社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診療指南

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

臨床診療指南

1目錄

一、內(nèi)科各系統(tǒng)常見(jiàn)疾病

1、急性上呼吸道感染...............................03

2、支氣管哮喘......................................12

3、呼吸衰竭........................................18

4、肺炎............................................26

(1)社區(qū)獲得性肺炎................................34

(2)醫(yī)院獲得性肺炎................................39

5、心力衰竭........................................44

(1)急性心力衰竭..................................49

(2)慢性心力衰竭..................................51

6、高血壓病........................................53

7、急性冠脈綜合征..................................57

8、穩(wěn)定型心絞痛....................................60

9、消化性潰瘍穿孔..................................68

10、上消化道出血..................................79

11、急性胰腺炎...................................44

12、肝硬化.......................................44

13、面神經(jīng)炎......................................44

14、坐骨神經(jīng)痛....................................44

15、腦梗死........................................44

(1)腦血栓.......................................44

(2)腦栓塞.......................................44

二、骨科常見(jiàn)疾病..................................44

16、頸椎病........................................44

17、腰間盤突出癥..................................44

18、肩關(guān)節(jié)周圍炎..................................44

19、骨關(guān)節(jié)炎......................................44

三、外科常見(jiàn)疾病..................................44

20、急性闌尾炎....................................44

21、急性腸梗阻....................................44

22、急性酒精中毒..................................44

23、多發(fā)傷........................................44

24、頜面部軟組織損傷44

急性上呼吸道感染

【概述】

急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概

稱?；颊卟糠帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，

冬春季節(jié)多發(fā)，可通過(guò)含有病毒的飛沫或被污染的用具傳

播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候變時(shí)流行。由于無(wú)交叉免

疫，同時(shí)在健康人群中有病毒攜帶者，故一個(gè)人一年內(nèi)可

有多次發(fā)病。

急性上呼吸道感染約70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒

（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、

腺病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)

疹病毒等。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶

血性鏈球菌多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡

萄球菌等。偶見(jiàn)革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻

炎、咽喉炎或扁桃體炎。

當(dāng)為受原、淋雨、過(guò)度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道

局部防御功能降低時(shí)，原有存在于上呼吸道或從外界入侵

的病毒或細(xì)菌迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有

慢性呼吸道疾如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病

者，更易患病。

【臨床表現(xiàn)】

1、普通感冒：俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼

吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病

毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《尽?/p>

柯薩奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)

病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2-3

天后變稠?？砂檠释?，有時(shí)由于耳咽管炎使聽(tīng)力減退，也

可出現(xiàn)流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。

一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度胃寒和

頭痛。檢查可見(jiàn)鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕

度充血。如無(wú)并發(fā)癥，一般5-7天后痊愈。

2、流行性感冒：簡(jiǎn)稱流感，是由流感性感冒病毒引

起。潛伏期1-2日，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)3天。起病多急

驟，癥狀變化多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀

輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。

(1)單純型：最為常見(jiàn)，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼

之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分患

者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀，發(fā)熱可高

達(dá)39-4(TC,一般持續(xù)2-3天漸降。大部分患者有輕重不同

的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有

時(shí)有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的患者，癥

狀消失后體力恢復(fù)慢，常感軟弱無(wú)力，多汗，咳嗽可持續(xù)

1-2周或更長(zhǎng)。體格檢查：患者可呈重病榮，衰弱無(wú)力，面

部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、尊麻疹樣皮疹，

軟腭上有時(shí)有點(diǎn)狀紅斑，鼻咽部充血水腫。本型中較輕

者，全身和呼吸道橫裝均不顯著，病程僅1-2天，頗似一

般感冒，單從臨床表現(xiàn)，破難確診。

(2)肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有

慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以

及孕婦、年老體弱者。其特是：在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)

高熱，煩躁，呼吸困難，咳血痰和明顯發(fā)縉。全肺可有呼

吸音減弱、濕羅音或哮鳴音、但無(wú)肺實(shí)變體征。X線胸片可

見(jiàn)雙飛廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，近肺門較多，肺周圍較少。上

述癥狀可進(jìn)行性加重，抗菌藥物無(wú)效，病程一周至一月

余，大部分患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在5-10

天內(nèi)死亡。

(3)中毒型：較少見(jiàn)。肺部體征不明顯，具有全身血

管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時(shí)可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨

床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有澹妄，兒童可發(fā)

生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)混亂或腎上腺出血，

導(dǎo)致血壓下降或休克。

(4)腸胃型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，病

程約2-3天，恢復(fù)迅速。

3、以咽炎為主要表現(xiàn)的感染

(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病

毒、副流感病毒醫(yī)技腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨

床表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼燒感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)

有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，疼痛不持久，也不

突出。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少

見(jiàn)。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引

起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)

熱、咽炎或咳嗽。體檢可見(jiàn)喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)

輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。

(2)皰疹性咽峽炎：常有柯薩奇病毒病毒A引起，表

現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見(jiàn)咽充血，

軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，

周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見(jiàn)兒童，偶見(jiàn)于成人。

(3)咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。

臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充

血。病程4-6天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多

見(jiàn)。

(4)細(xì)菌性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌引起，次

為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病

急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)399以上。檢查可

見(jiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲

出物，下頜淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征。

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)

合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培

養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免

疫吸附法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病因診斷。

1、血象：病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱停?/p>

淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有包細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞

增多以及核左移現(xiàn)象。

2、病毒和病毒抗原的檢測(cè)：視需要可用免疫熒光法、

酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定，以判斷病

毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類

型和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

主要與以下情況鑒別：

1、過(guò)敏性鼻炎：臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病

急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境

或氣溫變化有關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或

1-2小時(shí)內(nèi)緩解。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物課件

嗜酸性粒細(xì)胞增多。

2、急性傳染病前驅(qū)癥狀：如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦

炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）等在患病初期也可有上

呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，

并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)檢查，以資區(qū)別。

【治療原則和方案】

上呼吸道病毒感染目前尚無(wú)特殊抗病毒藥物，通常以

對(duì)癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防

治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。

1、對(duì)癥治療可先用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和

分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。如乙酰氨基酚、

雙酚偽麻片、銀翹解毒片等、兒童忌用阿司匹林或含阿司

匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝

臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)，偶可致死。

2、支持治療休息、多飲水、注意營(yíng)養(yǎng)，飲食要易于

消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密切觀察和檢測(cè)

并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染

時(shí)有應(yīng)用指征。

3、抗流感病毒藥物治療現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩

類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中M2

阻滯劑只對(duì)甲型流感病毒有效，治療患者中均有30%可分離

到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲、乙型流感病毒均

有很好的作用，耐藥發(fā)生率低。

(1)例子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺：1、

用法和用量間表1;2、不良反應(yīng)：金剛烷胺和金剛乙胺可

引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有

神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷

胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和

嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。3、

腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酎清除

率250ml/min時(shí)酌情減少，并密切觀察其副反應(yīng)，必要時(shí)

