臨床思維課件

臨床思維

定義

臨床思維就是醫(yī)生在診治病人過(guò)程中的思維活動(dòng)，其目的是達(dá)到對(duì)于病情的正確認(rèn)識(shí)和處理。

重要性

在客觀條件和知識(shí)面相差不大的情況下，臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。

如何培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維

拓寬自己的知識(shí)面。牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)。收集病史要有技巧。善于思考，善于總結(jié)。

臨床思維的特點(diǎn)

１、對(duì)象的復(fù)雜性。

２、時(shí)間的緊迫性。

３、資料的不完備性。

分類(lèi)

臨床思維可大體上分為診斷與治療思維。

診斷思維過(guò)程

采取病史

臨床思維由此即開(kāi)始。在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，醫(yī)生既要發(fā)揮他們的主導(dǎo)作用，積極地、能動(dòng)地進(jìn)行思考，又要特別注意病史的客觀性。

診斷思維過(guò)程

查體是在臨床思維指導(dǎo)下進(jìn)行的一種技術(shù)操作。在查體中，應(yīng)貫徹全面檢查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合的原則。

診斷思維過(guò)程

常規(guī)檢查對(duì)初步印象的驗(yàn)證、臨床診斷的形成有較大的幫助，應(yīng)作為臨床思維的基礎(chǔ)資料看待，因此應(yīng)予足夠的重視。

采取任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查之前，必須了解其意義和可能出現(xiàn)的技術(shù)上操作上的誤差

診斷思維過(guò)程

醫(yī)生對(duì)于取得的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行深入分析、綜合評(píng)比，據(jù)此做出診斷。下診斷應(yīng)力求依靠該疾病存在的直接證據(jù)。未取得直接證據(jù)，單純依靠將其他疾病排除的診斷法，一般不大可靠。

臨床診斷的基本原則

整體原則具體原則動(dòng)態(tài)原則安全原則診斷思維規(guī)律

①先考慮是什么性質(zhì)的疾??？（急性、慢性、惡心、良性）；②是什么部位的疾??？解剖部位與系統(tǒng)定位；③是什么學(xué)科領(lǐng)域的疾病；④是什么疾?。ㄏ到y(tǒng)定位）；⑤疾病的程度如何？（疾病所處的階段與病理類(lèi)型）。

診斷思維的方式

１、臨床類(lèi)比推理：臨床類(lèi)比推理就是我們平常所說(shuō)的“有點(diǎn)象”。很常用，但如果僅局限在“象”而不進(jìn)行細(xì)致的分析，也會(huì)經(jīng)?！板e(cuò)”。

診斷思維的方式３、假言推理：最常見(jiàn)的是假言直言推理，而這個(gè)假言又是一個(gè)充分假言推理的結(jié)果：假設(shè)疾?。挠邪Y狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、

現(xiàn)在患者Ｐ有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、

所以患者Ｐ所患可能是疾?。?。診斷思維的方式另一種形式是必要條件假言推理：

只有具備癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、，才是疾?。?/p>

現(xiàn)在患者Ｐ有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、

所以患者Ｐ所患就是疾?。?。

診斷思維的方式還有一種是通過(guò)否定充分條件假言推理后的后件，從而合乎邏輯的否定其前件：

假設(shè)疾?。挠邪Y狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、

現(xiàn)在患者Ｐ沒(méi)有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、

所以患者Ｐ所患不可能是疾?。摹?/p>

這種推理最常用于鑒別診斷診斷思維的方式４、類(lèi)比推理、選言推理和假言推理的合用。最常應(yīng)用。類(lèi)比推理提出就醫(yī)者可能的疾患，從而構(gòu)成一個(gè)選言推理的前提，用假言推理的否定式來(lái)除外一些可能性，用假言推理的肯定式來(lái)得到可能診斷或確定診斷。

診斷思維的方式就醫(yī)者P男性，成年人，現(xiàn)有下列癥狀體征：重病容貌，上腹部疼痛一天，嘔吐頻繁而劇烈，上腹部肌緊張明顯增強(qiáng)，白血球每立方毫米22200。①

根據(jù)類(lèi)比推理，初步考慮患者可能是胃潰湯穿孔、膽囊炎，急性胃炎、急性闌尾炎、腸梗阻、急性胰腺炎，因?yàn)榘Y狀體征都有一部分和這些病相象。診斷思維的方式②

