醫(yī) 療 保 險 學(xué)課件 醫(yī)保系統(tǒng)學(xué)習(xí)資料

醫(yī)療保險系統(tǒng)

§1醫(yī)療保險系統(tǒng)概述

一.醫(yī)療保險系統(tǒng)的涵義

以維持醫(yī)療保險的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和科學(xué)管理為目的的，主要由醫(yī)療保險組織機(jī)構(gòu)、參保人群、醫(yī)療服務(wù)的提供者和有關(guān)政府部門構(gòu)成，以規(guī)范醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集、醫(yī)療服務(wù)的提供、醫(yī)療費(fèi)用的支付為功能的有機(jī)整體。二.醫(yī)療保險系統(tǒng)的構(gòu)成

（一）早期醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成形式（二）醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)（三）現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成的基本形式三.各方關(guān)系

1.保險方與被保險方

2.被保險方與醫(yī)療服務(wù)供方

3.保險方與醫(yī)療服務(wù)供方

4.政府與三方關(guān)系

四.與其他系統(tǒng)的關(guān)系

§2醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)

一.醫(yī)保機(jī)構(gòu)概念與地位

1.概念：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)指的是在醫(yī)療保險活動中具體負(fù)責(zé)承辦醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集、管理和支付等醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)或組織，簡稱保險方（insurer）。2.地位

是醫(yī)療保險資金的控制者

是醫(yī)療保險活動的監(jiān)督管理者

二.醫(yī)保機(jī)構(gòu)性質(zhì)和分類

1．性質(zhì)

2.分類

政府主導(dǎo)型

獨(dú)立經(jīng)營型

中間型

管理式醫(yī)療保險

a.健康維護(hù)組織（HealthMaintenanceOrganization,HMO）

b.優(yōu)先提供者組織（PreferredProviderOrganization,PPO）

三.醫(yī)保機(jī)構(gòu)的任務(wù)

1.參與法規(guī)制定

2.籌集醫(yī)保資金3.保證醫(yī)療服務(wù)的提供

4.支付被保險人的醫(yī)療費(fèi)用

5.監(jiān)督和控制

6.對醫(yī)保基金管理

§3醫(yī)療被保險方（Insured）

一.構(gòu)成和分類

1.按經(jīng)濟(jì)收入的分類

2.按年齡分類

3.按職業(yè)分類

4.按健康狀況分類

§4醫(yī)療服務(wù)供方（HealthCareProvider）

一、醫(yī)療服務(wù)供方的內(nèi)涵、性質(zhì)及作用

1、涵義狹義：經(jīng)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)認(rèn)可并需其支付服務(wù)費(fèi)用的各類與診治疾病有關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等服務(wù)提供者，包括個人和機(jī)構(gòu)。廣義：要按照健康保險的概念來解釋，除了上面講的以外，還包括提供各種衛(wèi)生保健服務(wù)的衛(wèi)生部門人員和機(jī)構(gòu)，如衛(wèi)生防疫、婦幼保健、健康教育等。2、性質(zhì)

3、作用保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)控醫(yī)療保險資金消耗二、醫(yī)療服務(wù)提供方的構(gòu)成與分類1、按經(jīng)濟(jì)性質(zhì)分類2、按舉辦主體分類3、按主要功能分類4、按功能、任務(wù)的不同分類

§5政府在醫(yī)療保險中的職責(zé)和作用進(jìn)行醫(yī)療保險立法對醫(yī)療保險制度承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任加強(qiáng)對醫(yī)療保險的宏觀管理做好醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)配套措施提高醫(yī)療保險的公平性設(shè)計、規(guī)范醫(yī)療保險市場促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險市場的發(fā)展監(jiān)控醫(yī)療保險市場的運(yùn)轉(zhuǎn)參與和彌補(bǔ)醫(yī)療保險市場的不足實(shí)施醫(yī)、藥分離經(jīng)營對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)