T-CNAS 29─2023 術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防

中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CNAS29─2023

術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防

Preventionofintraoperativeacquiredpressureinjury

2023-01-31發(fā)布2023-05-01實(shí)施

中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布

T/CNAS29－2023

術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防

1范圍

本文件規(guī)定了術(shù)中獲得性壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施。

本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)部（室）、介入手術(shù)室、日間手術(shù)室的注冊(cè)護(hù)士。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

壓力性損傷pressureinjury,PI

皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，由壓力或壓力合并剪切力作用所致，通常發(fā)生在骨隆突處部位，

也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。

3.2

術(shù)中獲得性壓力性損傷intraoperativeacquiredpressureinjury,IAPI

患者在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的壓力性損傷。

3.3

麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)anesthesiariskrating

麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行的分類，常分為5級(jí)。

3.4

低體溫hypothermia

核心體溫＜36℃，是最常見(jiàn)的手術(shù)綜合并發(fā)癥之一。

3.5

器械相關(guān)性壓力性損傷medicaldevice-relatedpressureinjury,MDRPI

以使用診斷或治療為目的的器械所致的，或非醫(yī)療器械（如床上雜物、家居）持續(xù)接觸皮膚和皮下

組織造成的壓力性損傷，通常與器械的樣式或形狀符合。

3.6

黏膜壓力性損傷Mucosalpressureinjury

由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷。因這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，無(wú)法進(jìn)行分

期。

3.7

帶入壓力性損傷pressureinjuryexisted

1

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在手術(shù)室外發(fā)生的，帶入到手術(shù)室護(hù)理單元的患者壓力性損傷。

3.8

手術(shù)體位微調(diào)整micromovementoftheoperativeposition

在手術(shù)許可前提下，術(shù)中對(duì)患者體位受壓部位實(shí)施的局部減壓護(hù)理，如采用抬高頭面部、懸浮肢體、

微調(diào)手術(shù)床角度等措施變換受壓部位。

4基本要求

4.1應(yīng)對(duì)所有手術(shù)患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

4.2應(yīng)根據(jù)術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，采用分級(jí)預(yù)防措施。

5風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

5.1評(píng)估時(shí)機(jī)

5.1.1應(yīng)在擇期手術(shù)的術(shù)前一日或入手術(shù)間時(shí)、急診手術(shù)接診時(shí)進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

5.1.2術(shù)中應(yīng)結(jié)合患者手術(shù)進(jìn)程動(dòng)態(tài)評(píng)估。

5.2評(píng)估工具

5.2.1應(yīng)使用CORN術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（見(jiàn)附錄A1）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

5.2.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值賦分應(yīng)遵循量表評(píng)定細(xì)則（見(jiàn)附錄A2）。

5.3術(shù)前評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)界定

5.3.1風(fēng)險(xiǎn)因素包括麻醉分級(jí)、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、受壓部位皮膚狀態(tài)、術(shù)前肢體活動(dòng)、預(yù)計(jì)手術(shù)

時(shí)間、糖尿病6項(xiàng)。

5.3.2總分＜9分為低風(fēng)險(xiǎn)，9～14分為中風(fēng)險(xiǎn)，＞14分為高風(fēng)險(xiǎn)。

5.4術(shù)中評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)界定

5.4.1風(fēng)險(xiǎn)因素包括體溫丟失因素、手術(shù)出血量、壓力剪切力改變和實(shí)際手術(shù)時(shí)間4項(xiàng)，采用動(dòng)態(tài)評(píng)估

方法。

5.4.2總分＜8分為低風(fēng)險(xiǎn)，8～12分為中風(fēng)險(xiǎn)，＞12分為高風(fēng)險(xiǎn)。

6預(yù)防措施

6.2術(shù)前

6.2.1評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)的患者，采取下列標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：

——應(yīng)保持受壓部位皮膚清潔、干燥，避免床單位潮濕和皺褶；

——宜使用具有記憶海綿手術(shù)床墊預(yù)防術(shù)中壓力性損傷，彈性和支撐度良好，無(wú)“觸底”現(xiàn)象，避

2

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免手術(shù)床墊過(guò)硬；

——應(yīng)規(guī)范安置手術(shù)體位，觀察手術(shù)體位受壓部位皮膚狀態(tài)，保持肢體、軀干處于功能位，避免過(guò)

