性活動(dòng)性心肌炎：發(fā)病≥30天，仍有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和心肌細(xì)胞損傷。慢性穩(wěn)定性心肌炎：發(fā)病≥30天，有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，但無(wú)心肌細(xì)胞損傷。慢性炎癥性心肌病：發(fā)病≥30天，有明顯心肌纖維化，無(wú)心肌細(xì)胞損傷。病因?qū)W分類(lèi)感染性心肌炎：病原體包括病毒、細(xì)菌、真菌或寄生蟲(chóng)，其中病毒感染最常見(jiàn)。非感染性心肌炎：包括自身免疫性心肌炎和藥物/心臟毒性心肌炎。細(xì)胞學(xué)分類(lèi)根據(jù)炎癥浸潤(rùn)細(xì)胞特征可分為淋巴細(xì)胞性心肌炎、嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎和巨細(xì)胞性心肌炎。010203心肌炎分類(lèi)0102癥狀輕者可無(wú)癥狀，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。常見(jiàn)癥狀包括胸痛、心悸、呼吸困難等。體征包括心臟增大、心率改變、心音改變、心臟雜音、心律失常和心力衰竭等。心肌炎臨床表現(xiàn)心肌炎臨床診斷策略03202XX線(xiàn)檢查觀(guān)察心臟形態(tài)及大小。超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能。心臟磁共振成像對(duì)心肌炎診斷和預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。核素心肌顯像可用于評(píng)估心肌灌注和代謝情況。包括血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥標(biāo)志物檢測(cè)。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)，如肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白等。病原學(xué)檢測(cè)，針對(duì)可能的心肌炎病原體進(jìn)行檢測(cè)。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)前驅(qū)感染癥狀及心臟相關(guān)癥狀，注意心率、心律、心音等心臟體征。實(shí)驗(yàn)室檢查病史詢(xún)問(wèn)與體格檢查影像學(xué)檢查診斷方法急性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀及體征：感染后1~3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如重度乏力、胸悶、胸痛等。新出現(xiàn)的心電圖改變：如新發(fā)竇性停搏、房室阻滯、室性早搏等。心肌損傷標(biāo)志物升高：心肌肌鈣蛋白升高，伴或不伴CK-MB升高。UCG、CMR提示心臟功能和結(jié)構(gòu)異常：如心室壁運(yùn)動(dòng)異常、心腔內(nèi)血栓形成等。慢性活動(dòng)性心肌炎：急性心肌炎診斷30天以上臨床癥狀持續(xù)存在，心肌肌鈣蛋白升高，BNP/NT-proBNP正常/升高，UCG提示心室輕度擴(kuò)大，左心室收縮活動(dòng)正常/輕度下降。慢性穩(wěn)定性心肌炎：急性心肌炎診斷30天以上無(wú)明顯臨床癥狀，心肌肌鈣蛋白正常，BNP/NT-proBNP正常/輕度升高。慢性炎癥性心肌病：心肌炎診斷30天以上符合擴(kuò)張型心肌病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)與心肌梗死鑒別心肌梗死有冠心病危險(xiǎn)因素，胸痛有勞累誘發(fā)特點(diǎn)，心電圖動(dòng)態(tài)改變，冠狀動(dòng)脈CT或造影可助鑒別。與應(yīng)激性心肌病鑒別應(yīng)激性心肌病通常與情緒有關(guān)，心電圖動(dòng)態(tài)改變，CMR可見(jiàn)典型室壁運(yùn)動(dòng)異常，LGE陰性。與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病鑒別原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病有慢性心力衰竭表現(xiàn)，CMRLGE以肌壁間強(qiáng)化多見(jiàn)。與單純急性心包炎鑒別單純急性心包炎典型癥狀為急性胸痛，心電圖ST段抬高，心肌肌鈣蛋白正?；蜉p微升高，UCG顯示心包積液。鑒別診斷心肌炎治療方案04202X所有急性心肌炎患者均應(yīng)收入院觀(guān)察治療至少48小時(shí)，輕癥患者癥狀穩(wěn)定、心肌肌鈣蛋白開(kāi)始下降后可出院，2~4周后隨訪(fǎng)。對(duì)伴有心力衰竭癥狀者，建議收住心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)生命體征，限制水鈉攝入。運(yùn)動(dòng)康復(fù)：建議急性心肌炎和慢性活動(dòng)性心肌炎患者3~6個(gè)月內(nèi)限制劇烈體育運(yùn)動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，3~6個(gè)月后根據(jù)病情評(píng)估是否恢復(fù)運(yùn)動(dòng)?？剐穆墒СＶ委煟焊鶕?jù)心律失常類(lèi)型給予針對(duì)性治療，如對(duì)三度或高度房室阻滯患者安裝臨時(shí)起搏器。代謝治療：曲美他嗪可改善心肌酶、心律失常、心功能及炎癥指標(biāo)，推薦用于癥狀明顯的急性病毒性心肌炎和慢性活動(dòng)性心肌炎患者輔助治療；輔酶Q10與曲美他嗪聯(lián)合使用，作用于心肌細(xì)胞氧化磷酸化和能量生成過(guò)程，減輕氧化應(yīng)激損傷。