可停藥，血透對(duì)金剛烷胺清除率的影響不大，肌酎清除率

V10ml/min時(shí)金剛乙胺推薦減為100mg/do

表1金剛烷胺和金剛乙胺用法與用量

年齡(歲)

藥名

1-910-1213-16265

金剛烷胺5mglOOmglOOmgWlOOmg/d

(kg/d)

2次/日2次/日

最高

150mg/d

分2次

金剛乙胺不推薦使不推薦使lOOmglOOmg或

用用

2次/日200mg/d

(2)神經(jīng)氨基酸酶抑制劑：目前有2個(gè)品種，即奧司

他韋和扎那米韋。我國(guó)目前只有奧司他韋被批準(zhǔn)臨床使

用。1、用法和劑量：奧司他韋：成人75mg,2次/日，連

續(xù)服5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開(kāi)始用藥。兒童用法間表

2,1歲以內(nèi)不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人劑

量均為每次吸入10mg,2次/日，連續(xù)用5天，應(yīng)在癥狀出

現(xiàn)2天內(nèi)開(kāi)始用藥。6歲以下兒童不推薦使用。2、不良反

應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)，一般為惡心、嘔吐等消化道癥

狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反

應(yīng)的報(bào)道。扎那米韋吸入后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、惡

心、咽部不適、眩暈、鼻出血等。個(gè)別哮喘和慢性阻塞性

肺疾病患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。3、腎

功能不全的患者無(wú)需調(diào)整扎那米韋的吸入量。對(duì)肌酎清除

率V30ml/min的患者，奧司他韋減量至75mg,1次/日。

4、抗菌藥物治療如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用

敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥，常選青霉素、第一代和第二

代頭弛菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喳諾酮類。

支氣管哮喘

【概述】

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)

胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性

炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)和廣泛的、可

逆性氣流阻塞。

【臨床表現(xiàn)】

1.常有明確的誘因：①呼吸道病毒感染；②生物性刺激

因素：吸人花粉、塵螭、真菌等；③理化刺激因素：冷空

氣、煙霧、刺激性氣體等；④藥物：非畜體類抗感染藥、

|3受體阻斷劑等；⑤運(yùn)動(dòng)、精神緊張及內(nèi)分泌因素等。

2.有反復(fù)發(fā)作史，常有到醫(yī)院就診經(jīng)歷。

3.發(fā)作時(shí)為帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有過(guò)敏

性鼻炎、鼻竇炎、反流性食管炎等疾病。

4.在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴

音，呼氣相延長(zhǎng)。

5.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

6.動(dòng)脈血?dú)猓涸缙谟捎谶^(guò)度通氣PaC02下降，一旦出現(xiàn)

潴留則預(yù)示著病情嚴(yán)重。病情嚴(yán)重時(shí)Pa02可下降，出現(xiàn)呼

吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒。

7.胸部X線顯示肺過(guò)度通氣，透過(guò)度增加。合并呼吸

道感染時(shí)可見(jiàn)肺紋理增粗及炎癥浸潤(rùn)影。注意有無(wú)肺不

張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。

【診斷要點(diǎn)】

1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。

2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為

主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3,上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳

嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至

少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：

(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

(3)最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率三

20%o

符合1?4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮

喘。

【治療方案及原則】

1.氧療可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧

療,使Sa02三90%。

2.腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射，必要時(shí)20分鐘

后可重復(fù)一次，最大總量不超過(guò)Img。

3.B2受體激動(dòng)劑

(1)福莫特羅：1?2噴/次，2次/日吸入。

(2)左旋沙丁胺醇：1?2噴/次，4次/日吸入。

4.抗膽堿能藥物

(1)淡化異丙托品1?3噴/次，3?4次/日吸入。

(2)與B2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用效果更好。

5.氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射［注射速度

不宜超過(guò)0.25mg/(kg/min)］或靜脈滴注，適用于近24

小時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為4?

6mg/kg,維持劑量為0.6~0.8mg/(kg/min)0

6.糖皮質(zhì)激素

(1)布地奈德：200?4001ug/次，2次/日吸入。

(2)丙酸氟替卡松：100?250tLg/次，2次/日吸入。

(3)氫化可的松：300?600mg/d,分次靜滴。

(4)甲潑尼龍：40?160mg/d,分次靜滴。

7.白三烯受體阻滯劑

(1)扎魯斯特：20?40mg,2次/日,口服。

(2)孟魯斯特：10?20mg,2次/日，口服。

8.重度及危重度哮喘除加大靜脈應(yīng)用激素劑量外，應(yīng)大

量補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒，使用抗生素治療

感染。

9.經(jīng)上述處理，患者病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)神志改變、呼

吸肌疲勞、PaC()2由低于正常轉(zhuǎn)為正常或＞45mmHg,要

考慮機(jī)械通氣治療。

【處置】

1.輕度哮喘患者在急診經(jīng)吸入13z受體激動(dòng)劑或合用抗

膽堿能藥物，癥狀緩解后可帶藥回家治療。

2.經(jīng)上述處理無(wú)效，留觀察室接受進(jìn)一步治療。

3.中度發(fā)作經(jīng)短期治療無(wú)明顯緩解及嚴(yán)重發(fā)作經(jīng)治療有

所緩解，則應(yīng)住院治療。

4.患者經(jīng)上述治療呼吸困難仍未明顯緩解，出現(xiàn)嗜睡、

意識(shí)模糊，PEF<30%,PaC02>45mmHg,Pa02<60mmHg,應(yīng)

注入ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療。

【注意事項(xiàng)】

1.少數(shù)患者以咳嗽為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮

喘），有些青少年其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶或

呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。

2.吸入激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念

珠菌感染。吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部、選用干粉吸

人劑或加用儲(chǔ)霧罐可減少其發(fā)生。伴有結(jié)核病、骨質(zhì)疏

松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重抑郁或消化性潰瘍的哮喘患

者，全身給予糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)慎重，并應(yīng)密切隨訪

3.使用茶堿時(shí)應(yīng)注意檢測(cè)血藥濃度和“個(gè)體化”用

藥。在與大環(huán)內(nèi)酯類、喳諾酮類、西咪替丁等降低茶堿

清除率的藥物合用時(shí)，應(yīng)調(diào)整劑量，防止造成茶蓄積中

毒。茶堿靜脈注射速度太快或劑量過(guò)大，有引起心律失

常、血壓下降甚至心臟驟停的危險(xiǎn)。

4.B2體激動(dòng)劑用量過(guò)大，部分患者會(huì)出現(xiàn)心悸、肌

顫等癥狀，甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓及心臟病患者應(yīng)慎

用。長(zhǎng)期、單一應(yīng)用B2受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜B2

