婦產(chǎn)科急危重癥處理

婦產(chǎn)科急危重癥處理婦產(chǎn)科急危重癥是產(chǎn)科醫(yī)療中最具挑戰(zhàn)性的情況，需要快速識別和處理。全球婦產(chǎn)科急危重癥發(fā)生率約占產(chǎn)婦的5-15%。中國孕產(chǎn)婦死亡率從1990年的88.8/10萬下降至2022年的16.1/10萬，但仍需進(jìn)一步改進(jìn)。作者：婦產(chǎn)科急危重癥的流行病學(xué)主要類型分布產(chǎn)后出血占40%危重癥病例，是首位原因。子癇前期/子癇約占30%病例，分布不均。高危因素高齡產(chǎn)婦風(fēng)險增加50%以上。多胎妊娠并發(fā)癥率提高3倍。既往剖宮產(chǎn)史增加子宮破裂風(fēng)險。區(qū)域差異農(nóng)村地區(qū)死亡率是城市的1.5倍。醫(yī)療資源不均衡導(dǎo)致救治差異。婦產(chǎn)科急危重癥評估系統(tǒng)快速評估工具改良早期產(chǎn)科預(yù)警評分系統(tǒng)能提前12小時預(yù)警。包含生命體征和臨床癥狀評估。關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)呼吸頻率變化是早期預(yù)警信號。尿量減少提示血容量不足。MEOWS評分應(yīng)用單項(xiàng)指標(biāo)異常需增加監(jiān)測頻率。兩項(xiàng)以上異常應(yīng)立即干預(yù)。產(chǎn)科休克的識別與處理休克早期識別收縮壓<90mmHg或較基線降低>40mmHg。休克分類出血性、感染性、羊水栓塞等。休克指數(shù)評估SI>0.9與不良預(yù)后密切相關(guān)?？焖偬幚硗瑫r評估和治療，爭取黃金時間。產(chǎn)后出血的緊急處理(一)產(chǎn)后出血定義分娩后24小時內(nèi)失血≥500mL。病因識別"4T"張力、組織、創(chuàng)傷、凝血。風(fēng)險評估產(chǎn)前識別高危因素，預(yù)防先行。產(chǎn)后出血的緊急處理(二)子宮按摩雙手按摩促進(jìn)子宮收縮。最簡單有效的初始治療。宮縮劑應(yīng)用縮宮素10-40單位/500mL鹽水。米索前列醇600-800μg直腸給藥。B-Lynch縫合子宮萎縮不良時的有效技術(shù)。減少子宮切除率達(dá)85%。產(chǎn)后出血的緊急處理(三)宮腔填塞紗布或氣囊填塞壓迫出血點(diǎn)。動脈栓塞術(shù)介入治療成功率達(dá)90%以上。手術(shù)干預(yù)保守治療失敗時及時手術(shù)。大規(guī)模輸血RBC:FFP:PLT=1:1:1配比策略。子癇前期與子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠20周后出現(xiàn)高血壓(≥140/90mmHg)伴蛋白尿或靶器官損傷輕度表現(xiàn)血壓<160/110mmHg，蛋白尿<2+重度表現(xiàn)血壓≥160/110mmHg，蛋白尿≥2+，或存在器官損傷HELLP綜合征溶血、肝酶升高、血小板減少，母嬰死亡率高重度子癇前期的處理硫酸鎂預(yù)防子癇負(fù)荷劑量4-6g靜脈給藥，維持1-2g/h。降壓治療首選拉貝洛爾、硝苯地平或肼屈嗪。妊娠終止決策病情穩(wěn)定后評估終止時機(jī)。密切監(jiān)測每15分鐘監(jiān)測生命體征和胎心。子癇發(fā)作的急救處理維持氣道通暢側(cè)臥位防止窒息必要時氣管插管吸氧維持SpO2>95%硫酸鎂治療抽搐時立即給予負(fù)荷量監(jiān)測深部腱反射確保尿量>30ml/h硫酸鎂中毒處理血鎂>4.0mmol/L可能中毒10%葡萄糖酸鈣10ml拮抗減慢或停止鎂劑輸注羊水栓塞的識別與救治早期識別突發(fā)呼吸困難、血壓下降、凝血功能障礙。初始救治100%氧氣，左側(cè)臥位，雙靜脈通路。多學(xué)科救治產(chǎn)科、麻醉、ICU、血庫聯(lián)合救治。胎兒處理母體穩(wěn)定后盡快終止妊娠。妊娠合并心臟病的急救心力衰竭左側(cè)臥位，減輕靜脈回流。靜脈利尿減輕前負(fù)荷。心肌梗死首選PCI治療。避免溶栓療法。心臟監(jiān)測連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。超聲評估心功能。分娩管理縮短第二產(chǎn)程。預(yù)防產(chǎn)后出血。妊娠合并呼吸系統(tǒng)危重癥妊娠期ARDS妊娠降低功能殘氣量，加重低氧風(fēng)險。早期俯臥位通氣可改善氧合。肺栓塞妊娠期肺栓塞風(fēng)險增加4-5倍。確診后立即抗凝治療。機(jī)械通氣小潮氣量(6-8ml/kg)通氣策略。平臺壓控制在30cmH2O以下。