一般治療藥物治療非藥物治療血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心肌炎治療糖皮質(zhì)激素：推薦患者盡早、足量使用，如甲潑尼龍200~500mg靜脈滴注，連續(xù)3~5天后依病情逐步減量。免疫球蛋白：推薦入院后盡早開(kāi)始丙種球蛋白每天10~20g靜脈輸注，使用3~5天后減半至5~10g，持續(xù)應(yīng)用3~5天。0201其他治療03免疫治療對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、合并難治性心力衰竭或心源性休克的暴發(fā)性心肌炎，應(yīng)盡早給予機(jī)械循環(huán)支持。如發(fā)現(xiàn)低血壓或休克早期表現(xiàn)，優(yōu)先使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP），若效果不佳可聯(lián)合體外膜氧合（ECMO）。抗病毒藥物：對(duì)甲、乙型流感病毒感染引起的暴發(fā)性心肌炎，推薦使用磷酸奧司他韋膠囊或靜脈使用帕拉米韋。血管活性藥物：原則上不使用，但在不具備機(jī)械循環(huán)支持條件時(shí)可短暫使用，維持平均動(dòng)脈壓在60~65mmHg。正性肌力藥物：急性期不推薦使用，恢復(fù)期血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者可考慮使用，如左西孟旦可增加ECMO撤機(jī)成功率。腎臟替代治療：對(duì)于合并急性腎功能損傷的暴發(fā)性心肌炎患者可采用連續(xù)性腎臟替代治療。免疫吸附治療：對(duì)于炎癥因子持續(xù)升高的患者可以考慮應(yīng)用。機(jī)械循環(huán)支持血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心肌炎或慢性炎癥性心肌病急性加重患者的治療自身免疫性心肌炎治療依從相關(guān)系統(tǒng)性疾病的治療方案，尤其是當(dāng)心肌炎是系統(tǒng)性自身免疫性疾病的首發(fā)表現(xiàn)時(shí)。01020403藥物相關(guān)心肌炎停用相關(guān)藥物，根據(jù)具體藥物和病情采取相應(yīng)治療措施。其他特殊類(lèi)型心肌炎ICIs相關(guān)心肌炎：停用ICIs，使用大劑量糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)加用其他免疫抑制劑。嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎：處理過(guò)敏原，使用糖皮質(zhì)激素等。巨細(xì)胞性心肌炎：采用免疫抑制治療，如抗胸腺細(xì)胞球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。病毒性心肌炎抗病毒治療：建議早期應(yīng)用干擾素-β抗病毒治療。中藥治療：黃芪制劑可改善癥狀、心功能，降低心肌酶水平，與?；撬崧?lián)用效果更佳，可作為常規(guī)輔助治療。免疫治療：對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病毒性心肌炎不建議糖皮質(zhì)激素沖擊及免疫球蛋白治療。不同病因心肌炎的治療心肌炎患者管理與預(yù)后05202X患者教育由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生詳細(xì)講解心肌炎相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、診斷、治療及預(yù)后。發(fā)放健康教育資料，組織健康講座或培訓(xùn)，提高患者認(rèn)知水平?？祻?fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。建議患者低鹽、低脂、高蛋白飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。提醒患者注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，定期監(jiān)測(cè)心電圖、血壓等指標(biāo)。制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，定期評(píng)估與調(diào)整方案?；颊呓逃c康復(fù)指導(dǎo)急性心肌炎預(yù)后差異大，與病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及疾病階段有關(guān)。左心室功能正常或接近正常的患者預(yù)后較好，而巨細(xì)胞性心肌炎、合并雙心室功能不全的患者預(yù)后較差。預(yù)后評(píng)估對(duì)心肌炎患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)和綜合管理可顯著降低心血管事件發(fā)生率。出院后接受規(guī)范隨訪(fǎng)的心肌炎患者，1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率顯著低于未隨訪(fǎng)患者。建議建立多學(xué)科救治快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)患者教育，提高患者自我管理能力。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)預(yù)后評(píng)估與長(zhǎng)期隨訪(fǎng)未來(lái)展望06202X01隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，心肌炎的診斷手段將更加精準(zhǔn)和多樣化。02例如，基因檢測(cè)、蛋白質(zhì)組學(xué)等新興技術(shù)有望為心肌炎的早期診斷和病因鑒定提供新的依據(jù)。診斷技術(shù)發(fā)展