受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)避免。

5.對(duì)于哮喘反復(fù)發(fā)作的患者，要仔細(xì)詢問(wèn)使用治療哮

喘藥物方法、劑量、服藥時(shí)間，有無(wú)其他疾病、并發(fā)

癥，如細(xì)菌感染、茶堿中毒。

6.哮喘持續(xù)發(fā)作經(jīng)各種方法仍無(wú)法緩解時(shí)要注意尋找

原因：①脫水、電解質(zhì)酸堿紊亂；②氨茶堿中毒；③痰

液引流不暢；④感染控制不利；⑤并發(fā)癥：氣胸、縱隔

氣腫、肺不張等。

7.患者經(jīng)在急診治療緩解后，應(yīng)建議到變態(tài)反應(yīng)或哮

喘門診就診，取得專家指導(dǎo)性的治療?？啥ㄆ趨⒓印跋?/p>

喘之家”活動(dòng)，系統(tǒng)了解哮喘自我家庭防治方法。

8.患者煩躁不安時(shí)，不能用地西泮等鎮(zhèn)靜藥以避免抑

制呼吸。

呼吸衰竭

【概述】

呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導(dǎo)致肺通氣和（或）

換氣功能障礙，致使人體在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣

體交換，發(fā)生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，產(chǎn)生一系

列生理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征。

【臨床表現(xiàn)】

參與呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運(yùn)動(dòng)

神經(jīng)、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病變，都會(huì)導(dǎo)

致呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)給、意識(shí)障礙等。

1.呼吸困難可為呼氣性、吸氣性或者混合性呼吸困

難，患者感覺(jué)空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸

頻率、深度與節(jié)律的改變。

2.發(fā)給：口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈現(xiàn)青紫色。

3.精神神經(jīng)癥狀初期有頭痛、興奮躁動(dòng)、肌肉抽搐、夜

間失眠而白天嗜睡，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、語(yǔ)言和定向力障

礙、澹妄，甚至昏迷。

4.水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)可出現(xiàn)呼吸性酸中

毒、呼吸性堿中毒，也可同時(shí)合并代謝性酸堿失衡及電解

質(zhì)紊亂。

5.循環(huán)系統(tǒng)癥狀心率加快、血壓升高、多汗、球結(jié)膜充

血水腫、淺表靜脈充盈。嚴(yán)重缺氧可以出現(xiàn)心肌損害、各

種類型心律失常甚至心臟停搏，也可引起血壓下降，周圍

循環(huán)衰竭、四肢厥冷、休克等。

6.其他臟器功能障礙黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高、尿中出

現(xiàn)蛋白以及管型、血漿尿素氮以及肌酢升高、嘔血、黑

便。

7.動(dòng)脈血?dú)夥治鯬a02>50mmhgo

8.引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病的臨床癥狀于體征。

【診斷要點(diǎn)】

呼吸衰竭的臨床癥狀和體制無(wú)特異性，明確診斷有賴

于動(dòng)脈血?dú)夥治?，在海平面?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空

氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓低于60mmhg,或伴有二氧化碳分

壓高于50mmhg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降

低等因素，即為呼吸衰竭。

【治療方案及原則】

呼吸衰竭患者急診處理的重點(diǎn)是在保持呼吸暢通的前

提下，改善肺泡通氣，糾正氧和二氧化碳潴留，控制感

染，防止多器官功能不全，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂

等并發(fā)癥。

1.保持氣道通暢，保證充分通氣頭側(cè)位、頸后仰、下頜

向前，防止舌后墜，清除口咽部阻塞物，必要時(shí)建立人

工氣道。

2.氧療：常規(guī)一次采用鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、面罩給養(yǎng)法，

常規(guī)給養(yǎng)無(wú)效時(shí)，可機(jī)械通氣。

3.改善通氣：主要為解痙平喘、祛除痰液、控制感染、應(yīng)

用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣。

(1)解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、腎

上腺素能B受體興奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。

(2)祛除痰液：足量輸液避免痰液黏稠，可霧化吸入

化痰藥物，鼓勵(lì)患者咳嗽，采取翻身拍背體位引流

等協(xié)助排痰。

(3)控制感染：即使采用有效抗生素。

(4)應(yīng)應(yīng)用呼吸興奮劑。

(5)機(jī)械通氣：包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣：

神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者

可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣；呼吸衰竭者出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿

失衡和神志改變時(shí)應(yīng)該及時(shí)選用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救

生命。

4.基礎(chǔ)疾病的治療：必須充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰

竭的基礎(chǔ)病因。

5.營(yíng)養(yǎng)支持治療。

6.并發(fā)癥處理：糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器

官功能不全。動(dòng)脈血?dú)鈖h低于7.20,可以適當(dāng)補(bǔ)充堿

性藥物，及時(shí)糾正低鉀血癥和代謝性堿中毒。

【處置】

1.急性呼吸衰竭的患者應(yīng)該人急診監(jiān)護(hù)室搶救，必要

時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣。病情緩解后根據(jù)基礎(chǔ)疾

病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。

2.慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，積極治療基礎(chǔ)疾

病的基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教育，建議家庭氧療，戒煙，避免著

涼感冒。

【注意事項(xiàng)】

1.呼吸衰竭時(shí)患者發(fā)縉的程度受還原型血紅蛋白含

量、皮膚色素以及心臟功能的影響。

2.呼吸衰竭患者興奮躁動(dòng)時(shí)禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免

加重二氧化碳潴留，發(fā)生或加重肺性腦病。

3.n型呼吸衰竭患者應(yīng)該嚴(yán)格掌握氧療指征，如高濃

度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病，

因此主張持續(xù)低流量吸氧。

4.有氣道痙攣者，應(yīng)該先應(yīng)用支氣管舒張劑通暢氣道，

然后再用呼吸興奮劑。

5.急診工作中，不但要診斷呼吸衰竭的有無(wú)，還需要

判斷呼吸衰竭的性質(zhì)（急性還是慢性），以及判別產(chǎn)生呼

吸衰竭的病理生理學(xué)過(guò)程（泵衰竭還是肺衰竭），以利于

采取恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?/p>

6.呼吸衰竭并不一定都有呼吸困難，如鎮(zhèn)靜催眠藥物

中毒、一氧化碳中毒、急性腦血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩

或者昏睡。

肺炎

(1)社區(qū)獲得性肺炎

【概述】

社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的

肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人

院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性起病，常見(jiàn)癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛

等。重癥患者可有呼吸困難、缺氧、休克、少尿甚至腎衰

竭等相應(yīng)表現(xiàn)。

2.常伴有頭痛、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、納差等

肺外癥狀。

3.患者常有急性病容，肺部炎癥出現(xiàn)實(shí)變時(shí)觸覺(jué)語(yǔ)