度牽拉增加剪切力；

——肢體部分宜使用棉質(zhì)/海綿/凝膠/流體等材質(zhì)體位墊托起，仰臥位、人字分腿位、側(cè)臥位等手

術(shù)患者足跟可采用肢體托起裝置，保持懸浮狀態(tài)。截石位手術(shù)患者擱腿架上可使用凝膠/泡沫墊增加支

撐面，分散膝部和小腿腓腸肌肢體壓力，避免跟腱和腘靜脈受壓；

——安置俯臥位時(shí)，應(yīng)選擇合適的體位墊預(yù)防眼部、男性生殖器和女性乳房等部位的壓力性損傷。

6.2.2評(píng)定為中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施基礎(chǔ)上，體位安置前可在手術(shù)床上使用凝膠/流體等材

質(zhì)體位墊。

6.2.3評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施基礎(chǔ)上，應(yīng)在各種手術(shù)體位的受壓部位使用預(yù)防性敷料。

各類手術(shù)體位受壓部位見(jiàn)附錄B。

6.3術(shù)中

6.3.1評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)的患者，采取下列標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：

——可采用蓋被、肢體包裹、沖洗液加溫、環(huán)境溫度調(diào)節(jié)等綜合保溫措施，維持核心體溫在正常范

圍內(nèi)；

——應(yīng)觀察術(shù)中出血量及血壓變化，遵醫(yī)囑選擇輸注液體或血制品類別，維持循環(huán)穩(wěn)定；

——術(shù)中調(diào)整或變換手術(shù)體位時(shí)，應(yīng)在體位受壓部位增加棉質(zhì)/海綿/凝膠/流體等體位墊進(jìn)行減壓

預(yù)防。

6.3.2評(píng)定為中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施基礎(chǔ)上，增加下列預(yù)防措施：

——根據(jù)核心體溫變化，可采用體表加溫、輸注液體和血制品加溫等主動(dòng)升溫方法維持核心體溫穩(wěn)

定；

——術(shù)中大量出血發(fā)生低灌注事件時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)建立多條靜脈通道，使用膠體、晶體液體或血

制品等，調(diào)節(jié)速度，維持循環(huán)穩(wěn)定；

——伴有極度肥胖（BMI＞40），或手術(shù)時(shí)間＞6h，或年齡＞75歲的患者，受壓部位皮膚應(yīng)采用

預(yù)防性敷料。

6.3.3評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施基礎(chǔ)上，在手術(shù)允許情況下，術(shù)中應(yīng)針對(duì)受壓部位進(jìn)行

手術(shù)體位微調(diào)整：

——受壓部位在頭枕部時(shí)，可左右側(cè)變換受壓部位；

——受壓部位在頭面部時(shí)，可抬高受壓部位；

——受壓部位在骶尾部或身體背側(cè)時(shí)，可適度調(diào)節(jié)手術(shù)床角度（如頭高腳低或左右傾斜角度），變

換受壓部位。

6.4其他

6.4.1糖尿病手術(shù)患者，宜采用預(yù)防性敷料保護(hù)皮膚。

6.4.2帶入壓力性損傷患者，應(yīng)根據(jù)壓力性損傷分期采用預(yù)防措施，宜在造口治療師指導(dǎo)下進(jìn)行。

6.4.3器械相關(guān)性壓力性損傷和黏膜壓力性損傷的預(yù)防，應(yīng)采取下列措施：

3

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——定期監(jiān)測(cè)醫(yī)療器械松緊度，在皮膚/黏膜－設(shè)備或器械交界面使用紗布、紗墊、凝膠墊等敷料

降低/重新分布?jí)毫Γ?/p>

——術(shù)中及時(shí)收回手術(shù)器械，去除器械相關(guān)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素；

——使用粗細(xì)適宜的管道插管，避免發(fā)生腔隙黏膜壓力性損傷。

4

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附錄A

（規(guī)范性）

CORN術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

A1.評(píng)估量表

術(shù)前壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估（在□內(nèi)打√，總分：分）

評(píng)估項(xiàng)目1分2分3分4分

麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)I級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)≥Ⅳ級(jí)

