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文檔簡介
醫(yī)療保險系統(tǒng)
§1醫(yī)療保險系統(tǒng)概述
一.醫(yī)療保險系統(tǒng)的涵義
以維持醫(yī)療保險的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和科學(xué)管理為目的的,主要由醫(yī)療保險組織機(jī)構(gòu)、參保人群、醫(yī)療服務(wù)的提供者和有關(guān)政府部門構(gòu)成,以規(guī)范醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集、醫(yī)療服務(wù)的提供、醫(yī)療費(fèi)用的支付為功能的有機(jī)整體。二.醫(yī)療保險系統(tǒng)的構(gòu)成
(一)早期醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成形式(二)醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)(三)現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成的基本形式三.各方關(guān)系
1.保險方與被保險方
2.被保險方與醫(yī)療服務(wù)供方
3.保險方與醫(yī)療服務(wù)供方
4.政府與三方關(guān)系
四.與其他系統(tǒng)的關(guān)系
§2醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)
一.醫(yī)保機(jī)構(gòu)概念與地位
1.概念:醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)指的是在醫(yī)療保險活動中具體負(fù)責(zé)承辦醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集、管理和支付等醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)或組織,簡稱保險方(insurer)。2.地位
是醫(yī)療保險資金的控制者
是醫(yī)療保險活動的監(jiān)督管理者
二.醫(yī)保機(jī)構(gòu)性質(zhì)和分類
1.性質(zhì)
2.分類
政府主導(dǎo)型
獨(dú)立經(jīng)營型
中間型
管理式醫(yī)療保險
a.健康維護(hù)組織(HealthMaintenanceOrganization,HMO)
b.優(yōu)先提供者組織(PreferredProviderOrganization,PPO)
三.醫(yī)保機(jī)構(gòu)的任務(wù)
1.參與法規(guī)制定
2.籌集醫(yī)保資金3.保證醫(yī)療服務(wù)的提供
4.支付被保險人的醫(yī)療費(fèi)用
5.監(jiān)督和控制
6.對醫(yī)保基金管理
§3醫(yī)療被保險方(Insured)
一.構(gòu)成和分類
1.按經(jīng)濟(jì)收入的分類
2.按年齡分類
3.按職業(yè)分類
4.按健康狀況分類
§4醫(yī)療服務(wù)供方(HealthCareProvider)
一、醫(yī)療服務(wù)供方的內(nèi)涵、性質(zhì)及作用
1、涵義狹義:經(jīng)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)認(rèn)可并需其支付服務(wù)費(fèi)用的各類與診治疾病有關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等服務(wù)提供者,包括個人和機(jī)構(gòu)。廣義:要按照健康保險的概念來解釋,除了上面講的以外,還包括提供各種衛(wèi)生保健服務(wù)的衛(wèi)生部門人員和機(jī)構(gòu),如衛(wèi)生防疫、婦幼保健、健康教育等。2、性質(zhì)
3、作用保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)控醫(yī)療保險資金消耗二、醫(yī)療服務(wù)提供方的構(gòu)成與分類1、按經(jīng)濟(jì)性質(zhì)分類2、按舉辦主體分類3、按主要功能分類4、按功能、任務(wù)的不同分類
§5政府在醫(yī)療保險中的職責(zé)和作用進(jìn)行醫(yī)療保險立法對醫(yī)療保險制度承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任加強(qiáng)對醫(yī)療保險的宏觀管理做好醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)配套措施提高醫(yī)療保險的公平性設(shè)計、規(guī)范醫(yī)療保險市場促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險市場的發(fā)展監(jiān)控醫(yī)療保險市場的運(yùn)轉(zhuǎn)參與和彌補(bǔ)醫(yī)療保險市場的不足實(shí)施醫(yī)、藥分離經(jīng)營對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)
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