醫(yī) 療 保 險 學課件 醫(yī)保系統(tǒng)學習資料

醫(yī)療保險系統(tǒng)

§1醫(yī)療保險系統(tǒng)概述

一.醫(yī)療保險系統(tǒng)的涵義

以維持醫(yī)療保險的正常運轉和科學管理為目的的，主要由醫(yī)療保險組織機構、參保人群、醫(yī)療服務的提供者和有關政府部門構成，以規(guī)范醫(yī)療保險費用的籌集、醫(yī)療服務的提供、醫(yī)療費用的支付為功能的有機整體。二.醫(yī)療保險系統(tǒng)的構成

（一）早期醫(yī)療保險系統(tǒng)構成形式（二）醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本結構（三）現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)構成的基本形式三.各方關系

1.保險方與被保險方

2.被保險方與醫(yī)療服務供方

3.保險方與醫(yī)療服務供方

4.政府與三方關系

四.與其他系統(tǒng)的關系

§2醫(yī)療保險機構

一.醫(yī)保機構概念與地位

1.概念：醫(yī)療保險機構指的是在醫(yī)療保險活動中具體負責承辦醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付等醫(yī)療保險業(yè)務的機構或組織，簡稱保險方（insurer）。2.地位

是醫(yī)療保險資金的控制者

是醫(yī)療保險活動的監(jiān)督管理者

二.醫(yī)保機構性質和分類

1．性質

2.分類

政府主導型

獨立經(jīng)營型

中間型

管理式醫(yī)療保險

a.健康維護組織（HealthMaintenanceOrganization,HMO）

b.優(yōu)先提供者組織（PreferredProviderOrganization,PPO）

三.醫(yī)保機構的任務

1.參與法規(guī)制定

2.籌集醫(yī)保資金3.保證醫(yī)療服務的提供

4.支付被保險人的醫(yī)療費用

5.監(jiān)督和控制

6.對醫(yī)保基金管理

§3醫(yī)療被保險方（Insured）

一.構成和分類

1.按經(jīng)濟收入的分類

2.按年齡分類

3.按職業(yè)分類

4.按健康狀況分類

§4醫(yī)療服務供方（HealthCareProvider）

一、醫(yī)療服務供方的內涵、性質及作用

1、涵義狹義：經(jīng)醫(yī)療保險機構認可并需其支付服務費用的各類與診治疾病有關的醫(yī)療、護理、藥劑等服務提供者，包括個人和機構。廣義：要按照健康保險的概念來解釋，除了上面講的以外，還包括提供各種衛(wèi)生保健服務的衛(wèi)生部門人員和機構，如衛(wèi)生防疫、婦幼保健、健康教育等。2、性質

3、作用保證醫(yī)療服務質量調控醫(yī)療保險資金消耗二、醫(yī)療服務提供方的構成與分類1、按經(jīng)濟性質分類2、按舉辦主體分類3、按主要功能分類4、按功能、任務的不同分類

§5政府在醫(yī)療保險中的職責和作用進行醫(yī)療保險立法對醫(yī)療保險制度承擔經(jīng)濟責任加強對醫(yī)療保險的宏觀管理做好醫(yī)療保險制度改革的相關配套措施提高醫(yī)療保險的公平性設計、規(guī)范醫(yī)療保險市場促進和協(xié)調醫(yī)療保險市場的發(fā)展監(jiān)控醫(yī)療保險市場的運轉參與和彌補醫(yī)療保險市場的不足實施醫(yī)、藥分離經(jīng)營對醫(yī)療服務機構進