身體質(zhì)量指數(shù)18.5～23.924.0～27.9≥28＜18.5

受壓部位皮膚狀態(tài)完好紅斑、潮濕瘀斑、水皰重度水腫

術(shù)前肢體活動(dòng)不受限輕度受限部分受限完全受限

預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間（h）＜3≥3且＜3.5≥3.5且＜4≥4□

高危疾?。ㄌ悄虿。┯?/p>

注：術(shù)前評(píng)估總分＜9分為低風(fēng)險(xiǎn)，9～14分為中風(fēng)險(xiǎn)，＞14分為高風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)中壓力性損傷危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估（在□內(nèi)打√，總分：分）

評(píng)估項(xiàng)目1分2分3分4分

淺部組織暴露深部組織暴露體腔/器官暴露低體溫/降溫治療

體溫丟失因素

□□

手術(shù)出血量（ml）＜200□≥200且＜400400～800□＞800□

壓力剪切力改變輕度增加中度增加重度增加極度增加

實(shí)際手術(shù)時(shí)間(h）＜3≥3且＜3.5≥3.5且＜4≥4□

注：術(shù)中評(píng)估總分＜8分為低風(fēng)險(xiǎn)，8～12分為中風(fēng)險(xiǎn)，＞12分為高風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)后受壓部位皮膚評(píng)估（在□內(nèi)打√）

正?！鯉胄詨毫π該p傷□部位：面積:cm×cm

術(shù)中獲得性壓力性損傷□：壓紅□1期□2期□3期□4期□深部組織損傷□不可分期□

器械相關(guān)性壓力性損傷□黏膜壓力性損傷□

部位：面積:cm×cm皮膚持續(xù)受壓時(shí)間h

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A2.量表評(píng)定細(xì)則

評(píng)估項(xiàng)目評(píng)定細(xì)則評(píng)分值

根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)性分Ⅴ或Ⅵ級(jí)：

Ⅰ級(jí)：體格健康、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常1分

Ⅱ級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全2分

麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

Ⅲ級(jí)：有嚴(yán)重并存病，體力活動(dòng)受限，尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)3分

Ⅳ級(jí)及以上：合并嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，喪失日?；顒?dòng)能力，威脅生4分

命甚至死亡

計(jì)算方法：BMI＝體重（千克）÷身高（米）2

標(biāo)準(zhǔn)：18.5～23.91分

身體質(zhì)量指數(shù)/體重

偏胖：24.0～27.92分

指數(shù)（BMI）

肥胖：≥283分

偏瘦：＜18.54分

皮膚完好1分

皮膚有紅斑、潮濕2分

受壓部位皮膚狀態(tài)

皮膚有瘀斑、水皰3分

重度水腫，皮膚發(fā)亮，按壓很難回彈4分

不受限：患者活動(dòng)自如1分

輕度受限：能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度2分

不大

術(shù)前肢體活動(dòng)部分受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)3分

常的或顯著的軀體位置變動(dòng)

完全受限：沒(méi)有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或者四肢的4分

位置變動(dòng)

指患者安置手術(shù)體位后持續(xù)受壓的時(shí)間：

＜31分

預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間（h）≥3且＜3.52分

≥3.5且＜43分

≥44分

高危疾病糖尿病4分

帶入壓力性損傷納入壓力性損傷危險(xiǎn)患者9分

淺部組織暴露：手術(shù)切開(kāi)解剖位置涉及皮膚、皮下組織和筋膜1分

深部組織暴露：手術(shù)切開(kāi)解剖位置涉及肌肉、關(guān)節(jié)、骨組織2分

體腔/器官暴露：手術(shù)切開(kāi)解剖位置涉及胸腔、腹腔和盆腔，有3分

體溫丟失因素

重要組織器官暴露在外

低體溫/降溫治療：術(shù)中或術(shù)畢核心體溫＜36℃，或因手術(shù)治療4分

需要，術(shù)中使用降溫措施

＜2001分

≥200且＜4002分

手術(shù)出血量（ml）

400～8003分

＞8004分

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輕度增加：體位調(diào)節(jié)0°～＜10°1分

中度增加：體位調(diào)節(jié)10°～＜30°2分

壓力剪切力改變

重度增加：體位調(diào)節(jié)30°～≤60°3分

極度增加：體位調(diào)節(jié)＞60°4分

指患者安置手術(shù)體位后持續(xù)受壓的時(shí)間：

＜31分

實(shí)際手術(shù)時(shí)間(h）≥3且＜3.52分

≥3.5且＜43分

≥4