顫增強(qiáng)，叩診呈濁音或?qū)嵰?，?tīng)診可有管狀呼吸音或濕啰

音。

4.患者外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的比例通常

升高，但在老年人、重癥患者、免疫抑制等患者血白細(xì)胞

數(shù)不升高，甚至下降。

5.X線影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，在早期急性階段病變

呈滲出改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤(rùn)影。在

慢性期，可發(fā)現(xiàn)增殖性改變，或與浸潤(rùn)、滲出性病灶合并

存在。

【診斷要點(diǎn)】

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥

狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱238℃。

3.肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。

4.WB010X109/L^<4X109/L,伴或不伴核左

移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或

間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，以上1?4項(xiàng)中任何一項(xiàng)

加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾

病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、

肺血管炎等，可建立臨床診斷。

重癥肺炎的診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：

(1)需要機(jī)械通氣。

(2)48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大250%。

(3)感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物》4小時(shí)。

(4)急性腎衰竭，尿量<20nil/h或非慢性腎功能不全

患者血清肌酎>2ug/dl。

次要標(biāo)準(zhǔn)：

(1)呼吸頻率230次/分。

(2)Pa()2/Fi()2<250o

(3)雙側(cè)或多葉炎癥。

(4)收縮壓＜90mmHg。

(5)舒張壓〈60mmHg。

凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺

炎。

【治療方案及原則】

1.及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，所選抗菌藥物盡可能覆

蓋可能的病原體。

(1)青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原體為肺炎

鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸

道病毒及其他如軍團(tuán)菌等。推薦抗菌藥物選擇有：大環(huán)內(nèi)

酯類、青霉素、第一代頭弛菌素等。

(2)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原體為肺炎

鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、復(fù)合感染(細(xì)菌十非

典型病原體)、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、呼吸

道病毒、卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌等。推薦抗菌藥物

選擇有：靜脈應(yīng)用B內(nèi)酰胺類如頭抱吠辛或B內(nèi)酰胺類一

酶抑制劑復(fù)方制劑聯(lián)合口服或靜脈大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉

素，或喳諾酮類。

2.重視病原學(xué)檢查和病情評(píng)估

(1)需在抗生素治療前采集標(biāo)本，一般要求在2小

時(shí)內(nèi)送檢，并且在24小時(shí)內(nèi)處理。住院患者應(yīng)做血培養(yǎng)

(2次)和呼吸道分泌物培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無(wú)效者、免

疫功能低下者、懷疑特殊感染而咳痰標(biāo)本無(wú)法獲得或缺少

特異性者、需要鑒別診斷者可選擇性通過(guò)纖維支氣管鏡下

呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣做細(xì)菌或其他

病原體檢測(cè)。

(2)初始經(jīng)驗(yàn)性治療：48?72小時(shí)或稍長(zhǎng)一些時(shí)間

后病情無(wú)改善或反見(jiàn)惡化，其原因包括：①治療不足，治

療方案未覆蓋重要病原體(如金黃色葡萄球菌、假單胞

菌）或細(xì)菌耐藥；②少見(jiàn)病原體（真菌、卡氏肺匏子蟲、

肺吸蟲等）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；④非

感染性疾病。可根據(jù)具體情況更改抗菌治療方案或進(jìn)一步

拓展思路尋找原因和更深入的診斷檢查。

3.在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時(shí)將經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)

為靶向治療。

4.抗菌治療療程視病原體而定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺

炎一般療程7?10天，肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎10?

14天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌病10?14天，免疫抑制宿主則

應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。療程尚需參考基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌耐藥及臨

床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。

5.支持治療如糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)和酸堿

平衡及心肺功能支持等。

【處置】

1.輕、中度和無(wú)附加危險(xiǎn)因素的CAP提倡門診治療。

附加危險(xiǎn)因素指：

（1）肺炎鏈球菌耐藥危險(xiǎn)性，包括：年齡＞65歲、近3個(gè)

月接受內(nèi)酰胺類抗生素治療、免疫功能低下、多種內(nèi)科并

發(fā)癥和密切接觸兒童者。

（2）感染腸道革蘭陰性桿菌危險(xiǎn)性，包括：護(hù)理院內(nèi)生

活、基礎(chǔ)心肺疾病、多種內(nèi)科并發(fā)癥、近期接受過(guò)抗生素

治療。

2.有附加危險(xiǎn)因素的CAP應(yīng)留觀或住院進(jìn)一步治療。

3.重癥肺炎患者應(yīng)入住ICU治療。

【注意事項(xiàng)】

1.仔細(xì)詢問(wèn)病史，準(zhǔn)確估計(jì)病情，按病情分層治療，

合理使用抗生素。

2.應(yīng)在病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療,

并早期出院。選擇轉(zhuǎn)換藥物可采用與靜脈用藥同一品種

（降級(jí)治療）或抗菌譜相同（近）的其他品種（序貫治

療）。

3.建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染。

（2）醫(yī)院獲得性肺炎

【概述】

醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,

HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomicalpneumonia,NP）,是

指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于人院48

小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院或康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺

炎，包括醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺

炎。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilattor-associated

pneumonia,VAP）是指建立人工氣道（氣管插管/切開(kāi)）同

時(shí)接受機(jī)械通氣24小時(shí)后或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道

48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是NP-種常見(jiàn)而嚴(yán)重的類型。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性起病，發(fā)熱、咳嗽、膿痰常見(jiàn)，但不少患者

可被基礎(chǔ)疾病掩蓋，或因免疫功能差、機(jī)體反應(yīng)削弱致使

起病隱匿，可僅表現(xiàn)為精神委靡或呼吸頻率增加，在機(jī)械

通氣患者可表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或出現(xiàn)氣道阻力上

升。重癥NP患者可并發(fā)急性肺損傷和ARDS、左心衰竭、肺

栓塞等。

2.查體可有肺濕性啰音甚至實(shí)變體征，視病變范

圍和類型而定。胸部X線可呈現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺泡浸潤(rùn)甚

至實(shí)變，范圍大小不等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)組織壞死和多個(gè)小

膿腔形成。部分患者X線檢查可呈陰性。

【診斷要點(diǎn)】

X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變合并以下

之一者：①發(fā)熱＞38°C,②近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有

呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；③肺部實(shí)

變體征和或濕啰音；④WB010X109/L伴或不伴核左移。在

排除其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性

肺損傷、肺栓塞和ARDS后可做出臨床診斷。

出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥NP：①需入住

ICU；②呼吸衰竭需機(jī)械通氣或Fi（）2＞35%才能維持

Sa02＞90%；③X線示病變迅速進(jìn)展，累及多肺葉或空洞形

成；④嚴(yán)重膿毒癥伴低血壓和（或）器官功能障礙的證據(jù)

（休克：收縮壓〈90mmHg或舒張壓＜60mmHg,需要應(yīng)用血管

活性藥物》4小時(shí)；腎功能損害：尿量＜20ml/h除外其他原

因），急性腎衰竭需要透析。晚發(fā)NP和VAP大多為多重耐

藥菌感染，在處理上不論其是否達(dá)到重癥標(biāo)準(zhǔn)，一般亦按

重癥處理。

【治療方案及原則】

1.盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，進(jìn)行呼吸道分泌物細(xì)菌的定

量培養(yǎng)，并常規(guī)做血培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無(wú)效者可選擇