妊娠期肺栓塞的診治4.5倍風(fēng)險增加妊娠期肺栓塞風(fēng)險較非孕期顯著升高2倍D-二聚體調(diào)整孕期參考值為非孕期的2倍1mg/kgLMWH劑量每12小時一次，根據(jù)體重調(diào)整產(chǎn)科DIC的識別與處理正常值DIC典型值妊娠合并急性腎損傷11級：輕度腎損傷血肌酐升高1.5-1.9倍或尿量減少2級：中度腎損傷血肌酐升高2.0-2.9倍3級：重度腎損傷血肌酐升高≥3倍或需腎臟替代治療子宮破裂的緊急處理1高危因素識別既往剖宮產(chǎn)是最常見危險因素，風(fēng)險增加5-10倍。2臨床表現(xiàn)突發(fā)撕裂樣腹痛、休克、胎心異?；蛳А?緊急處理立即建立兩條大靜脈通路，快速補(bǔ)液。4手術(shù)干預(yù)緊急剖宮產(chǎn)，根據(jù)破裂程度決定修補(bǔ)或切除。異位妊娠的急救處理婦科急腹癥的鑒別與處理卵巢扭轉(zhuǎn)突發(fā)劇烈腹痛伴惡心嘔吐緊急腹腔鏡手術(shù)盆腔炎性疾病下腹痛伴陰道分泌物可形成膿腫需靜脈抗生素治療子宮肌瘤變性持續(xù)性鈍痛肌瘤觸痛明顯保守或手術(shù)治療婦科大出血的處理功能性子宮出血激素治療是首選。結(jié)合止血藥物加強(qiáng)效果。腫瘤性出血陰道填塞可暫時止血。嚴(yán)重者需動脈栓塞。盆腔大血管損傷壓迫止血同時補(bǔ)液。緊急手術(shù)修復(fù)或結(jié)扎血管。婦產(chǎn)科危重患者的液體管理精準(zhǔn)目標(biāo)維持足夠組織灌注而避免過度負(fù)荷液體選擇平衡鹽溶液優(yōu)于生理鹽水監(jiān)測指標(biāo)尿量、乳酸、血壓、心率婦產(chǎn)科危重患者的呼吸支持無創(chuàng)通氣支持CPAP和BiPAP可避免插管，減少并發(fā)癥。氣管插管考量準(zhǔn)備小號氣管導(dǎo)管，快速誘導(dǎo)，避免胃內(nèi)容物反流。機(jī)械通氣優(yōu)化潮氣量控制在6-8ml/kg，預(yù)防肺損傷。婦產(chǎn)科危重患者的血液動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測持續(xù)血壓監(jiān)測是基礎(chǔ)。適用于大多數(shù)產(chǎn)科患者。簡便易行，并發(fā)癥少。有創(chuàng)監(jiān)測重度子癇前期等復(fù)雜情況需要。動脈插管可實(shí)時監(jiān)測血壓。為復(fù)雜治療提供精確數(shù)據(jù)。超聲評估床旁心臟超聲可評估心功能。下腔靜脈測量反映容量狀態(tài)。無創(chuàng)且可重復(fù)評估。婦產(chǎn)科急危重癥的多學(xué)科協(xié)作產(chǎn)科醫(yī)生識別危重癥并啟動初始治療。麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)氣道管理和血流動力學(xué)穩(wěn)定。重癥醫(yī)學(xué)提供器官功能支持和高級監(jiān)護(hù)。專科護(hù)理執(zhí)行治療方案并持續(xù)監(jiān)測病情變化。新生兒科協(xié)同處理胎兒和新生兒問題。產(chǎn)科急救技能培訓(xùn)理論培訓(xùn)掌握產(chǎn)科急救核心知識點(diǎn)。更新最新指南和循證實(shí)踐。技能訓(xùn)練心肺復(fù)蘇、氣道管理等基礎(chǔ)技能。產(chǎn)后出血、子癇等特殊情景處理。團(tuán)隊(duì)模擬多學(xué)科聯(lián)合演練真實(shí)情景。強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)溝通和協(xié)作能力。評估反饋定期考核急救技能掌握情況。不斷改進(jìn)培訓(xùn)方案。婦產(chǎn)科急危重癥救治中的倫理問題母胎利益權(quán)衡在威脅母親生命時，母親利益優(yōu)先考慮。急救中的知情同意緊急情況下可先救治，事后補(bǔ)充同意程序。家屬參與決策尊重文化差異，適當(dāng)納入家庭共同決策。終末期決策嚴(yán)重情況下需考慮姑息治療和生命質(zhì)量。婦產(chǎn)科急危重癥的質(zhì)量控制與評價質(zhì)量指標(biāo)目標(biāo)值評估方法產(chǎn)后出血識別時間≤15分鐘病歷審核子癇前期硫酸鎂使用率≥95%處方分析急救反應(yīng)時間≤5分鐘事件記錄危重癥死亡率較基線降低20%統(tǒng)計分析婦產(chǎn)科急危重癥的預(yù)防策略高危篩查產(chǎn)前系統(tǒng)評估風(fēng)險因素。分級管理高危孕產(chǎn)婦。分級轉(zhuǎn)診高危孕婦轉(zhuǎn)至高級別醫(yī)院。建立綠色通道確保及時救治。健康教育提高孕婦對危險信號的認(rèn)識。促進(jìn)及時就醫(yī)，避免延誤。婦產(chǎn)科危重癥救治新進(jìn)