先選一個(gè)疾病進(jìn)行排除診斷。胃潰湯穿孔。我們需要再進(jìn)行一些檢查以取得更多的資料，如腹部透視，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有膈下游離氣體。用假言推理的否定式

假如是胃潰瘍穿孔，則常有胃潰瘍病史，膈下可見(jiàn)氣體，不應(yīng)有反復(fù)的劇烈的嘔吐。

現(xiàn)在患者有反復(fù)的劇烈的嘔吐，沒(méi)有膈下游離氣體

所以，就醫(yī)者P患的不是胃潰瘍穿孔。診斷思維的方式③重復(fù)上面的過(guò)程，排除膽囊炎，急性胃炎、急性闌尾炎、腸梗阻④按照選言推理，現(xiàn)在排除了疾病膽囊炎，急性胃炎、急性闌尾炎、腸梗阻，診斷就指向了急性胰腺炎。⑤再根據(jù)其他的檢驗(yàn)結(jié)果、病情進(jìn)程等進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

診斷思維的方式５、二分法：是一種分類(lèi)、選擇的方法。根據(jù)患者的一些特征性的癥狀、體征、檢查結(jié)果，將疾病進(jìn)行歸類(lèi)，再不斷的歸類(lèi)，從而得出最后的幾種可能的診斷或確定的診斷。如上述的胰腺炎。根據(jù)腹痛歸類(lèi)，這一類(lèi)有多種疾病。再根據(jù)劇烈嘔吐歸類(lèi)，排除掉不會(huì)有劇烈嘔吐的疾病。再根據(jù)淀粉酶生高歸類(lèi)，就只剩下胰腺炎了。診斷思維的方式６、數(shù)學(xué)診斷法：臨床上的資料，往往都帶有統(tǒng)計(jì)的特征。嚴(yán)格特異的癥狀、體征、檢查結(jié)果是非常罕見(jiàn)的。即使是病理資料，也難以說(shuō)是完全特異的，它也有統(tǒng)計(jì)的特征。治療思維

作出臨床診斷，只是完成了臨床思維過(guò)程的一個(gè)階段。臨床思維的根本目的不在于單純得出診斷，而在于治療病人。

通過(guò)治療對(duì)臨床診斷進(jìn)行檢驗(yàn)，并修正與發(fā)展。

治療思維

限于各種條件，臨床診斷一般是在資料不十分充分的情況下做出的，帶有假說(shuō)的性質(zhì)；即使某一診斷得到特異性檢查的證實(shí)，醫(yī)生也不可能確知該病在病人體內(nèi)引起的全部變化；因此診斷有待于治療實(shí)踐的驗(yàn)證和充實(shí)。

治療思維

應(yīng)當(dāng)把治療看成是對(duì)疾病認(rèn)識(shí)過(guò)程的繼續(xù)，醫(yī)生根據(jù)臨床診斷所采取的治療措施帶有驗(yàn)證與一定的試探性質(zhì)，需要按照治療中的反應(yīng)對(duì)所做的診斷反復(fù)審查、評(píng)價(jià)。治療思維

醫(yī)生采用的治療措施，就其預(yù)期效果而言，不外乎三大類(lèi)：消除病因（對(duì)因療法）、緩解癥狀（對(duì)癥療法）和改善一般狀況（支持療法）。

醫(yī)生在制訂治療方案時(shí)，必須考慮到多方面的情況：病因、病理變化。

治療思維

治療應(yīng)貫徹“少而精”的原則。制訂可行的最佳治療方案。

不僅要考慮近期療效，還要考慮遠(yuǎn)期的預(yù)后影響，包括疾病的復(fù)發(fā)及播散等。治療思維

在實(shí)施治療方案的過(guò)程中必須盡可能地調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性。

治療和康復(fù)的過(guò)程需要得到病人最大限度的配合，要善于使治療方案成為醫(yī)患雙方共同努力的目標(biāo)。

治療思維

發(fā)現(xiàn)治療中的問(wèn)題，分析其優(yōu)缺點(diǎn)，努力改進(jìn)已有的療法，探索新的有效療法，是臨床醫(yī)生的責(zé)任，也是治療中的臨床思維。

治療思維

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，創(chuàng)造了許多行之有效的治療方法，臨床各科專(zhuān)著多有記載。但是應(yīng)該看到，和我們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)水平相比，和保障人類(lèi)健康的實(shí)際需要相比，現(xiàn)有的治療手段和效果都還有很大的差距。

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