性通過(guò)纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌

洗液采樣左細(xì)菌或其他病原體檢測(cè)。

2.在病原學(xué)結(jié)果出來(lái)之前，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，所選

藥物應(yīng)盡量覆蓋可能致病菌。早發(fā)、輕、中、重癥NP以腸

桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金葡菌

等常見(jiàn)，抗菌藥物可選擇第n,m代頭弛菌素、B內(nèi)酰胺

類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑、青霉素過(guò)敏者選用服喳諾酮類如左

氧氟沙星和莫西沙星。

重癥、免疫功能抑制、C0PD或ICU患者，銅綠假單胞

菌、MRSA、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌多見(jiàn)，抗菌藥物應(yīng)選

擇左氧氟沙星或環(huán)丙沙星或氨基糖苔類聯(lián)合下列藥物之

(1)抗假單胞菌B內(nèi)酰胺類如頭泡他唳或頭抱叱腸、哌

拉西林和頭孜哌酮也可以，但我國(guó)部分地區(qū)分離的銅綠假

單胞桿菌對(duì)他們的耐藥率已較高。

(2)廣譜13內(nèi)酰胺類/13內(nèi)酰胺酶抑制劑如頭袍哌酮/

舒巴坦、哌拉西林/他哇巴坦。

(3)亞胺培南或美羅培南。存在金葡菌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)

加用萬(wàn)古霉素或替考拉寧。器官移植服用環(huán)抱霉素期間出

現(xiàn)NP而細(xì)菌和真菌檢查陰性時(shí)，應(yīng)懷疑卡氏肺匏子蟲感染

可以經(jīng)驗(yàn)性治療加SMZ-TMPo

3.機(jī)械通氣治療。

4.支持治療。

【處置】

輕中癥患者住普通病房，重癥患者人住ICU。

【注意事項(xiàng)】

1.患者取半坐位以減少吸人危險(xiǎn)性。

2.診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒及滅菌，

切實(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作制度，醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉

感染的最簡(jiǎn)便和有效措施之一。

3.盡量使用無(wú)創(chuàng)通氣預(yù)防VAP。

4.盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間，減少

鼻胃插管和縮短留置時(shí)間，盡量避免或減少使用Hz受體阻

滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。

5.為減少耐藥菌產(chǎn)生，避免呼吸道局部應(yīng)用抗生

素。

6.抗感染療程提倡個(gè)體化，時(shí)間長(zhǎng)短取決于感染的

病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。

心力衰竭

(1)急性心力衰竭

【概述】

急性心力衰竭示各種心臟病因?qū)е伦笮氖遗叛客?/p>

然、顯著降低而導(dǎo)致急性嚴(yán)重肺淤血。最為常見(jiàn)的臨床表

現(xiàn)是急性心力衰竭所引起的急性肺水腫，嚴(yán)重者可致心源

性休克或心臟停搏。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀發(fā)病急驟，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐

呼吸，頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。

2.體征呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)給，

大汗淋漓；心尖沖動(dòng)向下移位，可出現(xiàn)交替脈，可出現(xiàn)心

界擴(kuò)大，雙肺滿布濕性啰音，可伴哮鳴音。心率加快，心

尖部可聞及奔馬律。血壓升高，但伴心源性休克時(shí)血壓降

低。

3.輔助檢查

(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙赑a02輕度下降或正常，肺水腫

期間Pa02明顯下降，PaC02增高。

(2)X線胸片：可見(jiàn)兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴

蝶狀。

(3)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：左心室舒張末壓增高，PCWP18-

20mmhg出現(xiàn)輕度淤血，20-25mmhg為中度肺淤血，>30mmhg

出現(xiàn)肺水腫。

【診斷要點(diǎn)】

1.根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)有引起急性左心衰病因。

(2)發(fā)病急驟，突發(fā)言中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣

痰，大汗淋漓。

(3)雙肺可聞及布滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。

(4)X線兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀，左

心室舒張末壓增高PCWP>18mmhgo

【急診處理】

1.急性左心衰治療應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，取坐位或半臥位，兩

腿下垂，減少回心血量。注意評(píng)估血壓、脈搏、意識(shí)、皮

膚溫度。

2.進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、X線胸片、血

常規(guī)、電解質(zhì)、B利尿鈉肽水平、心肌酶，留置導(dǎo)尿管。

3.靜脈注射嗎啡3?5mg/次，15分鐘可重復(fù)使用，以

減輕患者焦慮，消除煩躁，同時(shí)可擴(kuò)張靜脈動(dòng)脈，減輕心

臟前負(fù)荷。

4.維持呼吸道通暢，導(dǎo)管或面罩吸高流量，或予正壓

通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善

通氣/血流比，必要時(shí)行氣管插管。

5.使用利尿劑吠塞米20?40mg,IV,必要時(shí)每次4?

6小時(shí)。

6.使用血管擴(kuò)張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴

注，從5?10mg/min開(kāi)始，5?10分鐘增加5?lOmg,常用

50~100mg/min,注意血壓變化。若有低血壓可與多巴胺聯(lián)

合應(yīng)用。

7.增強(qiáng)心肌收縮力

(1)洋地黃：2周內(nèi)未用過(guò)洋地黃者，可用毛花苔

0.2-0.41ng+5%葡萄糖液20ml,緩慢靜脈注射。

(2)多巴胺或多巴酚丁胺:2?10mg/(kg.min)靜脈滴

注。

(3)米力農(nóng)：50tig/kg負(fù)荷量,繼以0.375-0.

7spg/(kg.min)靜脈滴注.

8.其他

(1)氨茶堿0.25g+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可

緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸

困難。

(2)地塞米松10?20mg靜脈注射，可減輕肺毛細(xì)血管

通透性，改善心肌代謝，減少回心血量，緩解支氣管痙

攣。

(3)四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血(不常用)等都可

按病情需要采用。

(4)藥物治療無(wú)效時(shí)，要早使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏

(IABP)。

(2)慢性心力衰竭

【概述】

慢性心力衰竭(chronicheartfailure)又稱充血性心

力衰竭，是在心血管疾病的基礎(chǔ)上病情緩慢加重，一般均

有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制，當(dāng)發(fā)生代償失調(diào)

即出現(xiàn)的慢性心力衰竭。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰

竭，左心衰竭血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制是肺淤血、肺水腫；而右心

衰竭則是體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留。常發(fā)生左心衰竭

后，右心也相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭，而出

現(xiàn)右心衰竭后，左心衰竭癥狀可有所減輕。

【臨床表現(xiàn)】

1.左心衰竭

(1)癥狀：①呼吸困難：輕者僅于較重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生呼

吸困難，休息后很快消失，為左心衰竭的最早表現(xiàn)；出現(xiàn)

陣發(fā)性夜間呼吸困難，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，為左

心衰竭典型的臨床癥狀。重者休息時(shí)也感呼吸困難，被迫

采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸。②咳嗽：其特點(diǎn)是勞

力性咳嗽或臥位后不久咳嗽，尤其是夜間刺激性干咳，可

咳泡沫樣痰，嚴(yán)重者咳大量粉紅色泡沫狀痰。③咯血：由

于肺泡和支氣管黏膜淤血所引起，多并呼吸困難。④疲乏

無(wú)力、失眠、心悸等。⑤潮式呼吸：見(jiàn)于嚴(yán)重心力衰竭，

預(yù)后不良時(shí)，老年患者更易出現(xiàn)。

(2)體征：除原發(fā)心臟病的體征外，有呼吸急促、發(fā)給，

高枕臥位或端坐體位。觸診心尖沖動(dòng)可向下移位，可出現(xiàn)

交替脈。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈

瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底

可聞及不同程度對(duì)稱性濕啰音，可伴有哮鳴音。

2.右心衰竭

癥狀：主要為慢性持續(xù)性體循環(huán)淤血，并引起其他各臟

器功能改變，如上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀；胸骨

左緣可聽(tīng)到右心室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可有收縮期吹

風(fēng)樣雜音，除以上體征外，有原發(fā)心臟病體征和誘發(fā)心力

衰竭疾病體征。

3,全心衰竭可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以

左或右心衰竭的表現(xiàn)為主。

4.輔助檢查

(1)心電圖：可表現(xiàn)為左心室肥厚勞損，右心室增大，有既

往心肌梗死，左心室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等表

現(xiàn)。

(2)X線檢查：左心衰竭可有左心房和(或)左心室擴(kuò)大及

肺淤血、肺水腫。而有肺泡性肺水腫時(shí)，兩肺大片云霧狀

影、肺門呈蝶狀陰影。可有胸腔積液。

(3)超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲技術(shù)：區(qū)別舒張功能不全和收

縮功能不全。收縮性心功能不全時(shí)降低，正常I_VE

值＞50%,LVESV、DVEDV增大。舒張性心功能不A表現(xiàn)為

LVEF值正常、舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?E峰)和心

房縮期心室充盈速度最大值(A峰)的比值(E/A)。。

⑷創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查：應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法可

測(cè)定肺毛細(xì)血管契嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)

(CI)o

【診斷要點(diǎn)】

1.有器質(zhì)性心臟病的病史，及實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀指標(biāo)。

2.心力衰竭癥狀是診斷的重要依據(jù)，如左心衰引起肺淤血

可致呼吸困難。

3.體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、下垂部水腫等。

4.上述輔助檢查的指標(biāo)可以直接反映左心室功能。

【治療方案與原則】

慢性心力衰竭治療：

(1)一般治療

1)改善生活方式，控制高血壓、高血脂、糖尿病。飲

食宜低脂、低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。

2)去除或緩解基本病因，凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰

竭、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。缺血性心

肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左心室功能低下但證實(shí)有存

活心肌的患者，冠脈血管重建術(shù)可望改善心功能。

3)去除誘發(fā)因素，如控制感染、心律失常特別是心房

顫動(dòng)并心室率快；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意并發(fā)肺栓

塞等。

(2)藥物治療

1)利尿劑：①輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭

患者選用氫氯嘎嗪，如有明顯液體潴留，特別有腎功能損

害時(shí)，宜選用祥利尿劑如吠塞米。②通常從小劑量開(kāi)始（氫

氯嘎嗪25mg/d,吠塞米20mg/d）。如心力衰竭癥狀得到控

制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，應(yīng)與

ACEI和B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。③不良反應(yīng)：引起低鉀、

低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。

2）ACE抑制劑：①適用所有左心室收縮功能不全（LVEF

W40%的患者除非有禁忌證或不能耐受者；無(wú)癥狀左心室收

縮功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；

伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用；②適用于慢性心力衰患

者的長(zhǎng)期治療?？ㄍ衅绽鹗?.25mg,tid,至50mg,

tid；依那普利2.5mg,pd始,至10mg,bid；福辛普利

10mg,qd始,至20?40mg,qd；貝那普利2.5mg,qd始,

至5?10mg,bid；培味普利2mg,qd始，至5?20mg,qd。

3）B受體阻滯劑：①適用于所有慢性收縮性心力衰

竭，LVEF＜35%-40%,病情穩(wěn)定者，均須應(yīng)用p受體阻滯

劑，除非有禁忌證或不能耐受者。②禁忌支氣管痙攣性疾

??；心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/分）；II度以上房室阻滯（已

安起搏器除外）；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫不

應(yīng)用。

4）洋地黃：適用于中、重度收縮性心力衰竭者，對(duì)伴

有心室率快的心房顫患者特別有效。對(duì)慢性心力衰竭急性

加重、有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，可用毛花昔C,

0.2-0.4mg靜脈注射。

出現(xiàn)心律失常；胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；神

經(jīng)精神癥狀（視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)

亂）。當(dāng)血清地高辛濃度＞2.Ong/ml時(shí)，特別是低血鉀、

低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)，不良反應(yīng)常易發(fā)生。

毒性反應(yīng)的治療：早期診斷與及時(shí)停藥，并予鉀鹽靜脈

滴注，但有房室阻滯者禁用鉀鹽；如出現(xiàn)快速性心律失

常，可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因（苯妥英鈉100mg稀釋于

20ml注射液中，每5?10分鐘緩慢靜脈注射一次，直至心

律失?？刂?，總量<300nig。利多卡因50?lOOmg稀釋于葡

萄糖液20ml中，每10分鐘靜脈緩慢推注一次，總量

<300mg,后1?4mg/min靜脈滴注維持，適用于室性心律

失常。一般禁忌電復(fù)律，可致心室顫動(dòng)。出現(xiàn)緩慢性心律

失常者，可用阿托品0.5?Img靜脈注射，如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)

障礙（心源性暈厥、低血壓等），無(wú)需臨時(shí)心臟起搏。

5）醛固酮拮抗劑：嚴(yán)重心力衰竭（NYHAIII?IV級(jí)）時(shí),

在使用ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用；螺內(nèi)酯20mg/d；使用

4?6天后檢查血鉀和肌酎；如果出現(xiàn)了疼痛、男性乳腺發(fā)

育癥，應(yīng)停用。

6）血管擴(kuò)張劑：常用血管擴(kuò)張劑包括：①靜脈擴(kuò)張劑，

如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。主要作用為減少回心血

量，減輕肺淤血；②小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明、朋屈嗪

等，通過(guò)降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，增加每搏

量及心排出量；③小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、哌嗖

嗪等，能有效減輕心室前后負(fù)荷；④使用方法：硝酸甘油

靜脈滴注，從5?10Pg/min開(kāi)始，每10?15分鐘增加5

Pg,至20?50口g/min。硝酸異山梨酯10?20mg,tido

酚妥拉明0.Img/min,靜脈滴注，每10?15分鐘增加

0.Img/min,至2mg/min。硝普鈉起始劑量5?10Pg/

min,避光靜脈滴注，后每5?10分鐘增加5?10ug,至

25-50ug/mln,密切觀察血壓、心率變化。長(zhǎng)期或輸入

較大劑量硝普鈉時(shí)，應(yīng)注意氟化物中毒。

7）環(huán)腺甘酸依賴性正性肌力藥：①主要用于難治性心力

衰竭、急性失代償心力衰竭、心臟移植前的終末期心力衰

竭。②用法：多巴酚丁胺2?5ug/（kg.min）；米力農(nóng)50

Pg/kg負(fù)荷量，繼以0.375?0.75Pg/（kg.min）o短期

應(yīng)用3?5天。不主張對(duì)慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期間歇靜脈滴

注此類正性肌力藥。

高血壓病

【概述】

高血壓病是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高，

同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的

臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血

壓的病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下有余多種

后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、腎素血管緊張素系統(tǒng)異

常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵

抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制是

代償所致。約占高血壓病人95%。長(zhǎng)期高血壓是多種心血管

疾病的重要危險(xiǎn)因素，并可影響到靶器官（如心、腦、腎

等）結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致心力衰竭、腎衰竭和腦

卒中等嚴(yán)重后果。

臨床表現(xiàn)

1、起病緩慢，早起常無(wú)癥狀，往往在體格檢查時(shí)發(fā)

現(xiàn)血壓升高，可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴

的癥狀，但癥狀與血壓水平不一定相關(guān)。隨著病程的延

長(zhǎng)，血壓升高逐漸趨于明顯而持久，但1天之內(nèi)，白晝和

夜間血壓仍有明顯的差異。體檢時(shí)在主動(dòng)脈區(qū)可聽(tīng)到第二

心音亢進(jìn)、收縮期雜音和收縮早期喀喇音，若伴有左心室

肥厚時(shí)在心尖部可聞及第四心音。

2、靶器官的損害高血壓早起表現(xiàn)為心排量的增加和

全身小動(dòng)脈張力的增加，隨著高血壓的進(jìn)展，引起全身小

動(dòng)脈的病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈的玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞

增殖、管壁增厚、官腔狹窄，使高血壓維持和發(fā)展，并導(dǎo)

致重要靶器官心、腦、腎缺血損害和促進(jìn)大、中型動(dòng)脈的

粥樣硬化的形成。在臨床上表現(xiàn)：1、心臟疾?。盒慕g痛、

心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、腦血管疾病：缺血性卒

中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作；3、腎臟疾?。旱鞍踪|(zhì)、

腎功能損害、（輕度肌酎升高）、腎衰竭；4、血管病變：

主動(dòng)脈夾層、癥狀性動(dòng)脈疾??；5、視網(wǎng)膜病變：出血、滲

出、視乳頭水腫。

診斷要點(diǎn)

目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓2

140mmHg和（或）舒張壓290mmHg即可診斷高血壓，根據(jù)

血壓增高的水平，可進(jìn)一步將高血壓分為1、2、3級(jí)。

血壓水平的定義與分類

類別收縮壓（mmhg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80

正常高值120-13980-89

高血壓2140290

1級(jí)（輕度）140-15990-99

2級(jí)（中度）160-179100-109

3級(jí)（重度）21802no

單純收縮期高血壓2140<90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的

分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為

L2.3級(jí)

原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層：原發(fā)性高血壓的嚴(yán)重程

度不僅與血壓升高的水平有關(guān)，也須結(jié)合患者具有的心血

管危險(xiǎn)因素和合并的靶器官損害作全面的評(píng)價(jià)，危險(xiǎn)度分

層亦是治療的目標(biāo)與預(yù)后判斷的必要依據(jù)。高血壓病的分

型及分期：1、緩型：此型分為3期。1期高血壓，靶器官

無(wú)或基本無(wú)損傷，眼底一級(jí)改變；2期高血壓，靶器官結(jié)構(gòu)

改變，但功能仍保持正常，眼底二級(jí)改變；3期高血壓：靶

器官功能異常，眼底三至四級(jí)改變。2、急進(jìn)型高血壓：多

發(fā)生于年輕人，也可由緩進(jìn)型高血壓發(fā)展而來(lái)，需具下列

兩點(diǎn)：病情發(fā)展急驟，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，發(fā)生某

種程度的心和(或)腦、腎功能不全，眼底出血、滲出或

視乳頭水腫。

治療方案及原則

1、原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo)降低血壓，使血壓恢

復(fù)至正常(V140/90mmHg)或理想水平(V

120/90mmHg)。對(duì)中青年患者(<60歲)，高血壓合并腎

病患者使血壓降至130/80mmHg以下。老年人盡量降至

150/90mmHgo

2、非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于身

心健康的因素，如控制體重、減少膳食中脂肪發(fā)熱攝入

量、適當(dāng)限鹽、保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、保持樂(lè)觀心

態(tài)，提高應(yīng)激能力等。

3、藥物治療常用的降壓藥通常分為6大類。

(1)利尿劑：包括嘎嗪類、吠塞米和保鉀利尿劑

等，嚷嗪類應(yīng)用最為普遍，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起血鉀降低及

血糖、血尿酸、血膽固醇升高，糖尿病及高脂血癥患者慎

用，痛風(fēng)患者禁用。

(2)B受體阻滯劑：本類藥物具有良好的降壓和

抗心律失常作用，而且減少心肌耗氧量，適用于輕、中度

高血壓，對(duì)合并冠心病的高血壓更為適用，但對(duì)心臟傳導(dǎo)

阻滯、哮喘、慢阻肺和周圍血管疾病患者禁用。切長(zhǎng)期應(yīng)

用者不易突然停藥，以免血壓驟然上升。

(3)鈣離子通道阻滯劑：可用于中、重度高血壓

患者，尤其適用于老年人收縮期高血壓。

(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：對(duì)各種程度的高

血壓均有一定程度的降壓作用，可改善心室重構(gòu)，減少心

衰的在住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化。高血

鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄者禁用，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為干

咳。

(5)血管緊張素n受體拮抗劑：直接作用與血管

緊張素H型受體，因而阻斷AngH的血管收縮、水鈉儲(chǔ)留及

細(xì)胞增生等不利作用較ACEI更完全更徹底。適應(yīng)癥和禁忌

癥與ACEI相同。目前主要用于有ACEI適應(yīng)癥又不能耐受

其不良反應(yīng)的患者。

(6)a受體阻滯劑：選擇性阻滯突觸后al受體

而引起周圍血管阻力下降，產(chǎn)生降壓效應(yīng)，代表性制劑為

哌嚶嗪。主要優(yōu)點(diǎn)為可以使血脂降低，對(duì)胰島素抵抗、前

列腺肥大也有良好作用。主要不良反應(yīng)為直立性低血壓

4、降壓藥物的選擇

(1)合并心力衰竭者，宜選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

抑制劑和血管緊張素n受體拮抗劑、利尿劑。

(2)老年收縮期高血壓患者宜選用利尿劑、長(zhǎng)效

二氫咄哽類鈣離子阻滯劑。

(3)合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全患

者可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II受體拮

抗劑。

(4)心肌梗死后患者可選擇無(wú)內(nèi)在交感活性的B

受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素n受

體拮抗劑，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者也可選用鈣離子通道阻滯

劑。

(5)伴有脂類代謝異常的患者可選用a受體阻滯

劑。

(6)伴妊娠者，禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和

血管緊張素n受體拮抗劑，可選用甲基多巴。

(7)合并支氣管哮喘、抑郁癥患者不宜用8受體

阻滯劑：通風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟傳導(dǎo)阻滯患者

不宜用B受體阻滯劑及非二期叱吟類鈣離子通道阻滯劑。

總之，高血壓病的治療絕不是單純降低血壓，治療的

目標(biāo)是防治心腦血管損害，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

急性冠脈綜合征

【概述】

急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是在

冠狀動(dòng)脈斑塊形成的基礎(chǔ)上，斑塊表面破潰，血小板黏附

和集聚與纖維蛋白原結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，形成血栓導(dǎo)致冠

狀動(dòng)脈分支部分或完全梗塞，致冠脈血供急劇減少或中

斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心

絞痛(unstableangina,UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-

STelevatedmyocardiacinfarction,NSTEMI)和ST段抬

高的心肌梗死(STelevatedmyocardiacinfarction,

STEMI)的一組臨床綜合征。ACS是成人心臟猝死的最主要原

因。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

(1)突然發(fā)作胸痛或胸部不適，發(fā)作頻繁或逐漸加重。

(2)胸痛以胸前區(qū)為主，可向左上肢、下頜、上腹部、

肩背部放射。

(3)可伴呼吸困難、煩躁不安、出冷汗、面色蒼白、惡

心嘔吐、頭暈?zāi)垦！⒎αΦ取?/p>

2.體征

(1)口唇、末梢發(fā)結(jié)，痛苦面容。

(2)心率多增快，少數(shù)可減慢，心界增大、第一心音

減弱，第三、四心音，奔

律等。

(3)兩肺可聞及濕啰音(行Killips分級(jí))。

(4)心源性休克患者可出現(xiàn)休克相關(guān)體征。

【診斷要點(diǎn)】

1.ST段抬高心肌梗死的診斷

(1)持續(xù)胸痛＞20分鐘，服用硝酸甘油不緩解。

(2)心電圖至少有2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個(gè)以上胸前

導(dǎo)聯(lián)ST段高20.ImVo

(3)血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)升高。

2.非ST段抬高心肌梗死的診斷非ST段抬高心肌梗死

心電圖變化不特異，心肌標(biāo)記物升高，與不穩(wěn)定性心絞痛

的區(qū)別在于CK-MB增高2正常值上限的2倍。

3.不穩(wěn)定心絞痛的診斷初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛有心

肌缺血的客觀依據(jù)：①胸痛伴ST段壓低0.05mV,或出現(xiàn)與

胸痛相關(guān)T波變化；②既往患心肌梗死、行PTCA或冠狀動(dòng)

脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠心病的診

斷；④TnT或Tnl增高。

【治療原則與方案】

1.監(jiān)測(cè)HR、RR、BP、Sp02、12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，

血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)0

(1)血常規(guī)、凝血功能、血糖、BUN、電解質(zhì)，尿量

等,必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP、PC-WP、COo

(2)超聲心動(dòng)圖、床旁X線胸片。

(3)有條件和可能做CT血管掃描。

(4)有條件者可行冠脈造影。

2.吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，嚼服阿司匹林

300mgo

3.鎮(zhèn)痛疼痛劇烈可肌肉注射哌替唳50-lOOmg,或靜脈

注射嗎啡2-4mg,必要時(shí)可以重復(fù)使用。

4.溶栓治療胸痛癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)明確為STEMI

者應(yīng)盡早溶栓治療，目標(biāo)為30分鐘內(nèi)給藥，常用方法：①

重組組織性纖維酶原激活劑(rt-PA)50-100mg,30分鐘內(nèi)

靜脈滴注；②鏈激酶(UK)150萬(wàn)-200萬(wàn)U,30分鐘內(nèi)靜

脈滴注；③尿激酶建議劑量150萬(wàn)-200萬(wàn)U,30分鐘內(nèi)靜

脈滴注。溶栓后應(yīng)用肝素注射8000-10000U,使APTT延長(zhǎng)

1.5-2.0倍。

5.如果選擇PCI,則要盡快送達(dá)導(dǎo)管室，目標(biāo)90分鐘

內(nèi)將血管開(kāi)通。

6.抗缺血包括硝酸甘油5-lOug/min起始靜脈滴注，

每10-15分鐘增加5ug,SBp^lOOmmhg,可急診給藥B受

體阻滯劑，ACEI可在6小時(shí)內(nèi)給予。

7.抗血小板阿司匹林和氯毗格雷。

8.抗凝血常規(guī)給予低分子肝素，lmg/kg,皮下注射，

ql2h,或普通肝素，起始劑量60U/kg,維持量12-

15U/(kg.h),qdo

9.如患者有充血性心力衰竭，則按心力衰竭治療；并

發(fā)心律失常，則給予相應(yīng)治療。

【急診處理】

1.接觸到患者應(yīng)立即予心電監(jiān)護(hù)，做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)

備，包括除顫器。

2.患者到達(dá)急診科10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，并完

成臨床診斷；下一個(gè)10分鐘決定是否行溶栓或PCI,目標(biāo)

是將進(jìn)門-用藥時(shí)間〈30分鐘、進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間〈90分

鐘。如果患者最初心電圖無(wú)法確診，而胸痛癥狀持續(xù)存

在，仍要高度警覺(jué)STEMI,每間隔5?10分鐘重復(fù)心電圖檢

查，監(jiān)測(cè)ST段變化。

3.不能確定的ACS患者，要收入CCU密切觀察。

【注意事項(xiàng)】

1.注意不典型的病史如以喘息就診，疼痛部位在上

腹部、肩背部、咽部，無(wú)疼痛或壓迫感。

2.根據(jù)醫(yī)院的診治規(guī)范，盡早決定治療方案。

3.如有診斷困難應(yīng)請(qǐng)心臟?？茣?huì)診，評(píng)估和選擇溶

栓或冠脈介入治療。

4.如果進(jìn)行溶栓，要與家屬進(jìn)行病情交